《丹溪心法附餘》~ 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六 (6)

1. 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六

十六條 下血：先血後便，此近血也。赤小豆當歸散主之。（方見狐惑篇）

先血後便，血在廣腸之末，故曰近血。赤豆蔓生，且色紅臍黑。蔓生具經絡之象；色紅則入血分；臍黑則又走下焦者也。浸令芽出者，取芽性之生陽上銳也。仲景之意，以脈之按欲絕者，為下焦氣脫血陷之診，則中取之而弱，輕取之而浮者，但當於下焦之虛處責之可矣。故用赤豆走下焦血分之性，令其芽出而上銳，領補血之當歸，直走廣腸，而復提血氣以上行也。要之，上條之血，滲自中焦，故於浮弱按欲絕之脈，三部俱責。以浮，為上焦實邪；按欲絕，為下焦虛寒。以實邪奔迫虛寒，直將中焦血液隨勢逼下，故三焦俱治。此律家不分首從之議也。此條之血，單責在按欲絕一邊。以血在魄門相近，其症最低，與按之欲絕之裡脈逼對，則知但因下焦之虛脫，而招上中之下陷耳。上焦之血下陷，故輕取之脈以浮見；中焦之氣下陷，故中取之脈以弱見。只用補其下而復提之，不特血反故道而病愈，且血寧則氣聚，而欲絕之脈自起，並中上二焦之氣血得還，而浮弱之脈亦可漸變矣。此春秋討罪，而獨嚴主令之義也。又，上條之血，從足陽明之胃絡，滲入胃中而下，故黃土湯之方意，矚目在胃中者居多。此條之血，從手陽明之大腸絡，滲入腸中而下，故赤豆當歸散，只注意在大腸而已。諸解夢夢，俱道不著。

十七條 心氣不足，吐血衄血，瀉心湯主之。

瀉心湯方：大黃（二兩），黃連（一兩），黃芩（一兩）。

上三味，以水三升，煮取一升，頓服之。

此承本篇第四條尺脈浮二節，並七條之面無血色、脈沉弦二句，而言治衄之法。吐血二字，特因同源異出者而連及之耳。瀉心非吐血之正例也，與柏葉湯症細辨自見，誤用則立死矣。心氣不足，兼下焦有餘之實邪而言。詳首二條驚悸下。以下焦之有餘，而凌犯上焦之不足。病神志則為驚悸；病氣血則為吐衄。神志杳冥，天之道也，故主清虛之氣藥，補上以泄下。桂枝救逆湯、半夏麻黃丸之辛甘而溫者，是也。血氣形質，地之化也，故主重濁之味藥，平地以成天。本方大黃、連、芩之苦寒，是也。門人問曰：「柏葉湯症，則主溫劑；瀉心湯症，則又主寒劑。幾不知仲景之所謂心氣者何在？畢竟是寒是熱？且柏葉瀉心兩症之所以異，並瀉心一症之何以或吐或衄也？」余曰：「悉哉問也！」夫心氣者，托於心之血，而又為神之奧宅，外與心肺夾空之宗氣相因。譬之於水：心氣如井泉，心下之氣如江河；雖不相通，然而井泉嘗視江河以為消長者也。其性溫溫，其道存存，如太和生氣之在春；故遇寒，則畏結而不伸；遇熱，則惡焦而欲奔；嘗立於不寒不熱之間，而獨尊者也。若夫沉取脈絕，虛寒在下，上衝於肺，肺惡寒濕，形縮喘咳，氣血上並，湧出內絡，是為寒因。寒者熱之，理所宜也。至於寸口動弱，沉弦在尺。動弱，上虛；沉弦，下實。虛者，招侮；實，則上擊。以實乘虛，地僣天德，陽位扁淺，氣血逼側，出從上竅，其理可得。掘地疏河，神禹妙策；地平天成，聖人之則。是為塞因。塞者通之，烏可已哉！臟腑內主，經絡外裹，內外相通，各有玄竅。經絡實，而胸分之氣虛者，實熱之邪，從腸胃之大絡而扛抬其氣血於直上，則由喉嗓而見於吐。宗氣充，而經分之氣虛者，實熱之邪，從臟腑之別絡而外逼其氣血於經隧，則由巔頂而見於衄矣。吐衄雖殊，而其為實熱上衝則一，故皆主瀉心，以瀉其亢害耳。

白話文：

第十六條： 下血，如果先排出血，然後才排出大便，這表示出血位置靠近肛門。可以使用赤小豆當歸散來治療。（藥方在《狐惑病篇》中）。

先出血後排便，表示血在直腸末端，所以稱作「近血」。赤小豆蔓生，顏色紅色，臍部黑色，蔓生象徵經絡，紅色入血分，黑色走下焦。將赤小豆浸泡發芽，是為了取其芽向上生發的陽性特點。張仲景認為，如果脈象按下去感覺快要消失，表示下焦氣虛血陷。這種脈象，中間按下去虛弱，輕輕按反而浮起，這種情況應該從下焦虛弱來考量。所以使用赤小豆走下焦血分的特性，使其發芽向上生發，引導補血的當歸，直接到達直腸，將血氣向上提昇。總之，前面提到（第十五條）的下血，是從中焦滲漏出來的，所以脈象浮弱，按下去又好像要消失，三個部位的脈象都有問題。浮脈表示上焦有實邪，按下去好像要消失表示下焦虛寒。實邪迫使虛寒，直接將中焦的血液逼迫下行，所以三焦都要治療。這種情況不分主要或次要。而這一條的下血，問題單純在按下去好像要消失的脈象，因為血的位置靠近肛門，症狀最輕。與按下去感覺要消失的脈象對應，可知這是因為下焦虛脫，導致上中兩焦的氣血下陷。上焦的血下陷，所以輕按脈象浮起；中焦的氣下陷，所以中間按的脈象虛弱。只需要補養下焦，並將其向上提昇，不僅血會回歸正常，病症也會痊癒。而且血安定則氣聚，脈象快要消失的情況自然好轉，並且中上兩焦的氣血也會恢復，浮弱的脈象也會逐漸改變。這就像是春秋時討伐罪行，但最嚴厲的還是針對主事者的道理。另外，前一條的下血（第十五條），是從足陽明胃經的絡脈，滲入胃中再往下。所以黃土湯的用藥重點，多集中在胃部。而這一條的下血，是從手陽明大腸經的絡脈，滲入腸中再往下，所以赤小豆當歸散，只著重在大腸。那些各種不同的解釋，都沒有掌握到重點。

第十七條： 如果心氣不足，出現吐血或流鼻血，可以使用瀉心湯來治療。

瀉心湯藥方：大黃（二兩）、黃連（一兩）、黃芩（一兩）。 將以上三味藥加水三升，煮到剩下一升，一次性服用。

這是承接本篇第四條「尺脈浮二節」和第七條「面無血色，脈沉弦」這兩句話，說明治療流鼻血的方法。提到吐血，是因為它和流鼻血的病因相似，所以一同說明，但吐血不是瀉心湯的主要治療對象。可以仔細分辨它和柏葉湯證的不同之處，誤用瀉心湯會立即致命。心氣不足，同時也表示下焦有餘的實邪。詳見前面兩條（第一條和第二條）關於驚悸的敘述。下焦的邪氣侵犯上焦的不足，影響神志就會產生驚悸，影響氣血就會產生吐血或流鼻血。神志不清，是自然的現象，所以要用清虛的藥物，補養上焦，同時疏泄下焦，例如桂枝救逆湯、半夏麻黃丸這些辛甘溫性的藥物。氣血形質，是屬於地的化生，所以要用厚重味道的藥物，平定地面，以使天地形成，本方的黃連、黃芩、大黃，是屬於苦寒的藥物。門人問道：柏葉湯證是使用溫熱的藥物，而瀉心湯證又是使用寒涼的藥物，我實在不明白張仲景所說的「心氣」到底指的是什麼？到底是寒還是熱？而且柏葉湯和瀉心湯的區別在哪裡？還有瀉心湯證為什麼有時候會吐血，有時候會流鼻血？我回答說：你問的問題很全面啊！所謂的心氣，是寄託於心之血，同時也是神明所居之處。外在與心肺之間的宗氣相互依存，就像水一樣，心氣如同井水，心下的氣如同江河，雖然不相通，但是井水會隨著江河的水量而變化。它的性質是溫和的，它的運作方式是持續不斷的，如同春天溫和的生氣。所以遇到寒冷，就會畏懼凝結而不能伸展，遇到熱，就會討厭焦躁而想奔流。它總是處於不寒不熱之間，且受到特別的重視。如果按脈沉取感覺要消失，表示下焦虛寒，向上衝擊肺部，肺部厭惡寒濕，身體會收縮，產生喘咳，氣血向上逆行，從體內往外湧出，這是因為寒氣引起的。對於寒氣，用熱藥來治療，這是理所當然的。至於寸口的脈搏跳動微弱，尺部脈象沉弦，脈搏微弱表示上焦虛弱，沉弦表示下焦有實邪。虛弱就會被侵犯，有實邪就會向上衝擊，實邪欺壓虛弱，是下部侵犯上部，陽氣所在的位置狹小，氣血被壓迫，就從上竅流出，這是可以理解的道理。疏通河道，是禹的妙計，平定地面，使天地形成，是聖人的原則。這就是因為阻塞引起的。阻塞要疏通，怎麼可以停止呢？臟腑在內部主管，經絡在外部包覆，內外相通，都有玄妙的孔竅。如果經絡有實邪，而胸部氣虛，表示實熱的邪氣，從腸胃的大絡脈向上衝擊氣血，就會從喉嚨湧出，產生吐血。如果宗氣充足，而經絡的氣虛，表示實熱的邪氣，從臟腑的別絡脈向外逼迫氣血到經絡，就會從頭頂流出，產生流鼻血。吐血和流鼻血雖然不同，但都是因為實熱向上衝擊造成的，所以都用瀉心湯來治療，洩除其過盛的邪氣。