《丹溪心法附餘》~ 嘔吐噦下利病脈證治第十七 (1)

1. 嘔吐噦下利病脈證治第十七

一條 夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿儘自愈。

前人以無物為嘔，有物為吐；或云聲緩為吐，聲急為噦。雖似確當，而愚謂就病因而論，三者俱有虛實寒熱之不同。但因虛、因寒者，十之七；而因實、因熱者，十之三。就高下而論，則嘔為最高，吐次之，噦則直由極深極低而迸出者。就臟腑而論，嘔屬足之陽明少陽；吐屬手少陽三焦之上部及足太陰；噦屬足之少厥二陰者也。嘔出足陽明者奈何？夫胃脘一寒，欲下趨其腑者勢也。胃不受邪，則逆以拒脘；脘即以不下納而上湧。故作寒嘔者一，傷寒太陽之嘔是矣。胃脘犯客熱，熱為火，火性上炎，而其氣閃爍不定。故作熱嘔者二，內熱而實，中暑及暍，並酒客清晨之空嘔是矣。所謂陽明脘中之嘔，從中路而上逆者，如此。嘔出少陽者奈何？少陽之部在脅，其性善逆。不拘風熱寒邪犯之，則其逆氣上衝喉咽。故作嘔酸、嘔苦者，從木化也。凡柴胡湯症之嘔，是矣。所謂少陽脅下之嘔，從兩旁而上逆者，如此。以其病機在胃之脘、膽之標，而不在胃腑，故嘔則無物，而且曰最高者此也。若夫吐之為病，實在胃中，故其位居嘔之次。但脘外及膈中之氣，其溫暖化被者，實司消穀之半。（膈氣與脾，合司熟谷之化，故曰消穀之半。）此氣一虛，則胃中冷而不能消穀；谷停則敗，敗則胃不見容而作吐者，一也。下文四條之脈症是矣。又胃雖受谷，而胃外之脾氣虛寒而不能扇運，則遲遲作吐者，又一也。下文七條之脈症是矣。所謂吐由手少陽三焦之上部，及足太陰脾臟者，此也。至於噦雖亦由胃家，其實胃氣總虛。苟非肝腎之賊陰乘虛上撞，安得從胃底而上迸，聲出重濁乎？此二十四條之兼厥、二十五條之兼逆，謂非肝腎上侮陽明之候耶？故曰噦則極深極低，而發於少厥二陰者，此也。然嘔而不吐，吐而不噦者有之；若吐噦則未有不嘔者。以嘔高而為吐噦之門戶。此十四、十五、十八三條言吐而皆曰嘔吐；二十五條言噦而曰嘔噦者，可證矣。他如因疑而嘔吐者，出於心；因聞穢而嘔吐者，出於肺；因餓而嘈雜，以致慘淡之液上泛而嘔吐者，出於胃。凡種種平人所偶見而非病者，皆不與焉。本條見傷寒厥陰文，注詳其下。但在傷寒，是言厥陰風熱，上見少陽之癰膿，因而致嘔者；入此，則系泛論癰膿之嘔，為微別耳。自此合下文二、三兩條，先提過別症之帶嘔，而後言嘔家之正病正治也。

二條 先嘔卻渴者，此為欲解；先渴卻嘔者，為水停心下，此屬飲家。

嘔屬胃脘有寒，故先不渴。嘔則寒去，而且能提氣於上，使胃陽來復而作渴。故先嘔後渴者，知其嘔將欲解也。後三句，見飲門三十五條，注詳其下。

白話文：

嘔吐的病脈與證治（第十七）

第一條： 如果嘔吐的人身上有癰膿，就不要治療嘔吐，等膿排盡自然會好。

以前的人認為，嘔吐時沒有東西出來叫做「嘔」，有東西出來叫做「吐」，或者說聲音緩慢是「吐」，聲音急促是「噦」。雖然好像很正確，但我認為應該從病因來論。這三種情況都有虛實寒熱的不同，但因為虛、因為寒而造成的，佔了十分之七，而因為實、因為熱造成的，佔了十分之三。從高低位置來看，「嘔」的位置最高，「吐」次之，「噦」則是從最深最低的地方衝出來的。從臟腑來看，「嘔」屬於足陽明和少陽經，「吐」屬於手少陽三焦的上部和足太陰經，「噦」屬於足少陰和厥陰二經。

嘔吐屬於足陽明經是什麼原因呢？胃脘如果受寒，會想向下傳輸到腑，這是趨勢。胃不受邪，就會逆向上衝擊胃脘，胃脘就不能向下納受，反而向上湧出，這就形成了寒嘔。傷寒太陽經的嘔吐就是這樣。如果胃脘受到外來熱邪的侵犯，熱屬火，火的性質是向上炎燒，而且氣的流動不穩定，就會造成熱嘔。內熱且實的，像中暑和暍病，以及酒鬼早晨空腹的嘔吐都是這樣。這些所謂陽明胃脘的嘔吐，是從中間向上逆行的。

嘔吐屬於少陽經又是什麼原因呢？少陽經的位置在脅肋，它的性質是善於逆行。不論風熱寒邪侵犯它，都會導致逆氣向上衝到喉嚨咽部，因此會出現嘔酸、嘔苦的情況，這是從木的屬性變化而來的。凡是屬於柴胡湯證的嘔吐都是這樣，這些所謂少陽脅肋的嘔吐，是從兩側向上逆行的。因為它的病機在胃的胃脘和膽的表面，而不是在胃腑，所以嘔吐沒有東西出來，而且說是位置最高的。

至於「吐」的病，實際上是在胃裡，所以它的位置在嘔的下面。胃脘外和膈中的氣，溫暖而能消化食物，實際上負責消化食物的一半。（膈氣和脾一起負責消化食物，所以說是一半。）這個氣一旦虛弱，就會導致胃中寒冷而不能消化食物，食物停留就會腐敗，腐敗後胃不能容納，就會產生嘔吐。這是一種情況，下文第四條的脈象和症狀就是這樣。另外，胃雖然能接受食物，但胃外的脾氣如果虛寒而不能運化，就會慢慢地出現嘔吐。這是另一種情況，下文第七條的脈象和症狀就是這樣。這些所謂的吐，是從手少陽三焦的上部和足太陰脾臟而來的。

至於「噦」，雖然也與胃有關，但實際上是胃氣整體虛弱。如果不是肝腎的陰邪趁虛向上侵犯，怎麼會從胃底向上衝出，發出沉悶的聲音呢？這就是第二十四條的兼厥和第二十五條的兼逆，說明是肝腎的邪氣向上侵犯陽明的表現。所以說「噦」是從極深極低的地方發出來的，屬於少陰和厥陰二經。

雖然有只嘔不吐、只吐不噦的情況，但只要有吐噦的情況，一定會有嘔的現象。因為嘔的位置高，是吐和噦的門戶。像十四、十五、十八條，說到吐，都說「嘔吐」，二十五條說到噦，說「嘔噦」，都可以證明這一點。其他像因為懷疑而嘔吐，是出於心；因為聞到穢物而嘔吐，是出於肺；因為飢餓而嘈雜，導致胃液上泛而嘔吐，是出於胃。這些都是普通人偶爾會出現的現象，並不是疾病，不包括在內。這條內容出自《傷寒厥陰篇》，詳細解釋在下面。但在《傷寒論》中，是說厥陰風熱，向上出現少陽經的癰膿，因而導致嘔吐。這裡則是泛論癰膿導致的嘔吐，稍微有所區別。從這裡開始，結合下文第二、三條，先提一些與嘔吐相關的其他病症，然後再說嘔吐的正病和正治。

第二條： 先嘔吐後口渴的，表示病將要好轉；先口渴後嘔吐的，表示水停留在心下，這屬於飲證。

嘔吐屬於胃脘有寒，所以開始不會口渴。嘔吐後，寒邪散去，而且能夠向上提升陽氣，使胃陽恢復，因此會口渴。所以先嘔吐後口渴的，表示嘔吐將要好轉。後三句，見飲門第三十五條，詳細解釋在下面。