《丹溪心法附餘》~ 嘔吐噦下利病脈證治第十七 (5)

1. 嘔吐噦下利病脈證治第十七

十六條：嘔而脈弱，小便複利，身有微熱，見厥者，難治。四逆湯主之。

四逆湯方：附子（一枚生用），乾薑（一兩五錢），甘草（二兩炙）。

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子一枚，乾薑三兩。

嘔有虛寒、水飲兩症。脈充於陽明之精悍，弱則胃無悍氣可知。加之小便複利，則非水飲而為虛寒之嘔無疑。雖表有微熱，亦是陽熱之應。然與厥症同見，則微熱為胃中虛寒已甚，而微陽外竄之候也。溫之而胃陽來復則生，不復則死。生死相半，故曰難治。以生附、乾薑大辛大熱之品，而總托於守中之甘草，正所以溫胃陽而續其殘照也。文見傷寒論厥陰篇。但在傷寒，是言厥陰寒逆之氣，中凌胃陽，故主此溫胃之外，而尤以味辛者勝木邪也。入此，是言辛甘而溫，為陽明本寒之治例而已。其用意不同者，以嘔而脈弱諸症，有責肝責胃之辨故也。

十七條：嘔而發熱者，小柴胡湯主之。

小柴胡湯方：

柴胡（半斤），半夏（半升），黃芩（三兩），人參（三兩），甘草（三兩），生薑（三兩），大棗（十二枚）。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。

嘔因胃中虛寒者居多，故輕易無發熱症。除上條虛陽格於寒而作微熱之外，凡嘔而發熱者，是少陽之逆氣，從兩脅之邊旁而上衝。故嘔且上衝者，必兼外浮，故發熱也。小柴之降逆以止嘔，解肌以退熱，為正治矣。湯意見傷寒少陽。文見厥陰，意亦微別。詳本注。

十八條：胃反嘔吐者，大半夏湯主之。

大半夏湯方：半夏（三升洗），人參（三兩），白蜜（一升）。

上三味，以水一斗二升，和蜜揚之二百四十遍，煮藥取二升半。溫服一升，余分再服。

自此至二十二共五條，凡曰嘔吐，及乾嘔吐逆，又當重吐一邊，以五條俱言胃反及吐故也。此申言四條膈虛胃寒之治例，為胃反之正病正藥。蓋以甘浮之蜜和水而揚亂其下流之性，是令其浮於膈中，而多停時候。然後佐以益氣之人參，君以降氣之半夏，則從膈而漸漸下平矣。然本以發汗而虛其膈氣，因致胃寒之吐，故只消即補以為溫也。

十九條：食已即吐者，大黃甘草湯主之。

大黃甘草湯方：大黃（四兩），甘草（一兩）。

上二味，以水三升，煮取一升，分溫再服。

此胃熱上熏之吐，為吐家之變症變治，而非胃反也。火性炎上而躁急。胃中火盛，上衝胃脘者勢也。以食壓而實之，則火勢受屈而迸出。故食已即吐也。以苦寒瀉火之大黃為君，而佐以守中之甘草。不特浮大黃下趨之性，使從胃脘而下；且治急衝者，惟宜以緩降勝之也。

二十條：胃反，吐而渴，欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。

茯苓澤瀉湯方：茯苓（半斤），澤瀉（四兩），白朮（三兩），桂枝（二兩），甘草（二兩），生薑（四兩）。

白話文：

嘔吐、噦、下利病脈證治第十七

第十六條 如果嘔吐且脈象虛弱，同時小便頻繁，身體微微發熱，並出現手腳冰冷的狀況，這種情況很難治療，應使用四逆湯。

四逆湯藥方： 附子（一枚，生用）、乾薑（一兩五錢）、炙甘草（二兩）。

將以上三味藥材，加入三升水煮至剩下一升二合，濾掉藥渣，分溫兩次服用。體質強壯的人可以使用大附子一枚，乾薑三兩。

嘔吐的原因有虛寒和水飲兩種。脈象充實有力，代表陽明之氣旺盛。如果脈象虛弱，表示胃氣不足。再加上小便頻繁，就可判斷此嘔吐並非因水飲，而是因虛寒引起。即使身體微微發熱，也是陽虛外散的表現。如果同時出現手腳冰冷，表示胃中虛寒非常嚴重，導致微弱的陽氣向外散失。如果用溫熱的藥物能使胃陽恢復，病人就能存活；如果陽氣無法恢復，就會死亡。生死各占一半的機率，所以說很難治療。使用生附子和乾薑這類大辛大熱的藥物，加上甘草來顧護中焦，目的就是溫暖胃陽，延續其微弱的生機。這個方子在傷寒論厥陰篇也有提到。在傷寒中，主要說明的是厥陰寒邪之氣侵犯胃陽，所以除了溫胃，更注重用辛味的藥材來對抗木邪。而這裡主要說明的是辛甘溫的藥材，是針對陽明本虛的治療方法。兩者用法不同，是因為嘔吐而脈弱等症狀，需要區分是肝的問題還是胃的問題。

第十七條 如果嘔吐且發熱，應使用小柴胡湯。

小柴胡湯藥方： 柴胡（半斤）、半夏（半升）、黃芩（三兩）、人參（三兩）、甘草（三兩）、生薑（三兩）、大棗（十二枚）。

將以上七味藥材，加入一斗二升水煮至剩六升，濾掉藥渣，再煎煮至剩三升，每次溫服一升，每日服用三次。

嘔吐多因胃中虛寒引起，所以通常不會發熱。除了上面提到虛陽外散導致的微熱外，凡是嘔吐又發熱的，都是少陽經的逆氣從兩脅向上衝所導致。所以嘔吐且向上衝的，必定伴隨表證的浮脈，因此會發熱。小柴胡湯具有降逆止嘔、解肌退熱的功效，這是針對此類情況的正確治療方法。小柴胡湯在傷寒論少陽篇也有提到，在厥陰篇也有文獻記錄，但意義略有不同，詳細內容請參考相關註解。

第十八條 如果出現胃氣上逆導致嘔吐，應使用大半夏湯。

大半夏湯藥方： 半夏（三升，洗過）、人參（三兩）、白蜜（一升）。

將以上三味藥材，加入一斗二升水，加入白蜜攪拌二百四十下，煮藥至剩二升半，每次溫服一升，剩下的分兩次服用。

從這裡開始到第二十二條，共五條，凡是提到「嘔吐」或「乾嘔吐逆」，都要將「吐」放在重點，因為這五條都說明了胃氣上逆及嘔吐的原因。這裡進一步說明了四條因膈虛胃寒導致嘔吐的治療方法，是針對胃氣上逆的正病正藥。用甘甜且漂浮的白蜜加入水中攪拌，使白蜜向上浮動，停留在膈中較長時間，再輔以益氣的人參，加上降氣的半夏，使氣從膈逐漸下降。此病最初是因為發汗導致膈氣虛弱，引起胃寒嘔吐，所以需要用溫補的方式來治療。

第十九條 如果吃完東西就吐，應使用大黃甘草湯。

大黃甘草湯藥方： 大黃（四兩）、甘草（一兩）。

將以上兩味藥材，加入三升水煮至剩一升，分溫兩次服用。

這是由於胃熱上熏引起的嘔吐，是嘔吐病症中的變證和變治，並非胃氣上逆。火性向上且躁動，胃中火熱旺盛，向上衝擊胃脘。當食物進入胃中，火勢受到壓制，便會反彈而出，因此吃完東西就吐。用苦寒瀉火的大黃為主藥，佐以守中的甘草。甘草一方面可調和並引導大黃向下，從胃脘處下降，另一方面可減緩急衝之勢，因爲緩慢下降才能制止急衝。

第二十條 如果胃氣上逆、嘔吐且口渴，想喝水，應使用茯苓澤瀉湯。

茯苓澤瀉湯藥方： 茯苓（半斤）、澤瀉（四兩）、白朮（三兩）、桂枝（二兩）、甘草（二兩）、生薑（四兩）。