《丹溪心法附餘》~ 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六 (5)

1. 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六

十三條　病者如熱狀，煩滿，口乾燥而渴。其脈反無熱。此為陰伏，是瘀血也。當下之。

煩滿、口乾而渴，本非熱因。以血瘀而生陰不滋之應，故曰如熱狀，且曰脈無熱也。陰伏者：一切生氣，俱畏鬼氣，如燈火惡煙、樹根惡炭之類。血瘀而營陰惡之，不復上滋，而有伏藏之象，故曰陰伏。此條雖比上條多煩渴二症，言不必如前症之全，即此已為陰伏，便當用攻下之法，以通其瘀矣。不出方者，豈以《傷寒論》中已有桃核承氣，並抵當湯丸，以治結血之例耶？前條之血瘀在胃絡。胃絡瘀，故上不行津，而唇痿、舌青、口燥、漱水等干症見於上；下不行水，而中濕拒水，故不欲咽水之症見於中。此條之血瘀在大腸絡，故並中焦之胃，亦在津液短少之內。其煩而乾燥且渴者，此也。當下之三字，是總承二條，非單言此症也。

十四條　吐血不止者：柏葉湯主之。

柏葉湯方：柏葉（三兩）、乾薑（三兩炮）、艾葉（三把）。

上三味，以水五升，取馬通汁一升，合煮取一升，分溫再服。

此承七條『脈浮弱，按之絕，煩咳者必吐血』句。夫吐血，因下焦虛寒之氣上衝而致咳；咳多上頓，而氣亦升浮，因之血隨氣逆而上湧。故用柏葉湯溫下焦之寒氣，而逆自平，血自止矣。其意以乾薑辛熱：辛能平逆，熱能散寒；加之炮黑，則守而不走，更能入血分，而溫其按之欲絕之脈。且肺腎為子母，溫腎即所以溫肺，而尤能止其煩咳也。艾葉性溫，氣味俱重；味重入血，味重而氣亦重，則入血而尤能行血中之氣；與姜為佐，既濟其溫暖之功，復援其入血之用也。又恐溫藥與寒氣不相入，故用苦寒而不畏霜雪之柏葉以為反佐，則深入下焦虛寒之地，而使姜艾得行其回陽之力，亦猶白通之用人尿膽汁之義也。加馬通汁者：馬為午獸，得丙火之正；故其為畜，嘗病熱而不病寒，以其臟腑多陽氣故也。且吐血不止，其血由胃與大腸之絡脈滲入腸胃而上出者，故用其下走腸胃之汁，以平上逆耳。仲景但欲生千古之吐血者，而不自惜其嘔出心肝矣！痛哉！

十五條　下血，先便後血。此遠血也。黃土湯主之。

黃土湯方：白朮、附子、乾地黃、阿膠、黃芩、甘草（各三兩）、灶中黃土（半斤）。

上七味，以水八升，煮取三升，分溫三服。

此承七條『脈浮弱，按之絕者下血』句。夫浮為上焦有餘之邪火，憑凌胃中之血液，故中取以弱應；灌注大腸之虛脫而下，故按之以絕應。先便後血，便在大腸而血在胃，是血從胃而下注大腸者。胃比大腸較遠，故曰遠血。主黃土湯者，以浮為上焦之實熱，故用黃芩，撤胸膈之火，以緩其吹噓之勢。弱為中取而見，則知脾胃之陰陽兩空，故以灶中黃土為君，白朮、甘草為臣，而益其中焦之氣；以地黃、阿膠為佐，而並益其中焦之血。然後殿之以附子者，蓋又以辛熱而托其按欲絕之脈，並以提其下脫之血也。

白話文：

第十三條

如果病人出現發熱的樣子，感到煩躁、胸悶、口乾舌燥、想喝水，但把脈卻發現沒有發熱的脈象，這表示體內有隱藏的陰虛，是瘀血造成的。應該使用攻下的方法來治療。

煩躁、胸悶、口乾舌燥、想喝水，這些症狀本來不是因為發熱引起的，而是因為體內瘀血阻滯，導致陰液不能滋養身體而產生的反應，所以說「如熱狀」，並且說「脈無熱」。所謂「陰伏」，是指所有身體的生氣都害怕邪氣，就像燈火害怕煙燻、樹根害怕炭火一樣。瘀血會使營陰（血液中的精華）受到阻礙，無法向上滋養身體，呈現出潛伏的現象，所以說「陰伏」。這一條雖然比前一條多了煩躁、口渴兩個症狀，但並不是說一定要像前一條那樣症狀齊全，只要出現這種陰伏的現象，就應該用攻下的方法來疏通瘀血。這裡沒有開出方劑，大概是因為《傷寒論》中已經有桃核承氣湯和抵當湯丸等方子，可以用來治療血瘀結聚的例子吧。前一條的血瘀在胃的絡脈，胃絡瘀阻，所以津液無法向上輸送，出現嘴唇乾枯、舌頭青紫、口乾、想漱口等症狀；津液也無法向下輸送，導致中焦濕氣阻滯而拒絕飲水，所以出現不想喝水的症狀。這一條的血瘀在大腸的絡脈，所以連帶影響到中焦的胃，也出現津液短少的現象，這就是煩躁、乾燥、口渴的原因。這裡說的「當下之」三個字，是總結前面兩條，並不是單指這一條的症狀。

第十四條

如果吐血不止，可以用柏葉湯來治療。

柏葉湯的配方是：柏葉（三兩）、炮製過的乾薑（三兩）、艾葉（三把）。

將這三味藥材加水五升，再加入馬的糞汁一升，一起煮到剩下一升，分兩次溫服。

這條承接了第七條「脈象浮弱，按下去感覺快要消失，出現煩躁咳嗽的症狀，一定會吐血」的說法。吐血是因為下焦虛寒的氣往上衝，導致咳嗽，咳嗽的時候氣往上衝，血也隨著氣向上湧，所以要用柏葉湯來溫下焦的寒氣，使氣逆的現象平息，血自然就會停止。這裡的用意是，用乾薑的辛熱性質來平息逆氣、散寒，並且用炮製過的乾薑，使其性質變得穩定而不走散，更能進入血分，溫暖快要消失的脈象。而且肺和腎就像母子一樣，溫補腎陽也就能溫補肺氣，尤其能止住煩躁的咳嗽。艾葉的性質溫熱，氣味都很濃重，味道濃重就能入血，氣味濃重則能更好地推動血液中的氣，與乾薑一起作用，既能加強溫補的效果，又能幫助藥力進入血分。又因為擔心溫熱的藥和寒氣不相容，所以用苦寒而不怕霜雪的柏葉來作反佐，使藥力深入下焦虛寒之處，讓乾薑、艾葉能夠發揮回陽的作用，就像白通湯使用人尿、膽汁的道理一樣。加入馬的糞汁，是因為馬是午時的動物，得到丙火的正氣，所以它生病都是熱證而沒有寒證，因為牠的臟腑多陽氣。而且吐血不止，血是從胃和大腸的絡脈滲入腸胃而向上湧出的，所以用能夠向下走腸胃的馬的糞汁，來平息上逆的氣血。張仲景為了拯救千古以來的吐血病人，可以說是嘔心瀝血，費盡心力啊！令人感嘆。

第十五條

如果出現下血，先排出大便再出血，這表示是遠處的血，應該用黃土湯來治療。

黃土湯的配方是：白朮、附子、乾地黃、阿膠、黃芩、甘草（各三兩）、灶中黃土（半斤）。

將這七味藥材加水八升，煮到剩下三升，分三次溫服。

這條承接了第七條「脈象浮弱，按下去感覺快要消失的人，會出現下血」的說法。脈浮表示上焦有過多的邪火，侵擾胃中的血液，所以把脈時中間位置感覺弱。邪火把血液灌注到虛弱的大腸，導致出血，所以把脈時按下去感覺快要消失。先排出大便再出血，表示大便在大腸，而血在胃，是血從胃中往下流到大腸，胃比大腸要遠，所以說是遠血。用黃土湯來治療，是因為浮脈是上焦有實熱的表現，所以用黃芩來清除胸膈的火氣，減緩氣血上衝的勢頭。脈弱是中間位置的脈象表現，可以知道是脾胃的陰陽都虛，所以用灶中的黃土來作為主藥，白朮、甘草作為輔助，來補益中焦的氣；用乾地黃、阿膠來作為佐藥，來補益中焦的血。最後用附子來收尾，是因為附子的辛熱性質能夠托住快要消失的脈象，並能提升下脫的血氣。