《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷四 (5)

1. 辨太陽病脈證治下第七

醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃也。（浮動數皆陽脈也，當責邪在表。睡而汗出，謂之盜汗，為邪在半表半裡，則不惡寒。

此頭痛發熱，微盜汗出，反惡寒者，表未解也。當發其汗，醫反下之，虛其胃氣，表邪乘虛內陷。邪在表則見陽脈，邪在裡則見陰脈，邪氣內陷，動數之脈，所以變遲。而浮脈獨不變者，以邪結胸中，上焦陽結，脈不得而沉也。客氣者，外邪乘胃空虛入里，結於胸中，而拒痛者，客氣動膈也。

《要略》曰：短氣不足以息者，實也。短氣躁煩，心中懊憹，皆邪氣為實，陽氣內陷，不得通於膈，塞於心下，為硬滿而痛，成結胸也。與大陷胸湯，以下結熱。若胃中空虛，陽氣內陷，不結於胸膈，下入於胃中，遍身汗出，則為熱越，不能發黃。若但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利者，熱不得越，必發身黃也。

亮宸：病發於陽，為太陽中風證，故盜汗出，惡寒，當以桂枝汗之。今醫反下，虛其裡氣，邪熱乘虛結於膈上，胃在膈下，故胃中反空虛，而客氣動膈也。夫人之有膈，前齊鳩尾，所以遮膈腸胃濁氣。今邪結於膈，氣不得下，故短氣。邪熱內結，氣不得通，故躁煩。熱熏胸中，故懊憹。

心下硬且痛者，結之最堅也。脈動數變遲者，在表，故動數，既胸中堅結，故變遲也。前云寸脈浮者，上氣不得下降也，關脈沉者，下氣不得上行也，方用大黃最多。若以盪滌，芒硝佐之，咸以軟堅，此皆下焦血分之品。而用之者，上焦水與氣並，未全腐化，非甘遂從上焦直達，通泄水氣以鼓硝黃之力。

是氣分之藥，為專功也。觀子：此表邪初盛之際，已妄下之，入里成結胸者也。玩痛發熱惡寒，及脈浮數類自見，政所謂下之太早者，膈內拒痛，八語，形容結胸之狀，備且晰矣。）

傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。（病在表而下之，熱入，因作結胸。此不云下後，而云傷寒六七日，則是傳裡之實熱也。沉為在裡，緊為裡實，以心下痛，按之實硬，是以為結胸，與大陷胸湯，以下結熱。兼善：經言所以成結胸者，以下之太早故也。

此不云下後，但云傷寒六七日，熱實而亦結胸者，何也？夫下早結胸，事之常，熱實傳裡結胸，事之變，乃法之關防不盡者。故仲景述其證，以著其方也。於此可見古人用心曲盡之妙。且如下章水結胸脅，但頭汗出者以大陷胸湯主之亦在常法之外，故條列其證以彰其理也。亦或其人本虛，或曾吐下而裡氣弱，外邪因入，故自為結胸也。

白話文：

如果醫生錯誤地使用了瀉下的方法，原本快速的脈搏會變慢，胸膈內部會感到抗拒疼痛，胃裡面會覺得空虛，外來的邪氣會擾動胸膈，導致呼吸急促、煩躁不安、心中煩悶，這是因為陽氣向內陷入。如果陽氣內陷後導致心下部位變硬，那就是形成了結胸，應該使用大陷胸湯來治療。如果沒有形成結胸，只是頭部出汗，身體其他部位沒有汗，汗液只到脖子就停止了，而且小便不順暢，身體一定會發黃。（脈象浮動快速都是陽脈，代表邪氣在體表。睡著時出汗，稱為盜汗，代表邪氣在半表半裡，這時不會感到怕冷。）

原本應該是頭痛發熱、微微盜汗，反而出現怕冷的情況，這是因為體表的病邪沒有解除。應該用發汗的方法治療，如果醫生反而用了瀉下的方法，會使胃氣虛弱，體表的邪氣就會趁虛進入體內。邪氣在體表時會出現陽脈，邪氣在體內時會出現陰脈，邪氣向內陷入，原本快速的脈搏才會變慢。只有浮脈沒有變化的原因，是因為邪氣結聚在胸中，上焦陽氣鬱結，脈搏才無法沉下去。所謂的客氣，是指外來的邪氣趁著胃虛進入體內，結聚在胸中，之所以會感到抗拒疼痛，是因為客氣擾動了胸膈。

《要略》上說：呼吸短促，覺得氣不夠用的，這是屬於實證。呼吸短促、煩躁不安、心中煩悶，都是因為邪氣為實，陽氣向內陷入，無法順暢地通過胸膈，堵塞在心下部位，導致硬滿和疼痛，形成了結胸。這時要使用大陷胸湯來清除體內結聚的熱邪。如果胃中空虛，陽氣向內陷入，但沒有在胸膈結聚，而是向下進入胃中，導致全身出汗，這就是熱邪外散，不會引起黃疸。如果只有頭部出汗，身體其他部位沒有汗，汗液只到脖子就停止了，而且小便不順暢，這是因為熱邪無法外散，一定會導致身體發黃。

亮宸認為：這個病發作在陽經，屬於太陽中風的證候，所以會出現盜汗和怕冷，應該用桂枝湯發汗治療。現在醫生反而用了瀉下的方法，使體內氣虛，邪熱趁虛結聚在胸膈之上。胃在胸膈之下，所以胃裡面反而會感到空虛，而外來的邪氣會擾動胸膈。人的胸膈，前面到鳩尾穴，用來遮擋腸胃的濁氣。現在邪氣結聚在胸膈，氣無法向下運行，所以會出現呼吸短促。邪熱在體內結聚，氣無法通暢，所以會煩躁不安。熱邪熏蒸胸中，所以會感到煩悶。

心下部位又硬又痛，這是結胸最堅硬的表現。脈搏從快速變慢，是因為病邪原本在體表，所以脈搏快速，現在因為胸中堅硬結聚，所以脈搏才會變慢。之前說寸脈浮，是因為上面的氣無法下降；關脈沉，是因為下面的氣無法上升。使用的方劑中大黃的用量最多。如果使用蕩滌的藥物，加上芒硝來輔助，用鹹味來軟化堅硬的結聚，這些都是針對下焦血分的藥物。之所以要用它們，是因為上焦水和氣並在一起，還沒有完全腐化，不是用甘遂這種從上焦直接下泄水氣的藥物來增強芒硝和大黃的功效。

這是針對氣分的藥物，有其專門的功效。觀子認為：這是在表邪剛盛的時候，就錯誤地使用了瀉下的方法，導致邪氣進入體內形成結胸。觀察痛、發熱、怕冷，以及脈搏浮快的表現就能明白。所謂的過早使用瀉下的方法，導致胸膈內抗拒疼痛，這八個字，已經把結胸的狀況描述得非常清楚了。

傷寒六七天，形成結胸，並且伴有熱實證，脈搏沉而緊，心下部位疼痛，按下去感覺像石頭一樣硬，這時候應該用大陷胸湯治療。（病邪在體表的時候，就使用了瀉下的方法，導致熱邪進入體內，形成結胸。這裡沒有說是在使用瀉下方法之後，而是說傷寒六七天，這是熱邪從體表傳入體內形成的實熱證。脈搏沉代表病在體內，脈搏緊代表體內實熱，加上心下部位疼痛，按下去感覺堅硬，所以判斷為結胸，使用大陷胸湯來清除體內的熱結。兼善認為：經典上說之所以會形成結胸，是因為過早使用了瀉下的方法。

這裡沒有說是在使用瀉下方法之後，而是說傷寒六七天，有熱實證也會形成結胸，這是為什麼呢？過早使用瀉下導致結胸，是常見的情況；熱實證傳入體內導致結胸，是特殊的情況，這是診斷和治療時必須注意的要點。所以張仲景描述這些證候，是為了明確治療的方劑。從這裡可以看出古人用心良苦。而且像接下來章節說的水結胸脅，只有頭部出汗的情況，也用大陷胸湯治療，這也是在常規情況之外，所以要列出這些證候，才能彰顯其中的道理。也可能是因為病人本身就體虛，或者是曾經嘔吐或腹瀉導致體內氣虛，外邪因而入侵，所以才形成了結胸。