《丹溪心法附餘》~ 黃疸病脈證治第十五 (1)

1. 黃疸病脈證治第十五

一條：寸口脈，浮而緩。浮，則為風；緩，則為痹。痹非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。後賢辨黃症者，紛紛不一，而終未有確解。愚按《內經》及《傷寒》本經之旨，大概由於濕熱相搏，中宮脾土之氣，鬱滯而不流貫四臟，則浮橫如天地之霧，而其黃色，散漫於皮膚諸竅者也。但先從濕因、水因起，而後生熱者，則濕水為本，而熱為標，故名濕黃、水黃。先從陰虛病熱，其後因熱而生風聚濕，及積水者，則熱為本，而風濕與水為標，故名疸。其意以治其本，而黃自已，故症同而名異耳。猶之水門之先病水，而後經斷者，名水分；先經斷而後病水者，名血分之例也。故除卻十一、十三、十八、二十四條泛論諸黃及黃家，另行方治外，其本門所列谷、酒及女勞三疸所主諸方，凡茵陳湯、硝礬散、梔子大黃湯、膏發煎、茵陳五苓散、大黃硝石湯，大概俱鹹寒苦寒之品，則其用意在去熱者，可見矣。若夫水濕生熱而病黃者，其治例，宜發汗者，十之七；而宜利小水者，十之三。此本篇各條，有但曰諸黃及黃家者，有直名某黃疸者，不可不細察也。首條，從脈而總言諸黃之所由發也。頭面皮膚之症，法當先診寸口，以寸口上應頭目，外應皮膚故也。若寸口脈浮而緩：浮，為真陰不足，而邪熱生風之診，故浮，則為上行外騖之風；緩，為真陽不充，而亢火食氣之診，故緩，則為正氣卑弱之痹也。夫平常之所謂痹者，原以外中風邪，衛氣沉削之症；此為內熱生風，故非中風之比。但以水不勝火，而四肢惟覺燥熱而苦煩。於是內干，則召外濕。濕熱相蒙，而熱化偏發，有如亢旱之天，雨露不滋，土氣不攝，浮塵滿空，黃埃飛布之象，故脾色之黃氣，隨瘀熱而周行於軀殼間矣。

二條：趺陽脈緊而數。數則為熱，熱則消穀；緊則為寒，食即為滿。尺脈浮，為傷腎；趺陽脈緊，為傷脾。風寒相搏，食谷即眩，穀氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。趺陽，主中土，脈宜優柔和平以象土德。若體緊而至數：數為熱，趺陽熱，則火邪盛而善於殺穀，故熱則消穀。緊為寒，趺陽寒，則真氣衰而食氣壓火，故初食則滿也。夫消穀則不宜滿，滿則不宜消穀，其所以互見者，蓋腎中精足，則火嘗畏伏而不敢自見。尺脈浮，則精虛，而腎氣有不固之象，故知傷腎。腎傷，故趺陽以數見矣。又脾陽德健，則氣嘗溫暢，而不致結束。趺陽脈緊，則陽衰，而脾氣有凝斂之象，故知傷脾。脾傷，故趺陽以緊見矣。二句，是自注上文之所以寒熱互見也。風寒，非指外感，謂風，生於熱；寒，生於虛之候。熱風虛寒，兩相搏擊。於是熱風之性，喜於上炎；虛寒之氣，力不下運。故食即暈眩。穀氣不消，與上文熱則消穀，非矛盾也。蓋消穀，就形質之易於腐化而言；不消，就穀氣之不能分消而言。以邪火所殺之穀氣，堆貯胃中，則胃不空靈，而以穢濁為苦矣。濁氣下流，則熱瘀而化機壅滯，故小便不通。夫脾寒之氣，內被少厥兩陰，則分運穀氣之權愈微；胃熱之邪，下流膀胱諸腑，則留閉水飲之候兼作。熱濕交蒸，身體盡黃，名曰谷疸者，其因如此也。

白話文：

黃疸病脈象與治療

第一條

把脈時，寸口脈呈現浮而且緩的狀態。浮脈代表體內有風邪，緩脈代表氣血運行受阻。這種阻塞並非中風，而是由於體內熱邪導致四肢煩躁。此時，脾臟的顏色必然呈現黃色，這是因為瘀熱在體內運行所致。後世醫家對於黃疸的辨證眾說紛紜，始終沒有確切的解釋。我認為根據《內經》和《傷寒論》的宗旨，黃疸大多由於濕熱相互交結，導致脾胃之氣鬱結不暢，無法正常輸佈到其他臟腑，就像天地間的霧氣一樣瀰漫開來，黃色便散佈在皮膚各處。但若黃疸先由濕邪或水邪引起，然後才產生熱邪，那麼濕邪和水邪是根本，熱邪只是表象，這種情況稱為濕黃或水黃。若黃疸先由陰虛導致發熱，之後因熱而生風，風聚積濕邪，以及產生積水，那麼熱是根本，風濕和水是表象，這種情況稱為疸。治療的重點在於針對根本病因，黃疸自然會消退。這就像水腫先因水邪引起，之後經脈受阻，稱為水分；先因經脈受阻，之後才引起水腫，稱為血分一樣。因此，除了第十一、十三、十八、二十四條泛論各種黃疸及黃疸的治療方法外，另外再行方劑治療。本篇所列的食積、飲酒、勞累所致的三種黃疸，所使用的方劑，如茵陳湯、硝礬散、梔子大黃湯、膏發煎、茵陳五苓散、大黃硝石湯等，大多是性味鹹寒、苦寒的藥物，可見治療的重點在於清熱。至於因為濕邪生熱而導致的黃疸，治療原則大多應當使用發汗的方法，佔十分之七，而利小便的方法，佔十分之三。本篇中有些條文只提到「諸黃」或「黃家」，有些則直接指明是某種黃疸，必須仔細區別。首條是從脈象總體說明各種黃疸的病因。頭面和皮膚的病症，診斷時應當先診寸口脈，因為寸口脈上應頭目，外應皮膚。如果寸口脈浮而緩，浮脈代表真陰不足，導致邪熱生風，因此浮脈代表風邪向上向外發散；緩脈代表真陽不足，導致亢盛的火邪耗傷正氣，因此緩脈代表正氣虛弱。平常所說的「痹」，是指外感風邪，導致衛氣沉降虛弱的病症。而此處的「痹」是由於內熱生風，所以並非外感中風。而是因為水液無法制約火邪，導致四肢感到燥熱煩躁。體內濕熱相交，熱邪更為嚴重。就像天旱少雨，土地無法吸收水份，到處都是灰塵瀰漫，黃色的塵埃隨處可見。因此，脾臟的黃色會隨著瘀熱在全身運行。

第二條

把脈時，趺陽脈呈現緊張且脈搏跳動快速的狀態。脈搏快速代表體內有熱，熱邪會導致消化加快。脈象緊張代表體內有寒，吃了食物會感到腹脹。尺脈呈現浮脈，代表腎臟受到損傷。趺陽脈緊張，代表脾臟受到損傷。風寒邪氣相互搏擊，吃了食物會感到頭暈，消化不良，胃中充滿濁氣。濁氣下流，小便不暢通。陰氣受到寒邪的影響，熱邪流向膀胱，導致全身發黃，這種情況稱為「谷疸」。趺陽脈主要反映脾胃的功能，正常的脈象應當柔和舒緩，就像脾土的特性一樣。如果脈象緊張且快速，快速代表體內有熱，趺陽脈有熱代表火邪旺盛，會加速消化食物，因此說「熱則消穀」。緊張代表體內有寒，趺陽脈寒代表真氣衰弱，吃了食物會壓制火氣，所以剛吃完飯就會感到腹脹。一般來說，消化快就不會感到腹脹，腹脹就不會消化快，之所以會出現這種相反的情況，是因為腎精充足時，火邪會受到壓制而不敢過度旺盛。尺脈浮，代表腎精虛弱，腎氣不固，所以說「傷腎」。腎臟受損，所以趺陽脈才會呈現快速的狀態。此外，脾陽健康，氣機就會溫和暢通，不會有凝滯的現象。趺陽脈緊張，代表陽氣衰弱，脾氣凝滯，所以說「傷脾」。脾臟受損，所以趺陽脈才會呈現緊張的狀態。這兩句話解釋了為什麼會出現寒熱交錯的情況。所謂「風寒」，並非外感風寒，而是指風邪生於熱，寒邪生於虛弱的表現。熱邪引起的風邪和虛弱引起的寒邪相互搏擊，熱性風邪喜歡向上發散，虛寒之氣無力向下運行，所以吃完飯就會感到頭暈，消化不良。這和上文所說的「熱則消穀」並不矛盾。所謂的「消穀」，是指食物容易被消化分解；所謂的「不消」，是指食物的精華不能被吸收利用。邪火所破壞的食物堆積在胃中，導致胃氣不暢，感到穢濁難受。濁氣下流，熱邪瘀滯，導致氣機不暢，所以小便不通。脾氣虛寒，影響兩陰經的運行，導致脾胃運化食物的能力更加微弱。胃中熱邪下流至膀胱等臟腑，導致小便不暢。濕熱相互蒸騰，全身發黃，這種情況稱為「谷疸」，其病因就是如此。