《丹溪心法附餘》~ 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六 (3)

1. 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六

六條：衄家不可發汗。汗出必額上陷，脈緊急，直視，不能眴，不得眠。

衄家發汗，則額陷。注詳《傷寒論》。脈非單指手太陰也。由本文之言額、言視、言眴、言眠觀之，當指上部之天地人及人迎等處。以衄家傷巔頂之血尤多，故偏言頭上耳。緊急，亡陰躁疾之象。直視者，目系乾澀，失流動之神也。不能眴，不能合；不得眠，不得寢也。皆陰虛於上，而陽往從之之義。上文言春夏之衄屬太陽，恐人以發汗為太陽之治例，而誤投之於衄家，則逆矣，故戒。

七條：病人面無血色，無寒熱，脈沉弦者，衄；浮弱，手按之絕者，下血；煩咳者，必吐血。此條前三句，是就色、脈、症，而正言衄血之診法。下文脈浮弱兩段，古人借水疊橋，又即衄診而趁便及之，為下文吐、下條內之省筆也。臟腑之精華，浮於面而色紅且潤者，血之所榮也。六經外邪之症，惟少陽、厥陰屬木，而為陰陽之樞；屬木，故面色以青應；為陰陽之樞，故表症，闔則為寒，而闢則為熱也。又本脈弦急，故病此者之脈狀必弦。若病人面無血色而血不榮，又無寒熱之表症，是非少陽、厥陰之表邪為病，而其面以青色見也，可知。今脈又沉弦如厥陰，則必為衄病無疑矣。夫沉弦為肝家邪實之脈，且弦以沉見，是浮處未嘗弦也。以有餘彈射不足，則衄之上出如矢者，烏能禁哉！衄血之診法如此。若面無血色，而其人之脈，舉之但浮，取之則弱，重按之至沉處，則弱甚而絕。是浮為上焦有餘之邪火，憑凌胃中之血液，故中取之則弱；灌注大腸之虛脫而下，故按之絕也。則面無血色，又系陽明脫血以致脫氣者之診也。若面無血色，而脈又浮弱，按之即絕者，多煩咳一症。則其按之即絕，為下焦虛寒之應；其脈浮弱者，為虛寒之邪，上衝而致咳。咳多上頓，而氣亦升浮之應。血隨氣逆，合之面無血色，則其血之傷於上出，而見於吐者可必矣。此條當熟讀細玩，始見後文湯意之妙。否則，柏葉、黃土、赤豆、當歸及瀉心等湯，無從覓針線矣。

八條：夫吐血、咳逆、上氣，其脈數而有熱，不得臥者死。吐血、咳逆、上氣，勿作一症，當分三症看。因此條原是言吐血之死脈死症，其咳逆上氣兩症之死診，與吐血相同，故連及之。若以吐血、咳逆、上氣為一人之病，則何必以不得臥為短期耶？夫吐血有陽明胃實，上衝胃系一症，主麻仁丸，或調胃承氣湯可愈；有少陽風熱上逆一症，主小柴胡湯可愈；有厥陰風火，上衝心胸一症，主當歸四逆湯可愈。然陽明胃實之脈澀而浮，僅於日晡見潮熱；少陽風熱之脈弦而微大，但見往來之熱；厥陰風火之脈弦細而浮，小見微熱，或無熱而惡寒也。若吐血而脈數，且有或表或里之熱，則數為無陰，而陽氣有急疾之診；熱為離陰，而孤陽有浮脫之象，已成危候。所賴靜則生陰，猶得假一臥以留連其陽氣。若更不得臥，則氣不歸腎，而神莫棲；血不統肝，而魂欲散，其不死也得乎？咳逆者，忌邪實；上氣者，忌息高。脈數有熱，邪實息高之診，其不得臥與吐血者，同一下脫上絕而死也。

白話文：

第六條：鼻出血的人不可以發汗。如果發汗，額頭必定凹陷，脈象會變得急促，眼睛會直視，無法眨眼，無法入睡。

鼻出血的人發汗，就會導致額頭凹陷，具體詳情請參閱《傷寒論》。這裡說的脈，不單指手太陰肺經的脈，而是從本文提到的額頭、眼睛、眨眼、睡眠來看，應該是指頭部上方的天、地、人以及人迎等部位的脈象。因為鼻出血的人，頭頂的出血尤其多，所以才特別提到頭部。脈象急促，是陰液虧損、躁熱不安的徵象。眼睛直視，是因為眼部脈絡乾澀，失去了靈活的神采。不能眨眼、不能閉眼、不能入睡，都是上部陰液虛損，而陽氣上浮的表現。上文說春夏時節的鼻出血屬於太陽病，是怕人以為可以像治療太陽病那樣發汗，而誤用在鼻出血的病人身上，那就錯了。所以要告誡大家。

第七條：病人面色蒼白，沒有怕冷發熱的症狀，脈象沉而弦，這是鼻出血的徵象；脈象浮而弱，用手按下去感覺脈搏消失，這是下血的徵象；如果還伴有煩躁咳嗽，那一定是會吐血。這條的前三句，是從面色、脈象、症狀來正確說明診斷鼻出血的方法。後文的脈浮弱兩段，古人是借用水疊橋的手法，又藉由鼻出血的診斷，順便提到吐血和下血的情況，這是為了節省下文吐血、下血條文的筆墨。臟腑的精華，浮現在臉上，使臉色紅潤有光澤，這是血液所滋養的表現。六經外邪的病症中，只有少陽和厥陰經屬木，是陰陽的樞紐，屬木，所以面色會呈現青色；是陰陽的樞紐，所以有表證時，閉合則為怕冷，張開則為發熱。而且本來脈象是弦急的，所以得這種病的人的脈象一定是弦的。如果病人面色蒼白，沒有血液的滋養，又沒有怕冷發熱的表證，這就不是少陽、厥陰的表邪所致，而臉色卻呈現青色，由此可知，現在脈象又沉弦如同厥陰脈，那一定是鼻出血無疑了。沉弦是肝經邪氣實證的脈象，而且弦脈是沉在裡面的，說明浮在表面的地方並沒有弦脈，這是多餘的彈射不足，所以鼻血向上湧出的速度就像箭一樣，無法阻止。這就是診斷鼻出血的方法。如果面色蒼白，這個人的脈象，摸起來只是浮在表面，按下去則感覺虛弱，再用力按到最深處，則脈象虛弱到消失，這是因為浮脈是上焦有餘的邪火，侵擾胃部的血液，所以中間按下去會感到虛弱，下焦因為大腸虛脫而導致血液下流，所以按到最深處就會脈象消失。這時的面色蒼白，是因為陽明經失血導致氣也脫離的表現。如果面色蒼白，脈象又浮而弱，按下去就消失，並且伴有煩躁咳嗽的症狀，那麼這個按下去脈搏就消失的現象，是下焦虛寒的反應，脈象浮弱，是因為虛寒邪氣向上衝擊而導致咳嗽。咳嗽多是向上衝，而氣也上浮，血液隨著氣逆行，加上面色蒼白，那麼血液從上部出來，而表現為吐血，這是可以確定的。這一條應該仔細閱讀，反覆玩味，才能體會到後文湯劑的精妙，否則，柏葉、黃土、赤豆、當歸以及瀉心等湯劑的用法，就無從尋找線索了。

第八條：吐血、咳嗽氣逆、氣喘，如果脈象快而有熱，不能躺臥休息，就會死亡。吐血、咳嗽氣逆、氣喘，不要當作一種病症，要把它們分成三種病症來看。因為這一條原文是講吐血的死脈死症，而咳嗽氣逆和氣喘的死症與吐血相同，所以就連在一起說。如果把吐血、咳嗽氣逆、氣喘當作是同一種病，那為什麼要用不能躺臥來判斷時間長短呢？吐血有陽明胃實、向上衝擊胃系的病症，可以使用麻仁丸或調胃承氣湯來治療；有少陽風熱向上逆行的病症，可以用小柴胡湯來治療；有厥陰風火向上衝擊心胸的病症，可以用當歸四逆湯來治療。然而，陽明胃實的脈象是澀而浮的，只在午後出現潮熱；少陽風熱的脈象是弦而略大的，只出現往來發熱的現象；厥陰風火的脈象是弦細而浮的，略有發熱，或者沒有發熱反而怕冷。如果吐血而脈象快，而且有表熱或裡熱，那麼快脈是陰液不足的表現，陽氣有急促浮脫的徵象，已經到了危險的境地。所依靠的是靜養可以產生陰液，還能夠藉由躺臥來勉強留住陽氣，如果連躺臥都不能，那麼氣就不能歸於腎臟，而神無法依附；血不能統攝肝臟，而魂將要消散，這樣能不死嗎？咳嗽氣逆的人，忌諱邪氣實盛；氣喘的人，忌諱呼吸高聳。脈快而有熱，是邪氣實盛呼吸高聳的徵兆，他們無法躺臥的情況，與吐血的人一樣，都是上下脫離而導致死亡。