《丹溪心法附餘》~ 黃疸病脈證治第十五 (7)

1. 黃疸病脈證治第十五

但凡黃家，俱是毛竅閉塞、小便不利、濕熱交盛於上下內外之所致。然惟濕黃、水黃如此。以汗出，則水濕之勢，泄於上與外；小便利，則水濕之勢，泄於下與內故也。若夫疸病，起於熱因。內熱既盛，則雖有汗，而在內之熱不減，故仍作黃候也。蓋謂疸病，又有一種不橫傳於表，其熱但在中焦，因而上侵胸膈，下徹肝腎，而作直豎之症者：如腹滿，為里濕之應；小便不利而赤，為裡熱之應。是里病矣。里病濕熱，法當外傳於表。今自汗出，則其經絡皮毛，無鬱熱而表和。夫表和里病者，當以下之、為正治矣。主本湯者，因實熱在中焦，故以苦寒之大黃、鹹寒之硝石，從承氣攻下之例。且中熱者，必上熏陽位，故加善走膻中之梔子以降之。又中熱者，必下貫至陰，故加陰沁肝腎之黃柏以堅之。至咸以勝熱，苦以燥濕，又其餘蘊也。

二十二條：黃疸病，小便色不變，欲自利，腹滿而喘，不可除熱。熱除必噦。噦者，小半夏湯主之。（方見痰飲。）此言黃疸，又有一種下焦無熱，故小便不變色而淡白。中焦無熱，故大便欲自利而不實。但以脾氣濕重而腹滿，膈氣勞熱而肺喘者。以勞熱與濕氣相蒙，久亦成疸故也。但此為因勞而神火浮動，故生虛假之熱，與彼熱實者不同。故不可用攻下以除其熱也。熱除，則膈虛胃寒。以寒犯虛，故知其必噦矣。噦者主小半夏湯，以其能填胸溫胃、降逆除寒，而噦可平，故主之。湯意詳飲門注。

二十三條：諸黃，腹滿而嘔者，宜柴胡湯。（大小柴胡湯方，俱別見。）

諸黃，是兼黃疸、黃家而言。宜柴胡湯，是兼大小柴胡而言。此總言先熱後濕之疸，先濕後熱之黃，流貫少陽之症治也。腹滿已見，少陽得熱，則從脅下而上逆，故其症善嘔。但熱疸濕黃，二者俱有此症。蓋因熱召濕之疸症，脾胃率多熱實。脾胃熱實之氣，偏從腹之兩旁而上熏於脅，便是少陽之部。因濕生熱之黃家，胸膈率多濕熱。胸膈濕熱之氣，偏從胸之兩旁而橫溢於脅，亦是少陽之部。故皆能致嘔。但曰宜柴胡湯、而不指明大小柴胡者：因疸，以熱為本，而濕為標，治熱，宜攻下，則主大柴；黃，以濕為本，而熱為標，治濕，宜發汗，則主小柴。欲俟人之神而明之耳。大小柴胡湯意，俱別見。

二十四條：男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯。（方見虛勞。）

此因前二十二條，但立救誤之方，而無正方，故補言之也。小便自利，即前條色不變之義。蓋膀胱得熱，則癃閉，而其色黃赤。利，則不變者，即在其中矣。但小便自利，則熱泄濕減，安得發黃？故知此黃，為宗氣因虛致勞，幻生假熱者所致。是宜以辛溫之小建中湯，填其在天之氣，則太陽朗照，而龍雷之陰火、嵐氣之陰濕，自當伏藏消散矣。女子黃，小便自利，大概產後及崩漏者多，故不得以虛勞為診。此症之黃，淡而不焦。俗名乏力黃者，即是。婦人無用力之任，故無此病也。

白話文：

凡是黃疸病，都是因為身體的毛孔閉塞，小便不順暢，濕熱之氣在身體內外上下交織所導致。但只有濕黃和水黃是這樣。如果能發汗，水濕之氣就能從上和外排出；如果小便順暢，水濕之氣就能從下和內排出。然而，黃疸病如果是因為熱引起的，體內熱氣旺盛，即使出汗，內部的熱氣也不會減少，所以仍然會出現黃疸的症狀。還有一種黃疸病不會向體表擴散，熱氣只停留在中焦，向上侵犯胸膈，向下侵犯肝腎，形成一種垂直發展的病症。例如腹脹，是體內有濕氣的表現；小便不暢而且顏色發紅，是體內有熱的表現，這些都是體內的病症。體內的濕熱之症，按照常理應該向體表發散，現在卻能自行出汗，說明經絡和皮膚都沒有鬱積的熱氣，體表是平和的。體表平和而體內有病，應該用瀉下的方法來治療。主本湯這個方子，是因為實熱停留在中焦，所以用苦寒的大黃和鹹寒的硝石，學習承氣湯的瀉下方法。而且中焦有熱，一定會向上熏蒸陽氣部位，所以加入善於上走的梔子來降熱。中焦有熱，一定會向下貫通至陰部，所以加入能夠滋養肝腎的黃柏來鞏固。用鹹味來抑制熱氣，用苦味來乾燥濕氣，這些都是這個方子的用意。

第二十二條提到，黃疸病如果小便顏色沒有改變，而且想要拉肚子，腹脹還喘氣，就不能用清熱的方法來治療，如果清熱反而會出現呃逆。出現呃逆，就用小半夏湯來治療。這說明黃疸病還有一種情況是下焦沒有熱氣，所以小便顏色不變而且淡白；中焦也沒有熱氣，所以大便想要拉肚子而且不實。這種情況只是因為脾氣濕重導致腹脹，膈間勞熱導致肺喘，勞熱和濕氣互相影響，時間久了也會形成黃疸。但這種情況是因為勞累導致神火浮動，產生虛假的熱象，和那種實熱不同，所以不能用瀉下的方法來清熱。如果清熱，就會導致膈虛胃寒，寒氣入侵虛弱的身體，所以知道一定會出現呃逆。呃逆要用小半夏湯來治療，因為它能夠溫補胸膈和胃，降逆除寒，呃逆就能平息。

第二十三條提到，各種黃疸病，如果出現腹脹而且嘔吐，應該用柴胡湯來治療。

這裡說的各種黃疸病，包括黃疸和黃家病。用柴胡湯，包括大柴胡湯和小柴胡湯。這句話總結了先熱後濕的黃疸和先濕後熱的黃家病，在少陽經的治療方法。腹脹已經出現，少陽經如果有熱，就會從脅下向上逆行，所以會出現嘔吐。但熱黃疸和濕黃家病都有這個症狀。因為熱招來濕氣的黃疸病，脾胃大多有熱實之症，脾胃的熱實之氣，會從腹部兩側向上熏蒸到脅部，這裡是少陽經的部位。因為濕生熱的黃家病，胸膈大多有濕熱，胸膈的濕熱之氣，會從胸部兩側橫溢到脅部，這裡也是少陽經的部位，所以都會導致嘔吐。但只說用柴胡湯，而不明確指出大柴胡湯還是小柴胡湯，是因為黃疸以熱為根本，濕為枝節，治療熱應該用瀉下法，所以用大柴胡湯；黃家病以濕為根本，熱為枝節，治療濕應該用發汗法，所以用小柴胡湯。要靠人自己去理解明白。

第二十四條提到，男子出現黃疸，如果小便正常，應該用虛勞小建中湯來治療。

這條是因為前面二十二條只是提出了解救錯誤的方法，沒有說明正確的方子，所以在這裡補充說明。小便正常，和前面說的“顏色不變”是一個意思。膀胱有熱，就會出現小便不通暢而且顏色黃赤，小便正常，就是指這種情況。小便正常，說明熱氣已經發散，濕氣也減少了，怎麼會發黃呢？所以這種黃疸，是因為宗氣虛弱導致勞累，產生虛假的熱象，應該用辛溫的小建中湯來補充體內陽氣，這樣陽光才能照耀，陰火和陰濕自然就會消失。女子出現黃疸，如果小便正常，大多是產後或崩漏引起的，所以不能按照虛勞來診斷。這種黃疸，顏色比較淡，不焦黃，俗稱乏力黃。因為婦女沒有勞力的任務，所以不會得這種病。