《丹溪心法附餘》~ 水氣病脈證治第十四 (14)

1. 水氣病脈證治第十四

三十三條

氣分。心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作。桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯主之。

桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯方： 桂枝（三兩），麻黃（一兩），附子（一枚炮），細辛（一兩），甘草（二兩），生薑（三兩），大棗（十二枚）。

上七味，以水七升，煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取二升，分溫三服。當汗出如蟲行皮中，即愈。

此即上文寸口脈遲而澀，趺陽脈微而遲之症治也。蓋寸口之膈氣虛寒，趺陽之胃氣亦虛寒，則水聚膈下胃上，而正當心之下矣。承上文而言氣分之症，心下堅大，其形如盤。旋杯旋盤，即車床刮刀旋轉所成之器，言其邊之圓轉如旋杯也。此係上中二焦之氣不能分運，故水飲聚於中上兩間之所作也。譬之太虛，陰雲濕霧，沉滯痞塞之象；不得風以鼓之，雨以泄之，太陽之真火照耀之，則此氣猝不可散。故其主桂枝湯者，鼓天地之大氣而發之以為風也；加麻黃者，振龍雷之起蟄，而沛為雨澤也；佐辛熱之附子、細辛者，風雨之後，雲開日朗，所以收水性之餘濕也。但其病在氣分，其部在心下，獨於桂枝湯中去酸收下行之芍藥者，所謂汗之而愈，仍從腰以上之例也。觀本條緊承氣分，而此及下條，俱曰水飲所作，是與黃汗何涉？而徐氏謂上條為泛論病機，又與本門何涉？惟置之血分以前，允為恰當。有識君子，當不以為妄耶？

三十四條

心下堅大如盤，邊如旋盤，水飲所作。枳實白朮湯主之。

枳實白朮湯方： 枳實（七枚），白朮（二兩）。

上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服。腹中耎，即水散也。

此非承接寸口遲澀，趺陽微遲之脈而言；乃就上條心下堅大，而言氣實致水，似同實異之變症也。但除診脈外，其外症頗難辨認。惟是氣中虛而致水者，其心下則中平而邊高；氣中實而致水者，其心下則中高而邊平，為少異耳。杯深而高，盤淺而低，故取以為辨也。然所謂氣實者，非充實之謂，乃即胸痹門之留氣。留氣實於心下，而水飲上升；於是氣以提飲，飲以附氣，留氣留飲，兩相搏結，而成堅大之形者。譬之干雲在天，其色常白，郁久不散；地氣上升，地乃濕氣，雲濕相併，其色漸黑，沉濃郁滯，懸而未下之象。故以破氣之枳實為君，先散留氣；以燥濕之白朮為佐，並去留飲；則氣泄而水自下注。故曰：「腹中耎，即水散矣」。若於寸口遲澀，趺陽微遲之脈，上焦中焦寒氣不足之症，投以破損高真之枳實，用至七枚，其不心憒憒而忙亂欲死者幾希矣！我故曰：此氣實致水之變症變治也。留氣，見胸痹注；留飲，見痰飲注。

白話文：

第三十三條

如果患者感覺心下（胃部附近）有堅硬腫塊，像一個盤子那麼大，邊緣像旋轉的杯子一樣圓，這是因為體內水液停滯造成的。這種情況可以用桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯來治療。

桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯的藥方：

桂枝三兩、麻黃一兩、炮製過的附子一枚、細辛一兩、甘草二兩、生薑三兩、大棗十二枚。

將以上七味藥材，加入七升水，先煮麻黃，撈出水面上的浮沫，再加入其他藥材一起煮，煮到剩下二升。分三次溫服。服藥後應該會微微出汗，感覺像有蟲子在皮膚下爬動，這樣病就會好了。

這個方子是針對之前提到的寸口脈（手腕脈）搏動遲緩且澀滯，以及趺陽脈（足背動脈）微弱且遲緩的症狀。因為寸口脈所反映的膈（胸腔與腹腔之間的橫膈膜）部位氣虛寒冷，趺陽脈所反映的胃部氣機也虛寒，導致水液停聚在膈下、胃上，正好在心臟下方。承接上文所說的氣分（體內氣機）問題，心下部位堅硬腫大，形狀像個盤子，邊緣圓轉像旋轉的杯子，就像車床上的刮刀旋轉加工出來的器物一樣。這是因為上焦（胸腔）和中焦（脾胃）的氣機不能正常運轉，導致水液在中上部位積聚。這就像天空中陰雲濕霧沉滯不散，無法通過風來吹散、雨水來排泄一樣，如果沒有太陽的真火照耀，這種情況就很難消除。所以，這個方子中的桂枝湯，就是要鼓動天地間的大氣，像風一樣把它們發散出去；加入麻黃，就像雷聲震動，讓潛藏的陽氣升發，變成雨露一樣滋潤身體；再佐以辛熱的附子和細辛，就像風雨過後，雲開日出，用來收斂剩餘的水濕。但因為病在氣分，部位在心下，所以要在桂枝湯的基礎上去掉酸味收斂下行的芍藥，這就像通過發汗來治療疾病，仍然遵循腰部以上的病症處理原則。可以看出，這一條緊接著氣分來描述，並且這一條和下一條都說是由水飲造成的，和黃汗病沒有關係。而徐氏卻認為上一條是泛論病機，和這一篇章也沒有關係。我認為應該把它放在血分之前，才比較合適。有見識的人應該不會認為我說的是錯的吧？

第三十四條

如果患者感覺心下有堅硬腫塊，像一個盤子那麼大，邊緣像旋轉的盤子一樣圓，這也是因為體內水液停滯造成的，這種情況可以用枳實白朮湯來治療。

枳實白朮湯的藥方：

枳實七枚、白朮二兩。

將以上兩味藥材，加入五升水，煮到剩下三升。分三次溫服。如果腹部變得柔軟，就表示水液已經散開了。

這個方子不是承接之前所說的寸口脈遲澀、趺陽脈微遲的脈象而來的，而是針對上一條所說的心下堅硬腫大，是氣機實滯導致水液停滯的變證，看起來相似但本質不同。但除了診脈之外，這個病的外在症狀很難分辨。一般來說，氣機虛弱導致水液停滯的，心下部位中間平坦而邊緣較高；而氣機實滯導致水液停滯的，心下部位中間較高而邊緣平坦。杯子深而高，盤子淺而低，可以用來作為區分的依據。然而，這裡所說的氣機實滯，並不是氣機充實的意思，而是指胸痹篇中所說的“留氣”。“留氣”滯留在心下，導致水液上行，這樣氣機牽引水液，水液附著於氣機，留氣和留飲互相搏結，形成了堅硬腫大的形狀。這就像天空中的乾燥雲朵，顏色常常是白色的，積聚很久不散，地氣上升，形成濕氣，與雲朵結合，顏色就逐漸變黑，沉悶濃重，停滯不下的樣子。所以，用破氣的枳實作為主藥，先疏散滯留的氣機，再用燥濕的白朮作為輔助藥，一起消除留飲。這樣氣機疏通，水液自然就會向下排出，所以說腹部變軟，就是水液已經散開了。如果對於寸口脈遲澀、趺陽脈微遲、上焦中焦寒氣不足的病症，使用破氣力很強的枳實，用量多達七枚，那患者不會感到心煩意亂、慌張得想要死才怪呢！所以我說，這是氣機實滯導致水液停滯的變證，用藥也應該跟著變化。所謂“留氣”的詳細情況，可參考胸痹篇的相關解釋；所謂“留飲”，可參考痰飲篇的相關解釋。