《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷四 (2)

1. 辨太陽病脈證治下第七

四逆輩證者，臟寒虛甚，當溫也。桂枝中風證者，邪但傷於經也，皆不足為臟結之由。臟結者，亦從風寒飲食而得。但其人中虧氣弱，內奪所守，遂使三陽之氣，不復能作鬱熱於外，而凝固之邪，直與至陰深結於裡，其能食而下利者，胃為水穀之海，營衛之總司，病不在胃，營衛無邪，故飲食如故，便利時通也。然脾一病，必不能運精微，而敷布諸經絡，又不能行津液，而輸泄夫糟粕。

積之有漸，則上結而胸脅痞滿，中結而邪高病下，無從解散，下結而丹田且熱，胸中且寒，陰陽乖膈，時時下利，必終閉塞，而有不可攻之形矣。何也？脾者，卑下之氣結者，寒邪之凝，似當溫散。經不言可溫，同直中之裡寒者，一驗之，舌上白胎也，再驗之寸脈猶浮也。太陰者，陰之首，亦陰之表，去少陽猶未遠也。

白胎者，邪猶半在表半在裡也，是當從中治以和解之，豈溫里之可勝任乎。寸猶浮者，雖不從發於陽以始，然其外陷之邪，無由解散，則入里成熱，猶是陰中伏陽也。其不可攻者，脾之與胃，陰之於陽，交通氣化者也。結則陰並於陰，而陰陽不相濟。邪之內陷者，既化丹田之熱，氣之外虛者，復為胸上之寒。

二氣間隔，一寒一熱，上下不並，而或痞，或痛。若以在臟為陰，而惟與熱劑，則下熱轉增，而閉者愈閉。以邪結為熱，而惟與寒劑，則上寒必盛，而陰者益陰。曰不可攻者，蓋結久則實，疑若可攻，不知本由邪氣內陷成結，攻之則陷益深，結愈固，病何由解乎。近子由盧氏獨闡臟結之秘，所載治案甚詳。

曰：熱入者，頓結。頓結者，併發，故攻之可已。寒入者，漸積，漸積者，入而出，攻之反致臟轉寒，陰轉凝，結轉固，腸轉枯矣。斯言已盡臟結之蘊。第其所分氣結、痰結、食結、飲結、蟲結、垢結、血結、水結、積結，及諸熱病、寒病、虛病、實病、諸怪異病，種種多由臟結而致。有臟結之常，復有臟結之變。

議以從緩，從小，從輕，從漸而治。竊謂此可語雜病之臟結，而未可語傷寒之臟結。蓋傷寒為日既速，而邪復毒烈，治之後時，變生不測，豈彼日積月盈，以漸而致。但奪食飲醇，聽其自解之比，然或疑臟結之證，古人罕知，而近世何其多哉。不知脾胃水穀之海，無所不納。

雖曰人身法陰陽造化，實猶一器。然其樞機旋運之處，未有不久而敝憊者，或由他病而致腸胃固結，或從腸胃固結而轉生他病，理所必然。昔丹溪法湔腹蕩腸之巧，以倒倉法，窮推陳致新之妙，蕩與生俱生之宿積，皆此類耳。故雖痿痹㿗癃，營泣衛弛，陰傷陽絕者，無不克臻奇效。

但於傷寒臟結，終未洞然，且不知宣通二劑之外，因勢利導之機，尚有他法可從事否？如結胸狀者，結痛痞塞，似結胸，非邪由同結胸，誤下亦同結胸也。成氏謂二者，皆下後入里所致，誤矣。夫陰邪入里必作痞；陽邪入里不作痞。即協熱利甚者，且清穀。安有誤下入里，而復作臟結者哉。

白話文：

四逆證是體內寒氣虛弱到極點，這時應該用溫補的方法。桂枝證屬於中風，邪氣只是侵犯到經絡，並非臟腑結聚的原因。臟結的形成，也是因為風寒或飲食不當所致。但患者本身中氣虛弱，體內正氣不足，導致三陽之氣無法在體表產生熱來抵禦外邪，於是寒邪就直接與陰氣深結在體內。

如果患者還能吃東西卻拉肚子，這是因為胃是水穀之海，是營衛之氣的總管，疾病不在胃，營衛之氣沒有受到邪氣侵擾，所以飲食如常，排泄也正常。然而，一旦脾臟生病，就無法運化食物精華，將其輸布到各個經絡；也無法運送津液，將糟粕排出體外。

疾病積累到一定程度，就會出現上結於胸脅，導致胸脅痞悶；中結則邪氣高位，病在下部，難以疏散；下結則丹田發熱，胸中反而寒冷，陰陽失調，時常拉肚子，最後必然導致閉塞，出現不可攻伐的情況。為什麼會這樣呢？因為脾屬陰，是卑下的臟器，其積結是因為寒邪凝滯。

照理說應該用溫散的方法，但經文卻沒有說可以溫補。這如同直接侵犯到裡部的寒邪一樣，驗證的方法是看舌苔是否發白；再驗證的方法是看寸脈是否仍浮在表面。太陰是陰經的開始，也是陰經的表層，離少陽還不算太遠。

舌苔發白表示邪氣一半在表，一半在裡，這時應該用和解的方法來治療，怎麼可以用溫補的方法呢？寸脈雖然浮在表面，表示邪氣沒有從表發出，但外陷的邪氣無法解散，就會入裡化熱，這實際上是陰中伏陽。之所以不能攻伐，是因為脾與胃是陰陽交通氣化的關鍵。一旦結聚，陰氣就聚集在一起，陰陽就無法相互協調。內陷的邪氣會化為丹田的熱，而體外的虛弱之氣會變成胸中的寒冷。

寒熱二氣相互間隔，不能上下協調，導致或痞或痛。如果把在臟的病症看作屬陰，只用熱性藥物，就會使下部的熱更加嚴重，而閉塞的情況更嚴重。如果把邪氣積結看作是熱，只用寒性藥物，就會使上部的寒氣更加嚴重，而陰寒之氣更盛。所謂不能攻伐，是因為結聚久了就會變得實，看起來好像可以用攻下的方法。殊不知病因是邪氣內陷形成結聚，如果攻下，就會使邪氣陷得更深，結聚更牢固，疾病又怎麼會好呢？

近人盧氏的弟子詳細闡述了臟結的奧秘，所記錄的醫案非常詳細。他說：熱邪進入體內，會快速結聚，這種情況可以攻下。寒邪進入體內，會逐漸積累，這種情況不能攻下，反而會使臟腑更加寒冷，陰氣更加凝滯，結聚更加牢固，腸道更加枯竭。這句話已經道盡了臟結的本質。

他將臟結分為氣結、痰結、食結、飲結、蟲結、垢結、血結、水結、積結，以及各種熱病、寒病、虛病、實病、各種怪異的疾病，很多都是由臟結引起的。臟結有常態，也有變態。他主張用緩和、輕微、漸進的方法治療。我認為這可以應用在雜病的臟結上，但不適用於傷寒的臟結。

因為傷寒發病很快，邪氣又非常凶猛，治療不及時，就會產生無法預料的變化，這與那些日積月累逐漸形成的疾病不同。不能像那些因為飲食不節而導致的病症，可以聽之任之，等待它自行痊癒。然而，有人懷疑臟結這種病症，古代人很少知道，而現代卻非常多。卻不知脾胃是水穀之海，無所不納。

雖然說人體是按照陰陽造化的規律運轉，實際上就像一個容器一樣。但是，它的樞紐運轉的地方，沒有不經過長時間就會損壞衰竭的，或許是由其他疾病導致腸胃凝結，或許是由於腸胃凝結而轉生其他疾病，這是理所當然的。以前朱丹溪用洗滌腹腸的方法，用倒倉法，達到推陳致新的效果，可以清除積滯，這就是這類情況。所以，即使是痿痹、癲癇、小便不暢、營衛失調、陰陽損傷的疾病，都能夠取得很好的療效。

但是，對於傷寒引起的臟結，終究沒有徹底了解，也不知道在宣通藥物之外，還有沒有其他方法可以利用，以順應病勢、引導邪氣。就像結胸的症狀，結痛痞塞，看似結胸，但實際上並非邪氣與結胸相同，誤用攻下，就會與結胸相同。程氏認為這兩種情況都是誤用攻下後邪氣入裡所致，這是錯誤的。陰邪入裡必定會引起痞塞，陽邪入裡不會引起痞塞。即使是協熱下利，也還是清谷而下。哪有誤用攻下導致邪氣入裡，反而變成臟結的情況呢？