《丹溪心法附餘》~ 痓濕暍病脈證第二 (3)

1. 痓濕暍病脈證第二

八條。痓病有炙瘡，難治。

炙瘡之人，先受外火，次傷膿血；液愈熱愈干，故難治也。

九條。脈經曰：「痓病，其脈伏堅，直上下行。」

伏者，潛伏在下；堅者，凝斂之象。上下，指尺寸而言。直上下行，謂潛伏凝斂，單從傍骨而直行尺寸，並無浮起之意。蓋痓之為病，雖在經絡之陽熱，而其所以為病，卻在陰不與陽俱，而自沉伏也。若陰起而應陽，則入風寒暑濕之正例，而非痓矣。大概痓病象盛夏，責在外無陰也；痓脈象隆冬，責在裡無陽也。其天地之不交，火水之未濟耶？若陽中有陰，則陽隨陰精而下降；陰中有陽，則陰隨陽氣而上升。左右者，陰陽之道路。故痓病之死，多死於左肝右肺之不能升降也。此總言痓病之脈，蓋就痓之正病，及因致痓之兼症，而兩言之也。

十條。太陽病，其症備：身體強，𠘧𠘧然，脈反沉遲。此為痓，栝蔞桂枝湯主之。

栝蔞桂枝湯方： 栝蔞根（二兩） 桂枝（三兩） 芍藥（三兩） 甘草（二兩） 生薑（三兩） 大棗（十二枚）

上六味，以水九升，煮取三升，分溫三服，取微汗。汗不出，食頃，啜熱粥發。

太陽病，其症備者，如頭項強痛而惡風發熱之謂，非指上文之痓症備也。身體強三句，始入痓病。身體指後髮際，及夾脊而言。𠘧𠘧，驚禽伸頸之象。傷寒之陽明病，亦以此為狀。但陽明之經脈在前，人迎以下邪盛，故頸項支於前而𠘧𠘧然；太陽之經脈在後，風池以下邪盛，故頸項強於後而𠘧𠘧然也。見如此太陽症，脈若見浮，則脈症相對，而為太陽中風正病；乃反見沉遲。沉為在裡，遲為無陽。里無陽氣，則不能領津液以上滋，而此太陽諸症為乾熱可知。故曰為痓。主栝蔞桂枝湯者，以桂枝本湯，能解營分之熱邪，使不至熱枯陽液，一也；且太陽之陽熱，從汗渙散，使在下之陰津吸起，二也。栝蔞蔓生，性走經絡，而氣清滋潤，且根善上行，是從里陰而引其精汁於太陽之經脈者也。以之治有汗之柔痓，宜矣。

十一條。太陽病，無汗，而小便反少，氣上衝胸，口噤不能語，欲作剛痓，葛根湯主之。

葛根湯方： 葛根（四兩） 麻黃（三兩去節） 桂枝（二兩去皮） 芍藥（二兩） 甘草（二兩炙） 生薑（三兩） 大棗（十二枚）

上七味，㕮咀，以水一斗。先煮麻黃、葛根減二升，去沫。內諸藥，煮取三升，去渣，溫服一升。覆取微似汗，不須啜粥。余如桂枝湯法將息及禁忌。

太陽病，同上條。無汗者，寒邪傷營而凝閉其衛氣也。小便反少者，正照痓病而言，蓋謂傷寒化熱之痓病，熱邪盛於表分，逼陰氣於下，理宜小便清利，而今反少也。氣上衝胸者，人之毛竅隨呼吸而喑為開闢；今毛竅為寒邪所閉，氣機塞於旁引，但爭胸分出入之路故也。口噤者，太陽經道循牙車；寒邪能令筋惕，故口噤而不得語也。以上俱太陽傷寒之症，而曰欲作剛痓，必其脈不浮緊，而見沉伏，或且緊直可知矣。但以全症而論，似當主麻黃湯以發表，加茯苓以利小便，加半夏以降逆氣矣。即合沉伏之痓脈而論，宜於麻黃湯中，加升陰之品，如膠、麥、歸、地，重以升麻等類矣。況痓之為病，原系化熱之邪在經，而津液不供之症；葛根輕浮滲泄，最為燥家所忌。乃竟主葛根湯而無所顧忌者，神哉仲景，幾令人不可思議矣！不知當日，一眼看定小便反少、氣上衝胸二症，隨便用此，借水行舟，因糧殺賊之妙而已。蓋痓之所以為病，所慮者，天地不交，水火未濟耳。今小便反少，氣上衝胸，其里陰之機尚在向表；主葛根湯以發汗，則泄其上者，下氣必從；疏其表者，里陰自動，將津液之氣可升，而沉伏之脈自起矣。且攻邪之法，自有層次：寒傷營分，為太陽之第二層，二門之象也；則太陽衛氣，為第一層之大門；陽明分肉，為第三層之堂陛。與其就第二層即賊以驅賊，不如從三層堂陛之間振臂一呼，而賊易去耳。此不用麻黃湯而用葛根湯之深意也。至於直任葛根而不畏其疏泄者，以其無汗，並小便反少二症故也。無汗而小便少，胃中必有積飲；借積飲以為汗，既不虞其損傷津液，且內飲去而表熱解，故曰借水行舟、因糧殺賊之妙也。詳《傷寒論》太陽與陽明合病條下，參看自悉。

白話文：

[痓濕暍病脈證第二]

第八條：痓病如果伴隨有燒燙傷的瘡，會很難治療。

是因為燒燙傷的人，先是受到外來的火邪傷害，接著又傷到膿血，體液越熱就越乾涸，所以很難治療。

第九條：《脈經》說，痓病的脈象是伏而堅硬，而且是直上直下的走向。

「伏」的意思是脈象潛伏在下面；「堅」的意思是脈象凝結收斂；「上下」是指寸口和尺部；「直上下行」指的是脈象潛伏凝結，只是沿著骨頭旁邊直直的上下走，沒有浮起的感覺。會形成痓病的原因，雖然是經絡中的陽熱，但病因卻是陰氣不能與陽氣協調，而是自己沉伏下去。如果陰氣能夠與陽氣相應，就會像一般的風寒暑濕病一樣，而不是痓病了。痓病的病象就像盛夏一樣，是因為體外沒有陰氣；痓病的脈象就像嚴冬一樣，是因為體內沒有陽氣。這是天地陰陽不協調，水火沒有相互協濟的狀況。如果陽中有陰，陽氣就會隨著陰精下降；如果陰中有陽，陰氣就會隨著陽氣上升。左右升降的通道，是陰陽運行的道路，所以痓病死亡的人，多是因為肝的左升和肺的右降功能失調。這裡總括地說明了痓病的脈象，是就痓病本身的病症，以及導致痓病的兼症兩方面來說的。

第十條：太陽病，如果各種症狀都出現了，身體僵硬，脖子不斷伸縮，脈象反而沉而遲緩，這就是痓病。可以用栝蔞桂枝湯來治療。

栝蔞桂枝湯的組成是：栝蔞根二兩、桂枝三兩、芍藥三兩、甘草二兩、生薑三兩、大棗十二枚。

將以上六味藥材，用水九升煮到剩三升，分三次溫服，服藥後微微出汗。如果不出汗，過一會兒，喝熱粥幫助發汗。

太陽病，如果各種症狀都出現了，指的是像頭頸僵硬疼痛、怕風發熱等症狀，並不是指前面說的痓病症狀都出現了。身體僵硬等三句，開始進入痓病的描述。身體指的是後腦髮際和脊椎兩側。脖子不斷伸縮，就像受驚的鳥伸長脖子的樣子。傷寒中的陽明病也會有這種症狀，但陽明經脈在前，人迎穴以下的邪氣旺盛，所以頸項向前僵硬且不斷伸縮；太陽經脈在後，風池穴以下的邪氣旺盛，所以頸項向後僵硬且不斷伸縮。看到這種太陽病症狀，如果脈象浮起，就是脈象與症狀相符，屬於太陽中風的典型病症。但現在脈象反而沉而遲緩，沉代表病邪在體內，遲代表體內沒有陽氣。體內沒有陽氣，就不能將津液向上輸送滋養，所以這種太陽病的各種症狀，可以判斷是屬於乾熱。因此說是痓病，要用栝蔞桂枝湯來治療。用桂枝湯可以解除營分中的熱邪，使熱邪不至於耗竭陽液，這是治療原則之一。而且太陽的陽熱，可以從汗液散發，使在下的陰津向上吸收，這是治療原則之二。栝蔞是蔓生的植物，性質行走經絡，而且藥性清涼滋潤，其根又善於向上走，可以從體內陰氣中引導精汁到太陽經脈。用它來治療有汗的柔痓病是很合適的。

第十一條：太陽病，沒有汗，而且小便反而減少，氣向上衝到胸口，口緊閉不能說話，這是要發展成剛痓的徵兆。可以用葛根湯來治療。

葛根湯的組成是：葛根四兩、麻黃三兩（去節）、桂枝二兩（去皮）、芍藥二兩、甘草二兩（炙）、生薑三兩、大棗十二枚。

將以上七味藥材，切碎，用水一斗先煮麻黃和葛根，減少二升，去掉泡沫，再放入其他藥材，煮到剩三升，去掉藥渣，溫服一升，服用後蓋上被子，微微發汗。不需要喝粥。其餘的照桂枝湯的方法調養和禁忌。

太陽病，和上一條一樣，沒有汗是因為寒邪傷到營分，使衛氣凝結閉塞。小便反而減少，是針對痓病來說的。意思是說，傷寒化熱導致的痓病，熱邪在體表過盛，將陰氣逼到下面，正常來說應該小便清澈順暢，但現在反而減少了。氣向上衝到胸口，是因為人體的毛孔，會隨著呼吸而開合，現在毛孔被寒邪閉塞，氣機阻塞在旁邊，只能爭奪胸部的出入口。口緊閉，是因為太陽經脈循行經過牙床，寒邪會使筋脈抽搐，所以口緊閉而不能說話。以上都是太陽傷寒的症狀，而說是要發展成剛痓，一定是脈象不浮緊，而是沉伏，甚至可能緊而直。但就整個症狀來看，似乎應該用麻黃湯來發汗，加茯苓來利小便，加半夏來降逆氣。就算與沉伏的痓脈結合來看，也應該在麻黃湯中，加入升陰的藥物，例如阿膠、麥冬、當歸、地黃等，再加重升麻等藥。何況痓病的病因，本來就是經絡中存在化熱的邪氣，以及津液不足的症狀。葛根藥性輕浮滲泄，是燥熱體質最忌諱的藥物，竟然用葛根湯來治療，而沒有任何顧慮，真是神妙啊！張仲景真是令人難以理解！其實是因為他當時一眼就看定了小便反而減少和氣向上衝到胸口這兩個症狀，就隨手用了這個方子，借水行舟，因糧殺敵，真是巧妙啊！痓病之所以會發生，原因就是天地陰陽不協調，水火不能相互協濟。現在小便反而減少，氣向上衝到胸口，表示體內的陰氣還在往體表走，用葛根湯來發汗，可以疏泄上面的氣，下氣自然就會跟著順暢；疏通體表，體內的陰氣自然就會動起來。這樣津液之氣就可以上升，沉伏的脈象自然就會浮起。而且治療疾病的方法，自有一定的層次。寒邪傷到營分，是太陽病的第二層，就像兩扇門一樣。而太陽衛氣，是第一層的大門；陽明分肉，是第三層的堂階。與其在第二層，直接用敵人的方法來對付敵人，不如從第三層的堂階之間，大喊一聲，敵人就容易被趕走。這就是不用麻黃湯而用葛根湯的深意。至於直接用葛根而不怕它疏泄，是因為患者沒有汗，而且小便反而減少這兩個症狀。沒有汗而且小便減少，胃中一定有積水，可以借用積水來發汗，既不用擔心損傷津液，而且體內的積水去除，體表的熱邪也會解除，所以說是借水行舟，因糧殺敵的巧妙方法。詳細內容可以參考《傷寒論》中，太陽和陽明合病的條文，就能明白了。