《丹溪心法附餘》~ 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六 (4)
驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六 (4)
1. 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六
九條：夫酒客咳者，必致吐血，此因極飲過度所致也。
酒性浮熱，熱則動血，浮則上氣。氣浮血熱，故咳則必致吐血也。夫飲食之邪，本經列為不內不外因，以極飲過度，而致咳而吐血，延至脈數有熱，不得睡臥，同歸死候，豈不大可惜哉？長沙揭此，其戒之耶？抑謂於方咳而未吐血時，或辛涼以解熱，降滲以平浮，猶得挽回生路耶？
十條：寸口脈弦而大。弦則為減，大則為芤。減則為寒，芤則為虛。寒虛相搏，此名曰革。婦人則半產漏下，男子則亡血失精。
寸口，應上焦。脈弦句，謂舉之見弦，按之見大也。或曰：右寸見弦，左寸見大，此說亦合。減者，瘦削之狀。脈體如圓莖，氣血之充也。今浮之而形細如絲絃，若沉之而仍弦，是浮沉俱細，雖細而不失其為圓莖之體矣。乃按之見大，則浮處之見弦，是兩肩減去其圓形，而成蕎麥之象，故曰弦則為減。非弦脈盡減，以浮弦而沉大，故知其上焦之氣，不能充滿脈體，而為減削之貌也。芤，為中空之草。凡物之中實者，則外氣內固，而形自堅小。今浮弦而沉處獨大，則大非本相，而為中虛散漫之象，故曰大則為芤也。減為上焦之陽氣虧空，故曰寒。芤屬下焦之精血耗損，故曰虛。上焦之陽氣虧空，則陰氣上乘；下焦之精血耗損，則陽精下降。陰陽之賊氣，與妄情相得，則夢接鬼交。肺腎之餘靈，與殘境相乖，則幻生驚怖。此寒虛相搏之道也。革者，鼓革之義。弦堅大空，有鼓革之象，故合狀之如此。半產，凡不滿十月者皆是。漏下，謂血崩及赤白帶下之類。亡血，指尿血、便血之下出者而言。失精，凡有夢無夢及滑脫者，皆在其中。夫在上之陽氣削弱，不能挈提；在下之陰津虛滑，不能握固。故見種種下脫之症也。
此是虛勞脈症，故入虛勞門者為正例。因有亡血一症而復入此者，鄭重之意也。
十一條：亡血不可發其表。汗出則寒慄而振。
亡血，凡吐衄便血者皆是。夫分而言之，雖有陰陽氣血之殊，其實則陽載陰中，氣根血分者也。亡血者氣亦虛，復發其表，則氣愈虛矣。且汗為血中之陽液，汗出則重傷其衛氣，一也。又氣血兩虛之人，其陰陽之氣，非極力交併於上，幾有不辨之勢。汗出則虛陽之極浮者，必反而為極伏，二也。寒慄而振，其能免乎？
亡血者發汗，煩躁者居多，然猶可借陽氣以生陰液。若傷氣而至寒慄，則為逆滋大矣，可不懼哉！
十二條：病人胸滿，唇痿，舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言：我滿。為有瘀血。此及下文二條，症極錯雜，理極微奧，原難理會。注傢俱泛指心、肺、肝、脾，而終不辨血瘀何地，症屬何因，殊為夢夢。蓋不特心為神明之府，肺為宗氣之城，高貴清虛，略不可犯。瘀心，則惛亂猝死；瘀肺，則喘滿立絕。即或瘀脾瘀肝，亦必腫脹暈眩，苟延旦夕，豈止胸滿、唇痿等症已也！不知本文明明從上焦歷敘諸症，故作疑案，然後點出脈之微大來遲，而結穴於腹。夫大即洪脈，洪為陽明土腑之診；又大為虛脈，虛為胃家傷血之形。且腹本不滿，而其人自以為滿，則血之瘀於陽明胃絡。絡脈因阻而脹，故如腹滿耳。此古地仙隨龍而順覓穴之法，學者，便可得穴而逆步龍矣。胃之大絡貫於胸，胃絡脹而滿，故貫其滿於胸矣。唇痿者，謂重滯而不輕便，幾有不能收攝之狀。唇為胃之華，胃絡滯，故唇亦以痿頓外應也。李注，謂枯燥無血色，非痿字之義。舌青，非中寒中惡，猝厥而至危亡頃刻之青。特舌心不紅而青白，非重症也。蓋舌之本色，邊白而中青，外陽內陰者，離之象也。胃以後天精悍之氣充之，則紅潤而有色。以胃之別絡，系舌本而通釃泉之竅，故也。今絡瘀而血液不上滋，故舌青而且口燥者，亦此理也。津液干於上，故欲漱水。胃絡血瘀，不但不供津液於上，亦且不行水飲於下。中濕拒水，故不欲咽也。以上錯敘諸症，如此。當看下文。層層逼入微妙，真所謂獨見若神也。一層，以外症無寒熱，知非少陽。二層，以脈大，知在胃腑。三層，以脈大無力而微遲，知非陽明結熱，而但屬瘀血。四層，以腹本不滿，而自覺為滿，知結者不在胃中，而瘀在胃絡。故直斷之曰：為有瘀血也。蓋謂胸滿唇痿等六症，大似少陽風火之邪上逆，然少陽逆熱，必見寒熱，而此則無寒熱之表症。脈又非少陽之弦，而但微大而遲。大脈搏厚寬裕，其象為土而屬胃。胃中熱實之氣上衝，或見種種等候，然必脈至有力而不微，數而不遲，是為合診。今見微遲，則大非實熱可知。夫大為胃脈，又大則為芤，合斷之，明系胃中傷血之應。且微為氣體不充，遲為發機沉滯，俱壅塞之診。故知胃有瘀血。但血瘀胃中，法當䐜脹而腹滿。今腹不滿，而病人自以為滿，則知滿在胃絡，而為血瘀之所致也。
白話文：
第十六篇：驚悸、吐血、下血、胸悶、瘀血的病脈與治療
第九條 嗜酒的人如果咳嗽，很可能會導致吐血。這是因為過度飲酒所引起的。 酒的性質是浮動且燥熱的，熱就會使血液妄動，浮動就會使氣往上衝。當氣浮動且血熱時，咳嗽就必然會導致吐血。因為飲食不節制所造成的邪氣，本來被歸類為不屬於內因也不屬於外因。但是因為過度飲酒導致咳嗽和吐血，進而發展到脈象呈現數而有熱，無法安睡，這樣就跟走向死亡沒有差別，豈不是很可惜嗎？張仲景在此提出這個現象，是為了告誡世人嗎？還是說在剛剛開始咳嗽還沒有吐血的時候，可以用辛涼的藥物來解熱，用降泄滲利的藥物來平息上浮的氣，這樣還能夠挽救一條性命呢？
第十條 寸口的脈象呈現弦而大，弦代表減少，大代表中空。減少代表寒，中空代表虛。寒和虛互相搏擊，這就叫做革脈。婦女會發生半產或漏下，男子會出現亡血或遺精。
寸口這個脈象對應著上焦。脈弦是指輕輕一摸就感覺到脈象像弓弦一樣繃緊，按下去又覺得脈象很寬大。也有人說，右寸感覺到弦，左寸感覺到大，這個說法也合理。減少，指的是脈體變瘦削的狀態。脈象本來應該像圓形的莖一樣，氣血充足飽滿。現在輕輕一摸脈象細如絲線，如果按下去還是弦脈，就代表脈象無論浮在表面或沉在裡面都很細，雖然細但仍然沒有失去圓莖的形狀。然而按下去卻感覺到脈象變大，這就表示在浮在表面的弦脈，因為兩邊的減弱而失去了圓形，像是蕎麥一樣。所以說弦則為減，並不是說弦脈都代表減少，而是浮脈是弦，沉脈則大，因此知道是上焦的氣，不能夠充滿脈體而顯得減少。中空，是指中間空心的草。凡是內部充實的物體，外面的氣就會收斂緊固，形狀自然會堅實。現在浮脈是弦，沉脈卻很大，就表示這個大不是脈象原本的樣子，而是因為中間空虛散漫造成的現象，所以說大則為中空。減少代表上焦陽氣虧損，所以說是寒。中空屬於下焦精血耗損，所以說是虛。上焦陽氣虧損，陰氣就會乘虛而上；下焦精血耗損，陽精就會下降。陰陽互相賊害的氣，加上妄動的情緒相互影響，就會做夢夢到與鬼交合。肺腎殘餘的靈氣，和殘破的身體互相衝突，就會產生驚恐害怕的幻覺。這就是寒虛互相搏擊的道理。革，是鼓革的意思，弦、堅、大、空，有鼓革的象徵，所以綜合起來就是這個樣子。半產，凡是懷孕不滿十個月就生產的都算。漏下，是指血崩或赤白帶下等情況。亡血，是指尿血、便血等從下排出的情況。失精，凡是有夢遺精、無夢遺精或滑精都包括在其中。上部的陽氣衰弱，不能向上提攜，下部的陰液虛弱滑脫，不能固守，所以出現種種向下脫落的症狀。
這個屬於虛勞的脈象和症狀，所以列在虛勞篇章中是正常的。因為有亡血的症狀又再次列在這裡，表示對這個症狀的重視。
第十一條 失血的人不能發汗。如果發汗，會導致寒戰發抖。
失血，包括吐血、流鼻血、便血等情況。從陰陽氣血的角度來分析，雖然各有不同，但實際上，陽氣是承載陰氣的，氣的根源在血分。失血的人氣也虛弱，如果再發汗，氣就更加虛弱了。而且汗是血液中的陽液，發汗會嚴重損傷衛氣。這是一方面。另外，氣血兩虛的人，他們的陰陽之氣如果不是極力向上聚合，幾乎就會出現陰陽分離的狀況。發汗就會使虛浮的陽氣，反而沉伏下去。這又是另一方面。寒戰發抖的情況，怎麼能夠避免呢？
失血的人發汗，多數會出現煩躁不安的情況。但這樣還可以藉由陽氣來產生陰液。如果損傷了氣導致寒戰，那就更加糟糕了。不得不謹慎啊！
第十二條 病人胸悶，嘴唇乾枯，舌頭青紫，口乾舌燥，只想漱口不想吞嚥，沒有寒熱的感覺，脈象微弱而大且來得慢，腹部不脹滿。這個人自己說感覺脹滿，這表示有瘀血。這裡以及後面兩條所描述的症狀非常複雜，道理極其深奧，很難理解。註解的學者都泛指心、肺、肝、脾，而終究不能分辨瘀血在哪裡，病症是什麼原因造成的，實在是糊塗。心是神明居住的地方，肺是宗氣聚集的場所，都應該是高貴清淨的，不能夠侵犯。如果瘀血在心，就會導致昏亂猝死；瘀血在肺，就會導致喘滿而立刻斷氣。即使是瘀血在脾或肝，也一定會腫脹暈眩，苟延殘喘，哪裡只是胸悶、嘴唇乾枯這些症狀而已呢？不知道原文明明是從上焦開始描述這些症狀，所以讓人懷疑，然後才點出脈象微弱而大且來得慢，最後歸結於腹部。大脈就是洪脈，洪脈是陽明土腑的脈象。大脈又是虛脈，虛脈是胃家傷血的表現。而且腹部明明不脹滿，這個人卻自己感覺脹滿，就表示血瘀在陽明胃的絡脈，絡脈因為阻礙而腫脹，所以感覺像腹脹一樣。這就像古代風水師尋找龍脈穴位的方法。學習的人，就能夠找到穴位，進而回溯龍脈的走向。胃的大的絡脈貫穿到胸部，胃的絡脈脹滿，所以胸部也感覺脹滿。嘴唇乾枯，是說血液運行不暢，無法滋養，幾乎無法收縮的樣子。嘴唇是胃的精華，胃的絡脈阻塞，所以嘴唇也會變得乾枯萎靡。李東垣註解說嘴唇是枯燥而沒有血色，這不是萎的意思。舌頭青紫，並不是說中寒或中惡，突然厥過去而立刻危險的那種青紫。而是舌頭的中心不紅潤而是青白色，並不是嚴重的病症。舌頭本來的顏色是邊緣白中間青，外陽內陰，是離卦的象徵。胃的後天精氣充養舌頭，就會紅潤有光澤，這是因為胃的絡脈，連接舌根並通過水液排出的通道。現在絡脈瘀阻，血液不能向上滋養，所以舌頭青紫而且口乾。津液在上面乾枯，所以想漱口。胃的絡脈血瘀，不僅不能向上供應津液，也不能向下運送水液，中焦濕邪拒絕水液，所以不想吞嚥。上面所描述的各種症狀，是這樣的。應該看下面的內容，會逐漸深入探討微妙之處，真可說是見解獨到。第一層，從外在症狀沒有寒熱，知道不是少陽病。第二層，從脈象大，知道是在胃腑。第三層，從脈象大而無力且來得慢，知道不是陽明實熱，而是屬於瘀血。第四層，從腹部明明不脹滿，卻自己感覺脹滿，知道瘀滯的地方不在胃中，而是瘀在胃的絡脈，所以直接判斷是瘀血。這是說，胸悶、嘴唇乾枯等六個症狀，很像是少陽風火邪氣上逆的樣子。然而少陽上逆發熱，必定會出現寒熱症狀，而這個病症沒有寒熱的外在症狀。脈象也不是少陽的弦脈，而是微弱而大且慢。大脈搏動寬厚，屬於土而對應胃。胃中熱實之氣上衝，也可能出現各種症狀，但是脈象必定有力而不微弱，數而且不慢，這樣才符合診斷。現在脈象微弱且慢，就可以知道大脈並不是實熱。大脈是胃脈，大脈也可能中空。綜合判斷，可以明顯知道是胃中傷血的反應。微弱代表氣體不充足，遲緩代表機體運行沉滯，都是阻礙不通暢的症狀。所以知道是胃有瘀血。但是血瘀在胃中，應該會腹部脹滿，現在腹部卻不脹滿，病人卻自己感覺脹滿，就知道脹滿是在胃的絡脈，是血瘀造成的。