《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷四 (7)

1. 辨太陽病脈證治下第七

此云按之則痛，是手按之然後作痛耳。上文云至少腹，是通一腹而言。此云正在心下，則少腹不硬痛可知矣。熱微於前，故云小陷胸也。觀子：此熱邪微，但痰氣之相結者，故不用硝黃類，而曰小陷胸也。）

太陽病，二三日不能臥，但欲起，心下必結，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利不止，必作結胸；未止者，四日復下之，此作協熱利也。（太陽病，二三日，邪在表也。不能臥，但欲起，心下必結者，以心下結滿，臥則氣壅而愈甚，故不能臥而但欲起也。心下結滿，有水分，有寒分，有氣分，今脈微弱，知本有寒分。

醫見心下結，而反下之，則太陽表邪乘虛入里，利止則邪氣留結，為結胸。利不止，至次日，復如前，則下利不止者，是邪熱下攻腸胃，為挾熱利也。觀子：太陽病二三日之時，表邪必盛。脈微弱，有寒，則又裡虛邪深，臥起不安心下結。邪留心胸間，政為半表裡之候，法當柴胡類雙解之。

醫不知此，而以內結為實，下除之，表邪必併入於裡，其陷高者，利止而結胸。陷之深，與四日復下者，利不止，而協熱也。結胸者，如經云：本柴胡證，下之，心下滿而痞硬者為結胸，大陷胸湯主之。是已協熱者，如經云：外證未除，數下之，協熱而利，心下痞硬，表裡不解，桂枝人參湯主之，是已。健曰：經文不言治法，觀子引前結胸以發明之。

但協熱利下文無心下痞硬、表裡不解二句，何可與桂枚人參為治？溫補之劑，與協熱二字有礙，而於心下痞硬、表裡不解八字，更有違矣。觀子之囊括雖精，而折斷未妥，蓋非閱歷經驗中來耳。）太陽病，下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也。脈浮者，必結胸也；脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細數者，頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協熱利；脈浮滑者，必下血。（此太陽病，下之後邪氣傳變也。

其脈促者，為陽盛。若下之後脈促，為陽勝陰也，故不作結胸，為欲解。下後脈浮，為上焦陽邪結，而為結胸也。經曰：結胸寸脈浮，關脈沉。下後脈緊，則太陽之邪，傳於少陰。《經》曰：脈緊者屬少陰。《內經》曰：脈緊者，邪客少陰之絡，令人咽痛，不可納食，所以脈緊者，必咽痛也。

脈弦則太陽之邪傳於少陽。經曰：尺寸俱弦者，少陽受病也。其脈循脅，絡耳，所以脈弦者，必兩脅拘急也。下後邪氣傳裡，則頭痛當止，脈細數，為未傳裡，而傷氣也。細為少氣，數為在表，故頭痛未止。脈沉緊，則太陽之邪，傳於陽明，為裡實。沉為在裡，緊為裡實，陽明裡實，故必欲嘔。

脈滑，則太陽之邪傳於腸胃，以滑為陰氣有餘，知邪氣入里，干於下焦也。沉為血勝氣虛，是為協熱利；浮為氣勝血虛，是必下血。經曰：不宜下而便攻之，諸變不可勝數，此之謂也。東垣：此太陽一下，分八變也。觀子：同一誤下，而所變不同如此，邪氣與正氣之爭勝無常也。

白話文：

這裡說的「按之則痛」，是指用手按壓後才會感到疼痛。前面說的「至少腹」，是指整個腹部而言。這裡說的「正在心下」，就可知少腹不會有堅硬的疼痛感了。因為熱邪比之前稍微減弱，所以說是小陷胸證。可以觀察到，這個熱邪很輕微，只是痰和氣互相糾結，所以不用芒硝、大黃這類藥物，而稱之為小陷胸證。

太陽病，如果兩三天都無法躺臥，只想坐起來，而且心下一定會感覺堵塞，脈象又微弱，這表示體內本來就有寒邪。如果反過來用瀉下的藥物，如果腹瀉不止，必定會形成結胸；如果腹瀉沒有停止，到了第四天又用瀉下藥，這會造成挾熱利（腹瀉兼有熱象）。（太陽病，在兩三天時，邪氣還在體表。如果無法躺臥，只想坐起來，而且心下感覺堵塞，這是因為心下堵塞脹滿，躺下會使氣機更加壅塞，所以無法躺臥而只想坐起來。心下堵塞脹滿，可能是因為體內有水、寒邪或氣滯，現在脈象微弱，可知體內本來有寒邪。）

醫生看到心下堵塞，就反用瀉下藥，就會導致太陽表邪趁虛進入體內，如果腹瀉停止，邪氣就會停留在體內結聚，形成結胸。如果腹瀉沒有停止，到了第二天，情況又像之前一樣，腹瀉不止，這是因為邪熱下攻腸胃，造成挾熱利。可以觀察到，太陽病在兩三天時，表邪一定很盛。如果脈象微弱，體內有寒邪，又加上裡虛邪深入，躺臥或坐起都會感到不適，心下堵塞。邪氣停留在心胸之間，正是半表半裡的症狀，應該用柴胡類的藥物來雙解表裡。

醫生如果不知道這些，把體內的堵塞當成實證，用瀉下藥來排除，表邪必定會併入體內，如果陷得淺，腹瀉停止就會形成結胸。如果陷得深，到了第四天又用瀉下藥，腹瀉不止，就會形成挾熱利。結胸的狀況，就像經典所說：本來是柴胡證，結果用了瀉下藥，導致心下脹滿、痞硬，就形成結胸，可用大陷胸湯來治療。而挾熱利的狀況，就像經典所說：外證還沒解除，卻多次用瀉下藥，導致挾熱而腹瀉，心下痞硬，表裡都沒有解除，可用桂枝人參湯來治療。但是，有人認為，經典並沒有說用桂枝人參湯來治療，觀點中引用前面結胸的案例來闡明這個道理。

但挾熱利在經典中並沒有提到「心下痞硬」、「表裡不解」這兩個症狀，怎麼可以用桂枝人參湯來治療呢？溫補的藥劑，和「挾熱」這兩個字是有衝突的，而且和「心下痞硬、表裡不解」這八個字更是違背。觀點的歸納雖然精確，但是分析判斷並不恰當，這大概是因為缺乏實際經驗的緣故。太陽病，用了瀉下藥後，如果脈象變快，但沒有結胸的現象，這是表示病邪將要解除。如果脈象浮在表面，必定會形成結胸；如果脈象緊繃，必定會咽喉疼痛；如果脈象像琴弦一樣，必定會兩脅拘急；如果脈象細小而頻數，表示頭痛還沒有停止；如果脈象沉而緊，必定想嘔吐；如果脈象沉而滑，表示是挾熱利；如果脈象浮而滑，必定會下血。（這是說太陽病用了瀉下藥後，邪氣發生的變化。）

如果脈象變快，表示陽氣旺盛。如果用了瀉下藥後脈象變快，表示陽氣勝過陰氣，所以不會形成結胸，表示病邪將要解除。用了瀉下藥後如果脈象浮在表面，表示上焦陽邪結聚，會形成結胸。經典說：結胸的寸脈是浮的，關脈是沉的。用了瀉下藥後如果脈象緊繃，表示太陽的邪氣傳入少陰經。《經典》說：脈象緊繃屬於少陰經。《內經》說：脈象緊繃，是邪氣侵犯少陰經的絡脈，會使人咽喉疼痛，無法進食，所以脈象緊繃，必定會咽喉疼痛。

脈象像琴弦一樣，表示太陽的邪氣傳入少陽經。經典說：寸脈和尺脈都像琴弦一樣，表示是少陽受病。它的脈循著脅部，並與耳朵相連，所以脈象像琴弦一樣，必定會兩脅拘急。用了瀉下藥後邪氣傳入體內，頭痛應該會停止，如果脈象細小而頻數，表示邪氣還沒傳入體內，而且傷到了氣。脈象細小，表示氣不足，頻數表示邪氣還在體表，所以頭痛還沒停止。如果脈象沉而緊，表示太陽的邪氣傳入陽明經，是體內實證。脈沉在裡面，緊表示體內是實證，陽明經有實證，所以必定想嘔吐。

脈象滑，表示太陽的邪氣傳入腸胃，因為滑是陰氣有餘，可知邪氣進入體內，影響到下焦。脈沉表示血勝過氣虛，是挾熱利；脈浮表示氣勝過血虛，必定會下血。經典說：不應該用瀉下藥卻偏要用，這樣變化多端，無法一一列舉，說的就是這種情況。東垣認為：太陽病用一次瀉下藥，就會出現八種變化。觀點認為：同樣是誤用了瀉下藥，所產生的變化卻如此不同，邪氣和正氣的鬥爭勝負是沒有固定不變的。