《丹溪心法附餘》~ 嘔吐噦下利病脈證治第十七 (4)

1. 嘔吐噦下利病脈證治第十七

十二條：嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。

半夏瀉心湯方：半夏（半升洗），人參，乾薑，黃芩（各三兩），黃連（一兩），甘草（二兩炙），大棗（十二枚）。

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，溫服一升，日三服。

此胃脘虛寒，腸中浮熱，因而痞塞致嘔之治例也。腸為胃之下口，而麗腹中；脘為胃之上部，而當心下。夫在天之膈氣充周，則胃脘之化機溫暖；斯從上制中，從中制下，而運行無弊矣。若嘔而腸鳴，是其腸中有走注之氣可知；又心下痞，是其腸中之氣，因上虛而倒貫又可知。謂非嘔生於痞，痞生於腸鳴，而腸鳴又生於膈虛脘寒，因而下吸浮熱之所致乎？故君降逆之半夏者，所以專責嘔逆之由於上痞也。膈虛，故佐益氣之人參以補之；脘寒，故佐暖胃之乾薑以溫之；腸鳴之氣為浮熱，故加芩連之苦寒，以堅浮泄熱耳。然後托之以甘草，浮之以大棗，而使諸藥直從至高之胸膈，徐徐降下，則痞開而嘔自止矣。此條之嘔，與四五兩條，同是膈虛胃寒，而方治獨異者，以四五兩條為膈胃虛寒之本病；此條尤多一痞症，故專責痞，而帶治虛寒也。

十三條：乾嘔而利者，黃芩加半夏生薑湯主之。

黃芩加半夏生薑湯方：黃芩（三兩），半夏（半升），生薑（三兩），芍藥（二兩），甘草（二兩炙），大棗（十二枚）。

上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再服，夜一服。

此上焦虛寒，下焦積熱，與上條同。上條為因虛而其熱並於上，故痞而單嘔；本條系下熱不與上虛相併，而自為奔迫下陷，故寒自嘔而熱自利也。黃芩，苦寒而直根，為下焦瀉熱之要藥；得酸斂之芍藥，甘緩之甘草為使，則引入肝脾而瀉其熱；熱勢緩而奔迫者自平，故利可止。薑半溫胃降逆，而以甘浮之大棗為使，則溫降之性留戀膈間，而寒逆又平，故嘔可止也。

十四條：諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。（方見痰飲。）

嘔吐，勿平看，當重嘔一邊，以此條言嘔症治例故也。猶云：諸凡嘔甚而致吐之謂。夫嘔吐而致谷不得下，則是寒逆已甚；生薑辛溫以散寒者，為治嘔之本；半夏辛斂以降逆者，為治嘔之標。此小半夏湯之所以可任也。

十五條：嘔吐而病在膈上，後思水者解，急與之；思水者，豬苓散主之。

豬苓散方：豬苓，茯苓，白朮（各等分）。

上三味，杵為散，飲服方寸匕，日三服。

嘔吐，與上條同是因嘔而吐之義；病在膈上，即首條膈氣病虛寒之謂也。嘔吐之後思水，因嘔能提氣以實虛，吐能提火以去寒，故知其解於胸陽之來復耳。但當迎其機而與之以水，使下運之神借水而利，則上逆者自平，而嘔遂真解矣。急與之義有二：蓋嘔吐則液干，不急以水濟之，致生煩熱懊懹之變者，一也；又虛陽新復，而飲機自動，不急應之，則神機燥澀，而其陽終伏者，二也。然病後飲水，又恐行遲積飲；此滲泄培土之豬苓散，為不可失矣。

白話文：

第十二條：想吐且肚子咕嚕叫，同時覺得心口悶脹不舒服，這種情況要用半夏瀉心湯來治療。

半夏瀉心湯的組成：

半夏（洗過，約60毫升）、人參、乾薑、黃芩（各約45毫升）、黃連（約15毫升）、炙甘草（約30毫升）、大棗（12枚）。

將以上七味藥材，加水約2000毫升，煮到剩下約1200毫升時，把藥渣濾掉。然後再把藥湯煮到剩下約600毫升。每次溫服約200毫升，一天服用三次。

這個情況是胃部虛弱寒冷，腸道有虛火，導致氣機不通暢，引起嘔吐的例子。腸道是胃的下口，位於腹部；胃脘是胃的上部，在心口下方。如果體內膈氣充足，胃脘的運化功能就會溫暖正常，這樣就能從上往下控制，運行順暢無阻。如果想吐且肚子咕嚕叫，說明腸道內有氣在亂竄。而心口悶脹，則是因為腸道內的氣，由於上方虛弱而逆行上衝。這說明嘔吐是因為心口悶脹，心口悶脹是因為腸鳴，而腸鳴又因為膈膜虛弱，胃脘寒冷，進而向下吸取浮熱所導致。所以，用半夏來降逆止嘔，是針對上方心口悶脹的問題。因為膈膜虛弱，所以佐以人參來補益氣；因為胃脘寒冷，所以佐以乾薑來溫暖胃部。腸鳴的氣是虛火，所以加入黃芩、黃連的苦寒藥來消除虛熱。最後，用甘草來調和藥性，用大棗來輔助藥力，使藥性能夠直達胸膈，慢慢下降，心口悶脹就會打開，嘔吐自然停止。這條講的嘔吐，與前幾條雖然都是因為膈膜虛弱、胃部寒冷，但是治療方法不同，是因為前幾條是屬於膈膜和胃部虛寒的根本問題，而這條還多了心口悶脹的症狀，所以要特別針對心口悶脹來治療，同時兼顧虛寒。

第十三條：只有乾嘔，而且還拉肚子，這種情況要用黃芩加半夏生薑湯來治療。

黃芩加半夏生薑湯的組成：

黃芩（約45毫升）、半夏（約60毫升）、生薑（約45毫升）、芍藥（約30毫升）、炙甘草（約30毫升）、大棗（12枚）。

將以上六味藥材，加水約2000毫升，煮到剩下約600毫升時，把藥渣濾掉。每次溫服約200毫升，一天服用兩次，晚上再服用一次。

這個情況是上焦虛寒，下焦有積熱，和上一條的情況類似。上一條是因為虛弱導致熱集中在上方，所以會心口悶脹且只有嘔吐。這一條是下焦的熱沒有和上焦的虛寒混合，而是自己向下衝，所以是寒性引起的乾嘔，熱性引起的腹瀉。黃芩，是苦寒而且性直下的藥，是治療下焦熱的重要藥物。搭配酸斂的芍藥和甘緩的甘草，可以引導藥性進入肝脾，來瀉除下焦的熱。熱勢緩解，奔迫的情況自然平息，腹瀉就可以停止。生薑和半夏溫暖胃部，降逆止嘔，再用甘甜的大棗來引導，使溫降的藥性停留在膈膜，寒逆也能平息，乾嘔就可以停止。

第十四條：各種嘔吐，導致食物難以嚥下，這種情況要用小半夏湯來治療。（藥方見痰飲篇。）

這裡說的嘔吐，不要單純的只看嘔吐這個症狀，而要側重在「嘔」這個動作上，因為這條主要講的是嘔吐的治療方法。這就像是說凡是嘔吐厲害到導致吐出食物的情況。嘔吐到食物都嚥不下去，說明寒逆非常嚴重。生薑辛溫，可以驅散寒氣，是治療嘔吐的根本。半夏辛散收斂，可以降逆止嘔，是治療嘔吐的表象。這就是小半夏湯可以發揮作用的原因。

第十五條：嘔吐而且病在膈膜以上，之後又想喝水，這種情況可以緩解，要趕快給他水喝。如果又想喝水，就要用豬苓散來治療。

豬苓散的組成：豬苓、茯苓、白朮（各等量）。

將以上三味藥材，磨成粉末。每次服用約一個指甲蓋的量，一天服用三次。

這裡說的嘔吐，和上一條一樣都是因為嘔而吐的意思。病在膈膜以上，指的就是第一條說的膈膜氣虛寒的情況。嘔吐之後想喝水，是因為嘔吐可以提升氣來充實虛弱，吐可以提升火來去除寒氣，所以知道這是身體胸陽開始恢復的表現。但是要順應這種情況給他喝水，讓身體的下行功能藉由水來疏通，那麼上逆的情況自然平息，嘔吐就真的能緩解。要趕快給水喝的原因有兩個：一是因為嘔吐會導致體液流失，如果不趕快補充水分，會產生煩躁不安的情況；二是虛弱的陽氣剛剛恢復，飲水的機制也開始運作，如果不趕快順應，就會導致神機乾澀，陽氣最終還是會被壓制。但是病後喝水，又擔心運行緩慢而積水，所以用豬苓散這種滲濕利水、健脾培土的藥是不可或缺的。