《丹溪心法附餘》~ 嘔吐噦下利病脈證治第十七 (2)

1. 嘔吐噦下利病脈證治第十七

三條 嘔家本渴，今反不渴者，以心下有支飲故也，此屬飲家。

經注俱見飲門二十八條。

四條 問曰：病人脈數，數為熱，當消穀引食，而反吐者，何也？師曰：以發其汗，令陽微，膈氣虛，脈乃數，數為客熱，不能消穀，胃中虛冷故也。

此言膈虛胃冷之吐也。仲景設言胃氣以溫熱消穀者，理也。病人脈數，數為內熱可知，當消穀引食矣，而反拒食而吐者，是何理也？答曰：此膈自熱，故脈數；胃自冷，故吐也。推原其理，此必因不當汗而發汗，汗乃胸中胃中之陽氣所化出者，陽氣既泄於汗，則膈虛胃冷而吐者，宜矣。至其脈數之故，以發表之藥不遠熱，且聚其氣以作汗，汗出而其熱勢未散，故脈數者，為遊行暫托之客熱，不主消穀之化，而胃中之真陽，其虛冷者自若，此脈數與吐互見矣。本條重脈數字，言吐有因於誤汗者，其脈如此。

五條 脈弦者，虛也，胃氣無餘，朝食暮吐，變為胃反，寒在於上，醫反下之，令脈反弦，故名曰虛。

此言胃虛之吐也。虛吐冷吐有辨，冷則如酒醞之不漚發而致酸，虛則如舟車之不勝載而致覆之象也。承上文冷吐而謂吐又有一種脈弦者，弦脈之體狀，細削而拘緊，細削，為陽氣不能擴充；拘緊，為陽氣不能柔養，皆氣虛之診，故曰虛也。夫胃氣無餘，則朝食不運，至暮便吐，久而吐機漸熟，變為胃反矣。寒在於上，即上條膈氣虛之義，言此胃反之來由，因其人膈氣原虛，不易化食，醫誤為積滯而攻下之，遂令胃愈虛而脈反弦，故名曰虛也。本條重脈弦字，言吐有因於誤下者，其脈又如此。

六條 寸口脈微而數，微則無氣，無氣則營虛，營虛則血不足，血不足則胸中冷。

此又推原上條寒在於上之故，而言此種脈症，萬勿誤行吐下，致成或數或弦之脈，而變為胃反也。如寸口之脈，所以外診經絡，內診胸中者也。倘其人脈微而數，數為客熱，已見四條，但就微論，則微為氣不能鼓之應，故知其無衛氣。夫營衛互相根抱者也，今微而無氣，則營虛可知。營陰，又為血中之精華所神化者，營虛，則周身之大血，其不足又可知。血不足，則宗氣無生化之源，而胸中冷矣。倘於此而以陽藥汗之，則脈數者愈數，而為四條之候；以陰藥下之，則脈微者變弦，而為五條之候，可不慎乎！

七條 趺陽脈浮而澀，浮則為虛，虛則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿穀不化，名曰胃反，脈緊而澀，其病難治。

此言脾虛之吐也。趺陽之脈浮而澀，姑且不論澀，即從浮斷，夫浮以診腑，而浮之底面即診臟，浮脈底虛，趺陽之底虛，謂非脾氣受傷之故乎？脾傷，則胃受谷而脾不磨，於是朝食暮吐，暮食朝吐，宿穀不化，敗壞上出，致成胃反者，又一也。緊者，弦緊之謂，趺陽弦緊，法當下逆為利，上逆為吐之脈，澀者，血不足以生氣之診也。言浮澀而胃反之脈，漸變緊澀，則緊為無陽，而吐不欲止；澀為無陰，而脾不受溫，故難治。合四條、五條及本條觀之，則胃反之症，因於膈虛者一，因於胃中虛寒者二，因於脾傷者三，應病用藥，而仲景之旨，不較然乎？

白話文：

嘔吐噦下利病脈證治第十七

三條 一般來說，嘔吐的人應該會口渴。如果反而不渴，是因為心下有停滯的痰飲的緣故。這種情況屬於因痰飲引起的。

（相關解釋請參考飲門的第二十八條）

四條 有人問：病人脈搏跳動很快，快代表有熱，應該會容易餓、想吃東西。但是病人卻反而嘔吐，這是為什麼呢？醫生回答說：是因為發汗過度，導致體內陽氣虛弱，膈（橫膈膜附近）的氣也虛了，脈搏才變快。這種快是虛熱，不是真正的熱，所以沒辦法消化食物，胃裡反而因為陽氣虛弱而發冷。

這段話說明了，膈虛、胃冷會導致嘔吐。仲景認為，胃氣溫熱才能消化食物是正確的。病人脈搏快，快代表體內有熱，應該會容易餓想吃東西。但病人反而拒絕進食還嘔吐，這又是什麼道理呢？回答是：這是因為膈是熱的，所以脈搏快；而胃是冷的，所以嘔吐。追究原因，一定是病人不應該發汗卻發汗了，汗是身體裡的陽氣轉化而來的。陽氣隨著汗液流失，導致膈虛、胃冷而嘔吐是理所當然的。至於脈搏跳動快的原因，是因為發汗的藥物本身就帶有熱性，而且還會讓體內氣都聚集起來形成汗。雖然出了汗，但熱的趨勢沒有消散，所以脈搏快是暫時的虛熱，並不能幫助消化。而胃裡的陽氣虛弱和寒冷依舊存在。這就出現了脈快和嘔吐同時存在的狀況。本條強調脈快的現象，說明嘔吐的原因可能是因為誤用發汗導致，這種情況脈象就會如此。

五條 脈象呈現弦脈，代表體虛，是胃氣不足的表現。早上吃了東西，晚上就吐出來，久了就會變成胃反（胃部功能失常）。這是因為寒邪在上方（膈），醫生卻反而用瀉下的方法治療，導致脈象更加虛弱，所以才稱為虛。

這段話說明了胃虛也會導致嘔吐。虛吐和冷吐需要區分。冷吐像酒沒發酵好一樣，會吐出酸水；虛吐就像船車不能承載重物而翻覆一樣。接著上一條的冷吐，這裡說還有一種脈象是弦脈的嘔吐。弦脈的特徵是細、弱、拘謹。細弱代表陽氣不足，拘謹代表陽氣無法滋養，都是氣虛的表現。所以說「虛」。胃氣不足，早上吃的東西無法消化，到了晚上就吐出來。久而久之，嘔吐的機制變熟練，就會變成胃反了。寒在上方，就是上一條說的膈氣虛的意思，這裡解釋了胃反的原因。是因為這個人原本膈氣就虛弱，不容易消化食物，醫生卻誤以為是積滯而用瀉下藥物治療。導致胃更加虛弱，脈象也變成了弦脈，所以叫做虛。本條強調弦脈，說明嘔吐的原因可能是因為誤用瀉下藥物導致，這種情況脈象就會如此。

六條 寸口脈（手腕處的脈搏）微弱且跳動快。微弱代表氣不足，氣不足則營氣虛弱，營氣虛弱則血液不足。血液不足則胸腔會發冷。

這裡又進一步解釋了上一條「寒在上方」的原因。說明這種脈象千萬不要誤用吐法或瀉法，否則可能會變成脈數或弦脈，進而變成胃反。寸口脈是用來診斷經絡和胸腔的。如果這個人的脈象是微弱且跳動快，跳動快代表是虛熱（已在第四條說過）。單就脈微來說，微是氣無法推動脈搏，代表衛氣不足。營氣和衛氣是互相依存的，現在脈象微弱，代表氣不足，營氣也虛弱。營氣是血液中的精華所化生，營氣虛弱，代表全身的血液也都不足。血液不足，則宗氣沒有生化的來源，胸腔就會發冷。如果這時候用溫熱的藥物發汗，脈搏跳動就會更快，變成第四條的狀況；如果用寒涼的藥物瀉下，脈象微弱就會變成弦脈，變成第五條的狀況。所以必須謹慎。

七條 趺陽脈（腳背處的脈搏）浮而且澀。浮代表虛，虛則會傷到脾。脾受到損傷，就無法磨碎食物。早上吃了東西，晚上就吐出來；晚上吃了東西，早上就吐出來，積累的食物無法消化，就叫做胃反。如果脈象變成緊而且澀，這種病就很難治療。

這段話說明了脾虛也會導致嘔吐。趺陽脈浮而且澀，暫且不論澀，先從浮來判斷。浮脈是診斷腑的，浮脈的底部診斷臟。浮脈的底部虛弱，趺陽脈的底部虛弱，不就是脾氣受損的表現嗎？脾受損，胃雖然接受了食物，但脾無法磨碎，所以會出現早上吃了晚上吐，晚上吃了早上吐，積累的食物無法消化，腐敗後向上吐出來，形成胃反。這是另一種胃反的原因。緊脈是弦緊的意思，趺陽脈弦緊，正常情況應該向下排泄（腹瀉），但現在向上逆反而嘔吐。澀脈是血液不足、氣血虛弱的表現。說明浮澀導致的胃反，如果漸漸變成緊澀的脈象，緊代表沒有陽氣，嘔吐會持續不止；澀代表陰血不足，脾臟無法接受溫養，所以很難治療。綜合第四條、第五條和本條來看，胃反的症狀，有的因為膈虛，有的因為胃中虛寒，有的因為脾傷。應根據不同的病因來用藥，仲景的用意是很明確的。