《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷四 (4)

1. 辨太陽病脈證治下第七

崔皋云：三陰各有在經表證，下之早，皆成痞，是以陰經為陰也。竊觀致痞之由不一，安得謂但有在裡之陰，而無三陰表邪之陰。吳氏之言可為善推仲景之餘意矣。至張兼善又以風邪入里為結胸，寒邪入里為痞。陶節庵以桂枝證為結胸，麻黃證為痞。二人語異而意同，是直以寒為陰耳。

然經云：傷寒中風，下之皆成痞，表未解，宜桂枝湯者亦戍痞。痞果盡屬寒耶，否耶！大抵痞與結胸，要在分高下輕重，虛實之迥殊。若陰陽表裡，雖言其邪已不同，亦未可盡拘拘者。如經云：下早成痞，然生薑瀉心證，又因汗後所致者，有焉。作痞句，雖不言熱，其意可會。

痞但邪輕於結胸，非痞為寒入也，所以成結胸句，不言痞，而含一痞字在內。結胸、痞，皆由下之太早而成。文則舉此以該彼耳。健曰：發於陽者，為風，為表；發於陰者，為寒，為里。但三陽三陰，皆有表裡，因不當下而下之，則成結胸與痞耳。結胸痞之列於太陽篇者，以太陽為首經，病必先之也。

）結胸者，項亦強，如柔痓狀。下之則和，宜大陷胸丸。（結胸病項強者，為邪結胸中，胸膈結滿，心下緊實，但能仰而不能俯，是項強如柔痓之狀也。與大陷胸丸，下結泄滿。觀子：結胸不曰膈內拒痛，即曰心下硬滿，不曰心下石硬，即曰心下至少腹，痛不可近。是邪雖未入腑，而三焦上下，心腹之所為病也，故大陷胸湯以下之。

此更不言胸腹諸患，但項強如柔痓，則其邪猶淺，僅浮結於上部，無峻劑之下達，遂易丸煮飲，兼瀉肺閉也。）結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。（結胸病邪結胸中，屬上焦之分，得寸脈浮，關脈沉者，為在裡，則可下。若脈浮大，心下雖結，是在表者猶多，未全結也。

下之重虛，邪氣復結，則難可制，故云下之則死。兼善：結胸為可下之證。今脈浮大，心下雖結，表邪尚多，下之重虛其里，外邪復聚死矣，故言此為箴戒也。又如小結胸，脈浮滑，按之則痛，知邪亦非深結，不敢下，無過解除心下之熱耳。或曰：結胸倘有外證，大陷胸可用否？曰結胸無外證，或有微熱，或有小潮熱，已明言之。

若有外證具，邪亦未結，不可以結胸論也。如經云：六七日，惡寒，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。六七日，胸脅微結，但頭汗出，往來寒熱心煩者，柴胡桂枚乾薑湯。以上皆有外證之治，如無外證，止胸腹結實而痛者，方必陷胸也。健按：浮大之脈，表邪尚在陽分，故不可下。

結胸之脈，必寸浮關沉，為在裡可下，茲不分寸關，但曰浮大，想必兩手浮大矣。烏可誤下者乎。）結胸證具，煩躁者，亦死。（結胸證具，邪結已深也。煩躁者，正氣散亂，邪氣勝正，病者必死矣。太陽病，脈浮而動數，浮則為鳳，數則為熱，動則為痛，數則為虛。頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。

白話文：

崔皋認為，三陰經各自都有在體表的證候，如果太早使用瀉下的方法，都會導致痞證，這是因為陰經的特性是屬陰。我認為導致痞證的原因不只一種，怎麼能說只有存在於體內的陰邪，而沒有三陰經在體表的邪氣呢？吳氏的說法，可以說是很好地推演了張仲景的未盡之意。張兼善又認為，風邪侵入體內就會形成結胸，寒邪侵入體內就會形成痞證。陶節庵則認為，桂枝湯證會形成結胸，麻黃湯證會形成痞證。兩人的說法不同，但意思相同，都是直接把寒邪歸為陰邪。

然而，經文說：「傷寒或中風，如果太早使用瀉下方法，都會導致痞證。」以及「表證還沒解除，應該使用桂枝湯的，也會導致痞證。」難道痞證都一定是寒邪引起的嗎？不盡然！痞證和結胸，主要在於區分病情的輕重、深淺，以及虛實的明顯差異。雖然說陰陽表裡不同，邪氣的性質也不同，但也不能過於拘泥。例如經文說「太早瀉下會導致痞證」，但是生薑瀉心湯證，又確實是因為發汗之後導致的，這就說明了。雖然痞證的描述中沒有提到熱，但是可以理解其中含義。

痞證只是邪氣比結胸輕微，並不是說痞證就是寒邪入侵。所以說形成結胸的時候，沒有提到痞證，但其實也包含了痞證的意思。結胸和痞證，都是因為太早使用瀉下方法而造成的。文中只提到了結胸，是為了概括痞證而已。可以說，發病於陽經的，是風邪，屬於表證；發病於陰經的，是寒邪，屬於裡證。但是三陽經和三陰經，都有表證和裡證，因為不應該使用瀉下方法卻使用了，就會形成結胸和痞證。結胸和痞證會出現在太陽篇，是因為太陽經是六經之首，疾病必定先從太陽經開始。

結胸的症狀是頸項僵硬，像得了柔痓一樣。如果使用瀉下方法就會好轉，應該使用大陷胸丸。（結胸病的頸項僵硬，是因為邪氣結聚在胸中，胸膈堵塞脹滿，心下部位緊實，只能仰頭不能俯身，就像柔痓的症狀。服用大陷胸丸，可以瀉下結聚的邪氣。可以看到，結胸病不是說膈內疼痛拒按，就是說心下部位硬滿，不是說心下如石頭般堅硬，就是說心下一直延伸到小腹，疼痛不能靠近。這說明邪氣雖然沒有進入臟腑，但是三焦上下，心腹的部位都已經受到影響，所以使用大陷胸湯來瀉下。）

這裡沒有提到胸腹的各種症狀，只是說頸項僵硬像柔痓一樣，那麼邪氣還比較淺，只是浮在身體上部，不需要使用猛藥向下攻逐，所以適合使用丸劑或湯劑，同時兼顧疏瀉肺氣的閉塞。（結胸病，如果脈象是浮大，就不能使用瀉下方法，如果瀉下就會導致死亡。結胸病是邪氣結聚在胸中，屬於上焦的病症，如果寸脈浮，關脈沉，說明邪氣在裡，就可以使用瀉下方法。如果脈象浮大，雖然心下部位結聚，但是表證還比較多，沒有完全結聚。

如果使用瀉下，會使身體更加虛弱，邪氣就會再次結聚，就難以控制了，所以說瀉下就會導致死亡。張兼善認為，結胸是可以使用瀉下方法的證候，但是如果脈象浮大，心下部位雖然結聚，但是表證還比較多，如果使用瀉下，會使身體內裡更加虛弱，外邪就會再次聚集而導致死亡，所以說這句話是告誡大家不要亂用瀉下方法。又比如小結胸，脈象浮滑，按壓的時候會感到疼痛，說明邪氣也不是很深，不敢使用瀉下方法，只能解除心下的熱邪。有人問：結胸如果有表證，可以使用大陷胸湯嗎？回答說：結胸沒有表證，或者只有微熱，或者有小潮熱，這些已經說得很清楚了。

如果表證都存在，說明邪氣也沒有結聚，就不能按照結胸病來論治了。例如經文說：「六七天了，仍然怕冷，心下部位支撐結聚，表證還沒有解除的，使用柴胡桂枝湯來治療。」「六七天了，胸脅部位輕微結聚，只是頭部出汗，時而怕冷時而發熱，心煩的，使用柴胡桂枝乾薑湯。」以上這些都是有表證的治療方法，如果沒有表證，只是胸腹結實而疼痛的，才可以使用陷胸湯。我的看法是：脈象浮大，說明表邪還在陽經，所以不能使用瀉下方法。

結胸病的脈象，必定是寸脈浮，關脈沉，說明邪氣在裡，可以使用瀉下方法。這裡沒有區分寸關脈，只是說脈象浮大，估計是兩手的脈象都是浮大，怎麼可以誤用瀉下方法呢？結胸病，如果出現煩躁的症狀，也會導致死亡。（結胸病出現煩躁，說明邪氣已經深入，煩躁是因為正氣散亂，邪氣勝過正氣，病人一定會死亡。太陽病，脈象浮而跳動頻率快，浮則說明是風邪，跳動頻率快則說明是熱邪，跳動則說明是疼痛，跳動頻率快則說明是虛弱。如果頭痛發熱，稍微有些盜汗，反而怕冷，說明表證還沒有解除。）