《丹溪心法附餘》~ 嘔吐噦下利病脈證治第十七 (3)

1. 嘔吐噦下利病脈證治第十七

八條：病人慾吐者，不可下之。

此泛論欲吐之禁，不專指胃反也。故曰病人云云，欲吐者，不可下。其義有二：吐則胃寒者居多，下之，則愈寒而吐益甚者，一也。又吐則氣機已在上湧；下之，則又下奪其氣，恐致分馳而中絕者，又一也。故禁。

九條：噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之則愈。

噦，兼嘔吐在內；腹滿，指實痛光亮而兩言之，非謂按之則軟之滿也。此承上文吐以下為禁；然間亦有可下，並可利小便者，又不容不細辨也。如噦而其腹實痛光亮，則為有形之滿，而非虛滿矣。夫有形之滿，又有水食之別。視其前陰不利，則知蓄水以致滿，而其腹光亮；後陰不利，則知積食以致滿，而其腹實痛。俱氣閉於下而逆於上，故令噦耳。利之，則下氣通而逆自平，故愈。噦深於嘔吐；言噦而嘔吐者，可例推矣；故曰兼嘔吐在內。

十條：嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之。

吳茱萸湯方：吳茱萸（一升）；人參（三兩）；生薑（六兩）；大棗（十二枚）。

上四味，以水五升，煮取三升，溫服七合，日三服。

自此至十七條，雜言諸嘔之治例也。胸為胃脘所經，及脘外膈分之總名；此處悶滿，系虛寒之氣，上痞陽位之應。夫嘔雖有寒熱之不同，若嘔而胸滿，則為寒氣乘虛之嘔無疑。故君苦溫降逆之吳茱萸者；蓋苦溫，所以除寒；降逆，所以止嘔也。然後佐甘溫之人參以補其虛；辛溫之生薑，以暖其膈；而以甘浮之大棗，上托諸藥而至胸分，則滿消而嘔自愈矣。此與下條，即所謂胃脘寒而欲下趨其腑，胃不受而還以拒脘之嘔也。

十一條：乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。

古人無物曰嘔，是無食物之謂；然而或痰或飲，所不能免。若並無痰飲而作空嘔者，則曰乾嘔。吐涎沫者，非嘔而吐出涎沫之謂；蓋言嘔時無物，而口中嘗欲吐清淡之涎沫。此因膈寒遺肺，肺逆而津液不布，以致上泛之候也。虛寒之氣，既已上塞，又得乾嘔以提之，則其逆氣直浮巔頂，而頭上之絡脈作脹，故痛也。則除寒降逆，補虛暖膈之吳茱萸湯，所當兼任者矣。夫上條之嘔，本條之乾嘔，同出胃脘之中；上條之胸滿，本條之吐涎沫，又同出脘外之膈；故皆主此湯耳。文見傷寒厥陰，特少頭痛一症。但在傷寒，是言厥陰寒熱之邪，假道少陽而上胸膈，其根深；入此，則單言膈寒肺逆之嘔，其根淺。而李氏舊注，因厥陰傷寒主此，遂認吳茱萸為厥陰專藥，硬將本條之嘔為厥陰症，則大非也。蓋本湯為上中二焦，溫補降逆之劑，並非厥陰正藥。其治厥陰寒逆之理，以中焦虛寒，不能下御，故肝中木邪，如要荒遠寇直從中原穿過，上犯神京之象；故以本湯之溫胸溫胃者，為尊攘之義師，而嬴秦荊楚，畏懾竄伏之道也。若本條之主此湯，又以膈自虛而胃自寒，如前四五兩條之候，猶之畿輔凶荒，流離失業；故從就地溫補，而為撫綏安緝之法而已。且仲景明明自言曰：食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之。夫亦可想見此湯之意旨矣。

白話文：

第八條

病人如果想吐，就不能使用瀉下的藥物。

這句話是總體來說，想吐的時候不應該用瀉藥，不只是針對胃裡食物逆流的狀況。所以說「病人」想吐，就不能用瀉藥。這裡有兩個原因：一是因為想吐大多是胃裡寒冷造成的，如果用瀉藥，反而會讓胃更寒冷，吐得更厲害。二是想吐的時候，氣機已經往上衝了，如果用瀉藥，反而會把氣往下引，可能會造成氣機分散錯亂，甚至會讓氣機中斷，所以禁止使用瀉藥。

第九條

如果打嗝而且肚子脹滿，要觀察腹部的前後，來判斷是哪個部位出了問題。疏通了不通暢的地方，病就會好轉。

這裡的「噦」包含了嘔吐的意思。「腹滿」指的是肚子裡有實質性的脹痛，按下去是硬的，而且表面光亮。這不是指按下去軟軟的脹滿。這句話是承接前面「想吐就不能用瀉藥」的說法，但有時候也是可以用瀉藥或利小便的，必須仔細分辨。如果打嗝而且肚子脹痛，表面光亮，那就是有形狀的脹滿，而不是虛脹。有形狀的脹滿，又分積水和積食兩種。如果小便不順暢，就知道是積水導致的腹脹，而且肚子表面光亮；如果大便不順暢，就知道是積食導致的腹脹，而且肚子脹痛。這兩種情況都是氣機被堵在下面，往上逆衝，所以才會打嗝。疏通了氣機，讓氣往下走，逆氣自然就平息了，所以病就會好轉。「噦」比嘔吐更嚴重，說打嗝也表示有嘔吐，可以類推理解。「噦」是包括嘔吐在內的。

第十條

如果嘔吐而且胸悶，就用吳茱萸湯來治療。

吳茱萸湯的配方是：吳茱萸一升、人參三兩、生薑六兩、大棗十二枚。

將以上四味藥材，加水五升煮到剩三升，每次溫服七合，每天服用三次。

從這條到第十七條，都是在講述各種嘔吐的治療方法。胸部是胃部所經過的地方，也是胸腔橫膈膜的總稱。這裡的胸悶，是因為虛寒的氣往上衝，堵塞了胸部。嘔吐雖然有寒熱之分，但如果嘔吐而且胸悶，那一定是寒氣侵襲引起的嘔吐。所以用苦溫的吳茱萸來降逆止嘔，因為苦溫可以去除寒氣，降逆可以止住嘔吐。然後用甘溫的人參來補虛，用辛溫的生薑來溫暖胸膈，再用甘浮的大棗，把藥力引導到胸部。這樣胸悶就會消退，嘔吐自然就好了。這條和下一條說的都是，胃裡寒冷，想把東西往下送去腸胃，但胃不接受，反而往上拒絕，所以引起嘔吐。

第十一條

如果乾嘔，吐出清淡的口水，而且頭痛，也用吳茱萸湯來治療。

古人說的「嘔」，是指沒有食物吐出來。但有時候還是會有痰或水。如果沒有痰水，只是空嘔，就叫乾嘔。吐出清淡的口水，不是指嘔吐時吐出清淡的口水，而是說嘔吐的時候沒有食物，但嘴裡總想吐出清淡的口水。這是因為胸膈寒冷，影響到肺，肺氣逆行，津液無法正常輸布，所以才會往上泛。虛寒之氣已經往上堵塞了，又加上乾嘔往上提，逆氣就會直接衝到頭頂，讓頭上的脈絡脹痛，所以才會頭痛。這時就要用吳茱萸湯來去除寒氣、降逆、補虛、溫暖胸膈。上一條說的嘔吐和這一條說的乾嘔，都是從胃裡發出來的。上一條的胸悶和這一條的吐口水，都是從胃外的胸膈發出來的，所以都用這個方子來治療。這在《傷寒論》厥陰篇裡也有提到，只是少了頭痛這一症狀。在《傷寒論》裡，講的是厥陰寒熱的邪氣，經過少陽的通道往上走到胸膈，病根比較深。這裡講的是胸膈寒冷，肺氣逆行導致的嘔吐，病根比較淺。李氏的舊注，因為《傷寒論》裡用吳茱萸湯治療厥陰病，就認為吳茱萸是厥陰專用藥，硬說這一條的嘔吐也是厥陰病，那就大錯特錯了。這個方子是溫補上中二焦的藥，不是厥陰的專用藥。它治療厥陰寒逆的原理，是因為中焦虛寒，無法往下控制，所以肝中的木氣才會像要從偏遠地區穿越中原，直衝首都一樣。所以用這個方子溫暖胸部和胃部，就像派兵平亂一樣。如果是這一條說的用吳茱萸湯，是因為胸膈本身虛弱，胃裡也寒冷，像前面第四第五條說的那樣，就像是災荒年，人民流離失所，所以用就地溫補的方法來安撫他們。而且張仲景明明說過：「吃完東西想吐的，是屬於陽明病，用吳茱萸湯來治療。」由此可以想見這個方子的用意。