《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷四 (1)

1. 《傷寒直指》卷四

2. 辨太陽病脈證治下第七

問曰：病有結胸，有臟結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。何謂臟結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小，細沉緊，名曰臟結。舌上白滑胎者，難治。（結胸者，邪結在胸。臟結者，邪結在臟。二者皆下後，邪氣乘虛入里所致。

下後邪氣入里，與陽相結者，為結胸，以陽受氣於胸中故爾。與陰相結者，為臟結，以陰受之，則入五臟故爾。氣宜通，而塞，故痛。邪結陽分，則陰氣不得上通；邪結陰分，則陽氣不得下通。是二者，皆心下硬痛，寸脈浮，關脈沉，知邪結在陽也。寸脈浮，關脈小細沉緊，知邪結在陰也。

陰結而陽不結，雖心下結痛，飲食亦自如故，陰氣乘腸虛而下，故時時自下利。陰得陽，則解，臟結得熱證，多易治。舌上白胎滑者，邪氣結，胸中亦寒，故云難治。宇泰：按本文如結胸狀，則與結胸有分別矣。注云：是二者，皆心下硬痛，欠穩，如結胸狀，飲食如故，只是按之不痛耳。

既結於臟，而舌白胎滑，又為胸寒外證，上下俱病，故云難治。）臟結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。（臟結，於法當下。無陽證，為表無熱；不往來寒熱，為半表半裡無熱；其人反靜，為里無熱。經曰：舌上如胎者，以丹田有熱，胸中有寒也。以表裡皆寒，故不可攻。

觀子：臟結一證，既與結胸連類並舉，其為傷寒之邪明甚。但結胸由表證初得，誤下之邪熱內陷，或雖未下，裡虛耗氣，傳入而成。病發於陽，邪屬於陽，結歸於陽，證不難治，攻之可愈也。若臟結者，無陽證，外無表證可得也。不往來寒熱，中無表裡證可得也。其人反靜，內無里證可得也。

病不屬三陽，其所以類結胸者，則是亦為邪結，按之亦痛，亦痞硬耳。夫臟為里，為陰，既不從表氣始，必陰寒內縈於裡。裡寒，則吐利厥逆之證隨作，乃僅飲食如故，時時下利，何也？三陰大寒，極陰之證多矣。皆有陽劑以治之，何但云無治，不可攻，而不一處方藥耶。臟氣既結，病悉屬裡，其脈之寸浮，舌之白胎，又何也？先哲云：陰受之，則入五臟。

夫心肺居上，肝腎居下，脾居中央，臟各異列，果入何臟耶？抑五臟之氣，總相結耶？蓋嘗思之：陽明，居中土也，萬物所歸，無所傳變，風寒營衛，六經之邪，靡不由之者，其常道也。外此，則脾與冒，實表裡。蓋胃主納受，脾職磨運，胃稟四臟之氣，而脾化精微，以營諸經真靈之氣。

是脾之與胃，一而二，二而一者也。發於陽，邪為陽，而與陽相結者，必陽明。發於陰，邪為陰，而與陰相結者，有不於太陰者乎。太陰者，至陰也，其經本陰寒，而又得外受之寒邪，與飲食之寒冷，未有不病者。然太陰為病，亦有數端，桂枝加芍藥，大黃證者，病從太陽之邪，誤下而傳陷也。

白話文：

有人問：疾病有結胸和臟結，它們的症狀是什麼樣的？

回答：按壓會感到疼痛，寸脈浮起，關脈沉下去，這叫做結胸。

什麼是臟結呢？回答：症狀和結胸類似，但飲食正常，只是會時常腹瀉，寸脈浮起，關脈細小、沉而緊，這叫做臟結。舌頭上有白色濕滑的舌苔，這種情況難以治療。（結胸是邪氣結聚在胸部，臟結是邪氣結聚在臟腑。這兩種情況都是在使用了瀉藥後，邪氣趁虛進入體內所導致的。）

使用瀉藥後邪氣進入體內，如果與陽氣相結合，就形成結胸，因為陽氣在胸部聚集；如果與陰氣相結合，就形成臟結，因為陰氣進入五臟。氣應該暢通，現在卻被堵塞，所以會疼痛。邪氣結在陽的部位，陰氣就無法上行；邪氣結在陰的部位，陽氣就無法下行。這兩種情況都會導致心下硬痛，寸脈浮起，關脈沉下去，就知道邪氣結在陽的部位。寸脈浮起，關脈細小、沉而緊，就知道邪氣結在陰的部位。

陰氣結聚而陽氣沒有結聚，雖然心下會有結痛，但飲食仍舊正常，陰氣趁著腸胃虛弱而向下，所以會時常腹瀉。陰氣得到陽氣的溫煦就會好轉，臟結如果出現熱證，大多容易治療。舌頭上有白色濕滑的舌苔，是邪氣結聚，胸中也寒冷，所以說難以治療。

（作者按：本文說臟結的症狀「如結胸狀」，就說明它和結胸是有區別的。註解說「這兩種情況都會導致心下硬痛」略顯不妥，臟結的症狀是「如結胸狀，飲食如故」，只是按壓不會痛。）

既然邪氣結聚在臟腑，又出現舌苔白滑的現象，這又是胸中寒冷的外部表現，上下都有病，所以說難以治療。

臟結沒有陽證，不會出現寒熱交替，病人反而很安靜，舌苔白滑，這種情況不能使用攻下的方法。（臟結按理說應該用瀉藥，但沒有陽證，說明體表沒有熱；不出現寒熱交替，說明體內半表半裡也沒有熱；病人反而很安靜，說明體內也沒有熱。古籍說：舌苔像胎一樣，是因為丹田有熱，胸中有寒。因為體表和體內都寒冷，所以不能使用攻下的方法。）

（作者按：臟結這個病症，既然和結胸放在一起討論，明顯是傷寒的邪氣所致。但結胸是從體表的初起病症，誤用瀉藥導致邪熱內陷，或者即使沒有用瀉藥，也可能因為體內虛弱耗氣，而傳入體內形成。疾病從陽而發，邪氣也屬陽，結聚於陽，這種情況不難治療，可以用攻下的方法治好。而臟結，沒有陽證，體表沒有症狀；不出現寒熱交替，體內沒有半表半裡的症狀；病人反而很安靜，體內也沒有症狀。

這種病不屬於三陽病，它之所以像結胸，是因為也有邪氣結聚，按壓也會痛，也會感到心下痞硬。臟腑屬於體內，屬於陰，它既然不是從體表開始，一定是陰寒在體內縈繞。體內寒冷，就會出現嘔吐、腹瀉、手腳冰涼等症狀，現在卻只是飲食正常，時常腹瀉，這是為什麼呢？三陰經出現大寒，極陰的病症很多，都有用溫熱藥治療的，為什麼這裡說沒有辦法治療，不能用攻下的方法，而且不開具藥方呢？臟氣既然結聚，疾病全部屬於體內，它的脈象寸浮，舌苔白滑，又是為什麼呢？古人說：陰氣侵襲，就會進入五臟。

心肺在上，肝腎在下，脾居中央，臟腑位置各不相同，邪氣到底進入了哪個臟腑呢？還是五臟的氣都結聚在一起呢？我認為：陽明經位於中土，是萬物歸宿之地，不會發生傳變，風寒、營衛、六經的邪氣，都必須經過這裡，這是常理。除了陽明經之外，脾和胃才是互為表裡的。胃負責納受食物，脾負責磨運食物，胃接受四臟的氣，脾則化生精微物質，來供給各經絡的真氣。

所以脾和胃，是一個整體又分為兩個部分。發病於陽，邪氣屬於陽，與陽氣相結，一定是陽明經的問題。發病於陰，邪氣屬於陰，與陰氣相結，難道不屬於太陰經嗎？太陰經屬於至陰，它的經脈本身就寒冷，如果又受到外來的寒邪，加上飲食寒冷，沒有不生病的。太陰經的病也有多種情況，例如桂枝加芍藥、大黃證，是從太陽經的邪氣，誤用瀉藥而傳入體內造成的。）