《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷四 (3)

1. 辨太陽病脈證治下第七

僕於近歲所見聞者，大抵外非三陽諸證，內非陰寒直中，而痞結日久，邪不得去，或腹，或脅，硬痛不舒，或下利，或閉結，皆舌上白胎。誤投寒涼攻下溫熱法者，靡不決裂。昔陶尚文處小柴胡加生薑，以主斯證，僕謂更當參以先後緩急。如果上塞結痛難除，何妨暫從枳桔理中。

如果下熱閉結已久，又應合之瀉心分解。庶病無定形，而藥非執一矣。少陽，表裡兼有，故治不可單寒單熱。脾土，陰陽俱備，故病亦且寒且熱，是太陰絕類少陽者也。而舌胎亦如之。經曰：難治者，以其胎滑也。滑則內轉寒，陰轉盛，若但胎白，末至於滑，猶可治耳。或曰：丹田，陰也，而反有熱；胸中，陽也，而反有寒，是其病不在表裡，而在上下也。

上下之邪相悖，而不相入，所以不可攻也。健曰：臟結之證，雖似結胸，實不同結胸也。結胸因太陽汗下之誤，此屬太陰寒邪結塞。結胸在上，臟結在下，顧名思義，地位可判也。乃因元陽之氣虛，陰寒之邪盛，凝結於腹脅腸臟之內耳。結胸痛，實而拒按，不食者多。臟結無拒按，能食自利之可辨也。

群賢反復辨論，以胎不滑為可治，胎白滑為難治。皆涉丹田有熱，胸中有寒之句。拘疑寒涼溫熱攻下之間，致證治俱未鑿然，後學何所適從。考之舌法，昭然可別矣。其丹田有熱，胸中有寒者，乃少陽半表半裡無疑，柴胡梔子豉湯。白胎之證，並無滑字，其白胎滑者，有左右之分，舌右白胎滑者，病在肌肉，亦主半表半裡之邪，必往來寒熱，宜小柴胡湯解之。舌左白胎滑者，方是臟結之證，邪併入臟，斯為難治。

其或左或右，半邊胎白滑，半邊胎或黑、或黃，乃寒邪結在臟也。宜黃連湯加附子。結咽者，不能言語，生脈散合四逆，可救十之一二，此危候也。若非半邊白滑，不得以臟結論。何前輩俱惑于丹田熱，胸中寒，而不酌治以善後乎！細玩寸脈浮，關脈細小沉緊，又曰無陽證，不往來寒熱，總是表邪乘虛入陰。

太陰為陰經之首，與少陽相接，此不易之理，當從陶氏小柴胡，以解少陽之邪，而合理中去附子，加桂枝為治，以使冒氣鼓動於脾。《內經》曰：脾為死陰，待胃氣以生，脾氣得舒，陰寒之結可散，而四臟之氣，鹹得轉環。所謂邪不解，何由而散？寒不溫，何從而解？總循傷寒治法，不必較量雜病，庶無歧惑。

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病發於陽，而反下之，熱入，因作結胸。病發於陰，而反下之，因作痞，所以成結胸者，以下之太早故也。（發熱惡寒者，發於陽也，而反下之，則表中陽邪入里，結於胸中，為結胸。無熱惡寒者，發於陰也，而反下之，表中陰邪入里，結於心下為痞。兼善：成注謂無熱而惡寒者，發於陰也。

既無熱惡寒為陰證，安可有下之理，又豈止作痞而已哉。夫仲景所謂陰陽者，指表裡而言也。病在表，則當汗，而反下之，因作結胸；病在裡，尚未入腑，而轍下之，因作痞。所以成結胸者，下之太早故也。然結胸與痞，皆太陽證所致，非陰證之謂也。觀子：經云柴胡證，他藥下之，但滿而不痛為痞，是以半在裡之邪為陰也。

白話文：

我近幾年所見所聞的，大多不是三陽經的表證，也不是陰寒直接侵入內臟的病症，而是病邪積聚很久無法去除，導致腹部或脅肋部出現硬痛不適，或是腹瀉，或是便秘，而且舌苔都是白色的。如果誤用寒涼藥攻下或溫熱藥發散，病情都會惡化。過去陶尚文用小柴胡湯加生薑來治療這種病，我覺得應該根據病情發展的先後緩急來調整用藥。如果上部阻塞、疼痛難以消除，不妨暫時用枳桔理中湯來治療。

如果下部熱結已經很久，就應該配合瀉心湯來分解邪熱。這樣才能在病情沒有固定形態時，用藥也不拘泥於一種方法。少陽經是表裡都有病，所以治療不能單用寒藥或熱藥。脾土是陰陽都具備的，所以病也可能表現出寒熱兼有，這點太陰病很像少陽病。舌苔也像這樣。經書上說：難治的病，是因為舌苔滑膩。滑膩就表示病邪轉入體內偏寒，陰氣過盛，如果只是舌苔發白，還沒到滑膩的程度，還可以治療。有人說：丹田屬陰，反而有熱；胸中屬陽，反而有寒，這表示病不在表裡，而是在上下。

上下的邪氣互相違背，不能融合，所以不能用攻下的方法。張景岳說：臟結的病症，雖然像結胸，但其實跟結胸不同。結胸是因太陽病誤用發汗或攻下所導致，而臟結是屬於太陰寒邪阻塞。結胸發生在上部，臟結發生在下部，顧名思義，就能判斷它們的位置。臟結是因為元陽之氣虛弱，陰寒之邪旺盛，凝結在腹部脅肋和腸臟的內部。結胸會疼痛，而且按壓會拒絕，多數不能進食。而臟結不會拒絕按壓，能進食且大便正常，可以據此來區分。

許多醫家反覆討論，認為舌苔不滑膩的可以治療，舌苔白且滑膩的難以治療。他們都受到丹田有熱、胸中有寒這句話的影響。拘泥於寒涼溫熱攻下的選擇，導致診斷和治療都不能明確，讓後學者不知道該怎麼辦。如果仔細觀察舌苔，就能清楚分辨。所謂丹田有熱、胸中有寒的，無疑是少陽半表半裡的病症，可以用柴胡梔子豉湯來治療。白苔的病症，如果沒有滑膩二字，還可以處理。而白苔滑膩的，有左右之分，舌頭右邊白苔滑膩的，病在肌肉，也屬於半表半裡的邪氣，一定會出現時冷時熱，可以用小柴胡湯來解決。舌頭左邊白苔滑膩的，才是臟結的病症，病邪已經深入內臟，這就比較難治。

如果舌頭左邊或右邊，一半是白苔滑膩，一半是黑苔或黃苔，這是寒邪結在臟腑的表現。可以用黃連湯加附子來治療。如果病情嚴重到咽喉阻塞，無法說話，可以用生脈散合四逆湯來搶救，也許能救回十分之一二，這已經是非常危險的情況。如果不是半邊白滑的舌苔，就不能診斷為臟結。為什麼前輩們都迷惑於丹田有熱、胸中有寒的說法，而不考慮用合適的方法來善後呢！仔細觀察，如果寸脈浮，關脈細小而沉緊，並且沒有陽證，不出現時冷時熱，這都是表邪乘虛而入陰的表現。

太陰經是陰經的開始，與少陽經相連，這是很明顯的道理，應當用陶氏的小柴胡湯來解少陽之邪，並且配合理中湯去掉附子，加上桂枝來治療，讓脾的陽氣能夠振奮起來。《內經》說：脾是死陰，需要胃氣來滋養，脾氣舒暢了，陰寒的結聚就可以消散，而其他臟腑的氣，也都能順暢運轉。所謂邪氣不解，怎麼可能散去？寒氣不溫，又怎麼能解決？總之要遵循傷寒病的治療方法，不必拘泥於雜病的處理，這樣才不會產生疑惑。

病發於陽，卻反而用攻下法，熱邪就會進入體內，導致結胸。病發於陰，卻反而用攻下法，就會形成痞證，之所以會形成結胸，是因為攻下得太早了。（發熱惡寒的，是病發於陽，卻反而用攻下法，表面的陽邪就會進入體內，結聚在胸中，形成結胸。不發熱而惡寒的，是病發於陰，卻反而用攻下法，表面的陰邪就會進入體內，結聚在心下，形成痞證。有人說：張仲景認為不發熱而惡寒的，是病發於陰。

既然不發熱而惡寒是陰證，又怎麼能用攻下的方法呢？而且又豈止是形成痞證而已呢？張仲景所說的陰陽，是指表裡而言。病在表，就應該用發汗的方法，反而用攻下，就會形成結胸；病在裡，還沒入臟腑，就直接用攻下，就會形成痞證。之所以會形成結胸，是因為攻下得太早了。然而結胸和痞證，都是太陽病所導致的，不是陰證。有人說：經書上說，柴胡證誤用其他藥攻下，只會出現脹滿而不痛，這就是痞證，所以說半在裡的邪氣屬於陰。