《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷四 (6)

1. 辨太陽病脈證治下第七

然所入之因，雖不同，其證治，則一理而已。亮宸：雖曰下後，亦有不因下，而表邪傳入，遂成結胸者。此一條，政明傳邪也。沉緊為裡實，石者，言堅之甚也。觀子：此不由誤下里虛，邪熱內結，因以成結胸者也。結胸皆熱入胸中，此獨云熱實者，可見未嘗妄治，而熱已收斂成實也。

結胸脈寸浮，關沉。臟結脈，關小細沉緊。此但沉緊者，邪入之深也，既病略同，遂一法治之。）傷寒十餘日，熱結在裡，復往來寒熱者，與大柴胡湯。但結胸無大熱者，此為水結胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（傷寒十餘日，熱結在裡，是可下之證。復往來寒熱，為正邪分爭，未全斂結，與大柴胡湯下之。

但結胸無大熱者，非熱結也，是水飲結於胸脅，謂之水結胸。周身汗出者，是水飲外散，則愈。若但頭微汗出，余處無汗，是水飲不得外泄，停畜而不行也。與大陷胸湯，以逐其水。潔古：甘遂直達水氣所結之處，乃泄水之聖藥。若水結胸中，非此不除，但有毒，不可輕用。

亮宸：熱與水，結於裡，故表無熱。水結，則停畜不行，故但頭汗出，是水飲外發，則愈矣。然必作痛，果有堅結之狀者，方可大陷胸湯，又不若活人書，小半夏茯苓湯類為穩也。觀子：此言水結胸，與熱結在裡之不同也。十餘日，邪深入腑之時，熱結在裡，而猶有半表裡之邪，作往來寒熱者，必以大柴胡兩除之。但胸脅結滿，初無大熱收斂入內者，此亦不得為大柴胡證，必水結胸也。

何以知之？熱結胸者，頭汗出，今但頭微汗，水結胸證也。與大陷胸湯。）太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮熱，從心下至少腹硬滿，而痛不可近者，大陷胸湯主之。（重發汗而復下之，則內外重亡津液，而邪熱內結，不大便五六日，舌上燥而渴也。

日晡所潮熱者，屬胃，此日晡小有潮熱，非但在胃，從心下至少腹硬滿，而痛不可近，是一腹之中，上下邪氣俱甚也。與大陷胸湯以下其邪。亮宸：日晡潮熱，少腹硬滿，似屬承氣證，今從心下至少腹，由於胸中之結，故亦主陷胸也。觀子：此太陽與陽明，俱有邪結者也。玩舌上乾燥而渴，可為熱結胸之甚者。

從心下至少腹，硬痛不可近，可為大陷胸之甚者。蓋重汗復下，因不大便，轉屬胃實，則邪已干陽明。然潮熱猶小，硬痛從心下始，則結於太陽者，為本矣。故亦從大陷胸湯治。健曰：所字，作時字解。日晡，日西申酉時也。陽明燥金經氣，旺於申酉，至其時，邪氣搏之，則發潮熱。

潮熱者，如潮之應時，而至不失汛也。）小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。（心下硬痛，手不可近者，結胸也。正在心下，按之則痛，是熱氣猶淺，謂之小結胸。脈沉緊，或寸浮關沉，今脈浮滑，知熱未深結，與小陷胸湯以除之。宇泰：上文言硬滿而痛不可近者，是不待按而亦痛也。

白話文：

雖然造成疾病的原因不同，但治療原則卻是一致的。即使說是「下」之後，也有不是因為「下」而導致表邪傳入，進而形成結胸的情況。這條條文明確說明了邪氣的傳遞。脈象沉而緊代表裡部有實邪，而「石」則是形容堅硬到極點。這裡指的是不是因為誤用「下法」導致裡虛，而是邪熱內結，因而形成結胸。結胸一般都是熱邪進入胸中，這裡卻獨自說成是「熱實」，可見並非胡亂治療，而是熱邪已經收斂成實證了。

結胸的脈象是寸脈浮，關脈沉。臟結的脈象是關脈小而細，沉而緊。這裡只說沉緊，代表邪氣深入了。既然疾病的表現略有相同，就用同樣的方法治療。傷寒十幾天，熱邪結在體內，又出現往來寒熱的症狀，就用大柴胡湯來治療。但是如果結胸沒有明顯的發熱，這就是水邪結在胸脅造成的。如果只有頭部稍微出汗，就用大陷胸湯來治療。（傷寒十幾天，熱邪結在體內，是可以用「下法」治療的症狀。又出現往來寒熱，是正邪還在互相爭鬥，還沒有完全收斂結聚，可以用大柴胡湯來「下」之。

但是結胸沒有明顯的發熱，就不是熱結，而是水飲結在胸脅，叫做水結胸。如果全身都出汗，表示水飲往外發散，就會好轉。如果只有頭部稍微出汗，其他地方不出汗，代表水飲無法向外排泄，停留在體內無法運行。就要用大陷胸湯來排出水飲。潔古說：甘遂這種藥可以直接到達水氣結聚的地方，是排除水邪的特效藥。如果水邪結在胸中，不用甘遂就無法去除，但是甘遂有毒性，不能輕易使用。

熱邪和水邪結在體內，所以體表沒有發熱。水邪結聚，就會停留在體內無法運行，所以只有頭部出汗，這是水飲往外發散的現象，這樣就會好轉。但是必須要有疼痛，而且真的有堅硬結聚的狀況，才能用大陷胸湯，不如用《活人書》裡的小半夏茯苓湯之類的藥方比較穩妥。這裡說的是水結胸，和熱邪結在體內的不同之處。十幾天，是邪氣深入臟腑的時候，熱邪結在體內，還有半表半裡的邪氣，出現往來寒熱，必須用大柴胡湯來兩邊都清除。但是胸脅脹滿，一開始就沒有熱邪收斂到體內的情況，這也不是大柴胡湯證，一定是水結胸。

要怎麼判斷呢？熱結胸的人，頭部會出汗，現在只有頭部稍微出汗，是水結胸的症狀，要用大陷胸湯來治療。太陽病，重複發汗又用「下法」治療，導致五六天沒有大便，舌頭乾燥口渴，每天下午會稍微有潮熱，從心下到小腹都硬滿，而且痛到不能讓人碰觸的，就用大陷胸湯來治療。（重複發汗又用「下法」治療，就會導致體內外都喪失津液，而邪熱往內結聚，才會導致五六天沒有大便，舌頭乾燥口渴。

下午潮熱是胃的症狀，這裡的下午稍微潮熱，不只是在胃部，而是從心下到小腹都硬滿，而且痛到不能讓人碰觸，這是一肚子上下邪氣都很嚴重的情況。要用大陷胸湯來「下」邪氣。下午潮熱，小腹硬滿，好像是承氣湯證，但現在是從心下到小腹，是因為胸中的結聚造成的，所以也是要用陷胸湯來治療。這是太陽和陽明都有邪氣結聚的狀況。從舌頭乾燥口渴來看，可以判斷是熱結胸的重症。

從心下到小腹，硬痛到不能碰觸，可以判斷是大陷胸湯證的重症。因為重複發汗又用「下法」，導致沒有大便，轉而歸屬於胃實，邪氣已經影響到陽明經了。但是潮熱還算輕微，硬痛從心下開始，所以結聚在太陽經是根本原因。因此也要用大陷胸湯治療。「所」這個字，可以解釋為「時間」。下午，是太陽西下的申酉時。陽明燥金經氣，在申酉時最旺盛，到這個時候，邪氣衝擊它，就會發潮熱。

潮熱，就像潮水一樣應時而來，不會錯過時間。小結胸的病症，位置在心下，按壓會疼痛，脈象浮而滑，就用小陷胸湯來治療。（心下硬痛，手不能碰觸的，是結胸。位置在心下，按壓才會疼痛，代表熱氣還很淺，叫做小結胸。脈象沉緊，或是寸脈浮關脈沉，現在脈象浮而滑，表示熱邪沒有深入結聚，就用小陷胸湯來清除它。上文說的硬滿到不能碰觸，是不需要按壓也會痛。