《丹溪心法附餘》~ 黃疸病脈證治第十五 (6)

1. 黃疸病脈證治第十五

十八條 諸病黃家，但利其小便。假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃耆湯主之。（方見水門。）

自此，至篇終，凡七條，因疸，而廣論諸黃之治例也。諸病黃家，皆系濕熱；小便利，則濕去而熱亦隨之，故以利小便為法也。假令脈浮，則濕熱在上在表，又當以汗解之，為便道矣。蓋桂枝本湯，泄汗以解熱；加黃耆，以助衛氣，而送濕出表；故宜主之。利小便，不特十五條之茵陳蒿湯、十九條之膏發煎、二十條之茵陳五苓散，凡水飲門之滲泄諸方，俱在其中。門人問曰：「黃症俱由熱濕，故疸病諸方，多用苦寒鹹寒，及克削之品，既聞其義矣。本條曰諸病黃家，則疸症似亦在內，而獨主辛溫而熱之桂枝湯，並加補氣之黃耆，以主脈浮者，不虞其熱以濟熱者，敢問何說耶？」答曰：「仲景之書，每條各有主症主見；苟不求其立言之旨，與方治針鋒逼對處，則問津無路矣。蓋本條以衛氣外虛，而先招濕水之候；濕水生熱，濕熱鬱於皮膚經絡而發黃者；是衛虛，為第一層病；濕，為第二層病；熱，為第三層病。請問衛氣虛者，有不宜桂枝之辛溫，及黃耆之補益者乎？且熱在濕中，濕為本而熱為虛假之標病；則遵汗例以去濕者為本治，而熱自無所容矣。下文十九條，為津血虛而生熱之黃；二十條，為胸先熱而招內水，及久蓄化熱之黃；二十一條，為中焦熱實，上衝下結之黃；二十三條，為中焦熱實，不沖中路胃脘，而沖兩旁脅下之黃；二十二、二十四、兩條，上焦之宗氣虛勞，不能傳送，因而便難，漸致下結上浮之黃。病因不同，故其主治亦別也。」

十九條 諸黃，豬膏亂髮煎主之。

豬膏亂髮煎方 豬膏（半斤） 亂髮（如雞子大三枚）

上二味，和膏中煎之，發消藥成，分再服。病從小便去。

諸黃中，又有一種津血短少，而陽氣偏勝者。夫津血短少，則勾留水氣而生濕；陽氣偏勝，則鬱蒸火氣而生熱；是濕熱又以津血虛竭為本病矣。則滋津血以替濕，而濕自下行；養陰血以潤氣，而氣自流轉；濕熱去，而黃將自散也。豬膏，生津；亂髮，補血；其主之也宜矣。

二十條 黃疸病，茵陳五苓散主之。

茵陳五苓散方 茵陳蒿末（十分） 五苓散（五分）

上二味，和。先飲食，服方寸匕、日三服。諸黃中，又有一種先因熱而致水，後又積水，而更化熱者；先因熱起，故從黃疸之病例而曰黃疸，亦從黃疸之治例而主茵陳；此熱黃、水黃相兼之症，故從兩治也。茵陳及五苓散義，各別見。

二十一條 黃疸，腹滿，小便不利而赤，自汗出。此為表和里病，當下之，宜大黃硝石湯。

大黃硝石湯方 大黃 硝石 黃柏（各四兩） 梔子（十五枚）

上四味，以水六升，煮取二升。去滓，內硝更煮，取一升，頓服。

白話文：

黃疸病脈證治第十五

十八條

各種黃疸病，只要能順利排出小便，通常就會好轉。如果患者的脈象是浮脈，表示病邪在表，應該用發汗的方式來治療，可以服用桂枝加黃耆湯。（藥方在水門篇有提到。）

從這裡開始到本篇結束，總共七條條文，都是因為黃疸這個病，而延伸討論各種黃疸的治療方法。各種黃疸病，多半是因為體內有濕熱。如果小便能夠順利排出，體內的濕氣就會跟著排出，熱也會隨之減輕，所以治療黃疸要以利尿為基本方法。如果脈象是浮脈，表示濕熱在身體的表面，就應該用發汗的方式來治療，這也是一個排邪的途徑。桂枝湯本來就有發汗解熱的功效，加上黃耆可以幫助提升身體的防禦能力，把濕氣從體表排出，所以適合用來治療脈浮的黃疸。利小便的方法，不只是第十五條的茵陳蒿湯、第十九條的豬膏亂髮煎、第二十條的茵陳五苓散，所有在水飲篇中提到滲濕利水的藥方，都可以用在這裡。

有學生問道：「黃疸病都是因為體內有濕熱，所以治療黃疸的藥方，多半使用苦寒或鹹寒的藥材，還有一些瀉下的藥物。這個道理我們都懂了。但是本條說的『各種黃疸病』，似乎也包括了一般的黃疸，卻單獨用辛溫而且藥性偏熱的桂枝湯，還加上補氣的黃耆，來治療脈浮的黃疸。這樣不是用熱藥來治療熱病嗎？敢問老師這是為什麼？」

老師回答說：「張仲景的書，每一條條文都有它針對的主要症狀和病況。如果不能理解他立言的用意，以及藥方和病情之間的對應關係，就無法了解他的精髓了。本條的重點是，患者因為身體的防禦能力不足，導致濕氣侵入，濕氣又會生熱，濕熱積聚在皮膚經絡而引發黃疸。所以，身體防禦能力不足是第一層病因，濕氣是第二層病因，熱是第三層病因。請問，身體防禦能力不足的人，難道不適合用桂枝的辛溫和黃耆的補益嗎？況且熱是附著在濕氣之中，濕氣是根本，熱是虛假的表象。所以用發汗的方法來去除濕氣，才是根本的治療，熱自然就沒有存在的依據了。下面的第十九條，是針對津液血虛而生熱的黃疸；第二十條，是針對胸部先有熱，再引發體內積水，久積之後又化熱的黃疸；第二十一條，是針對中焦有實熱，向上衝逆，向下結聚的黃疸；第二十三條，是針對中焦有實熱，不是衝向胃部，而是衝向兩側脅肋的黃疸；第二十二條和第二十四條，是針對上焦的宗氣虛弱，無法正常傳送，導致排便困難，逐漸形成下焦結聚，上焦浮熱的黃疸。由於病因不同，所以治療方法也不一樣。」

十九條

各種黃疸病，可以使用豬膏亂髮煎來治療。

豬膏亂髮煎藥方：豬膏（半斤）、亂髮（像雞蛋大小三團）。

將以上兩味藥材放入豬油中煎煮，等到頭髮都融化了，藥就煎好了，分兩次服用。病症會隨著小便排出。

各種黃疸病中，還有一種是因為津液和血液不足，導致陽氣過盛。津液和血液不足，會使水液停留在體內而生濕，陽氣過盛則會使火熱鬱積。濕熱是次要的，津液和血液的虛弱才是根本原因。所以應該用滋養津液和血液的方法來代替濕氣，讓濕氣自然排出；用滋養陰血的方法來潤澤氣血，讓氣血能夠正常運行。濕熱去除，黃疸自然就會消退。豬膏可以滋養津液，亂髮可以補血，所以適合用來治療這種情況。

二十條

黃疸病，可以使用茵陳五苓散來治療。

茵陳五苓散藥方：茵陳蒿末（十分）、五苓散（五分）。

將以上兩味藥材混合，先吃點東西，然後服用一湯匙藥末，每天服用三次。

各種黃疸病中，還有一種是先有熱，然後才導致體內積水，積水之後又化熱的情況。由於是先有熱，所以從黃疸病的角度來稱呼它，也從治療黃疸的角度來使用茵陳。這是熱黃和水黃兼有的症狀，所以要兩種方法都用上。茵陳和五苓散的作用，在其他篇章中有詳細的說明。

二十一條

黃疸，腹部脹滿，小便不順暢而且顏色赤紅，並且會自汗，這是表裡都有病的狀況，應該用瀉下的方法來治療，適合使用大黃硝石湯。

大黃硝石湯藥方：大黃、硝石、黃柏（各四兩）、梔子（十五枚）。

將以上四味藥材加入六升水煎煮，煎到剩兩升時，去除藥渣，再加入硝石繼續煎煮，煎到剩一升時，一次服用。