《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷三 (40)

1. 辨太陽病脈證治中第六

不因欲嘔，便作柴胡證也。健曰：凡下證，必見里邪作實者，方可與下。此先已自極吐下，而尚溫溫欲吐，胸痛，微溏，煩滿，成注謂邪乘入胃為實，與承氣以下胃熱。又曰不經吐下者，不可與。愚以為已經吐下，若是實邪，可以去矣。今不去復嘔，明系經邪在胃，故過經不解，勢欲發斑。

若與承氣，是經腑不分而有內陷之禍，須當以柴葛解肌，合小陷胸投之，托斑化滯，則嘔止，而煩滿痛蠲。如果拒按舌焦者，乃調胃承氣之證也。溫溫，古作嗢嗢。）

太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在裡故也。抵當湯主之。（太陽，經也。膀胱，腑也。此太陽隨經入腑者也。六七日邪傳裡之時，脈微沉，邪氣在裡之脈也。表氣仍在者，則邪氣猶淺，當結於胸中；若不結胸中，其人發狂者，熱結在膀胱也。

經曰：熱結膀胱，其人如狂。此發狂則又深矣。少腹硬滿，小便自利者，血證諦也。與抵當湯以下畜血。宇泰按：玩「仍在」二字，則邪氣為不傳裡，非猶淺也。膀胱為太陽本經，曰熱在下焦，曰少腹滿，小便自利，皆膀胱之證，故總結曰隨經瘀熱也。「在裡」二字，要看得活，非三陰之裡，乃隨經膀胱之裡。

兼善：因是下焦畜血，中間自有輕重，然皆發汗，未得其宜。或當汗不汗，或汗遲，或覆蓋不周而汗不透，其太陽之邪無從而出，故隨經入腑，結於膀胱，令小腹滿硬。若小便不利者，血不畜；小便利者，血畜也。血或不畜，為熱迫之，則自下血，熱隨血出而愈。若血不下，外不解者，為未可攻，當先解外。

外解但少腹結急者，用桃核承氣攻之，此如狂也。其發狂者則不然，表證雖在，脈已沉微，邪氣傳裡，其可已乎？下之則已，故抵當湯主之。海藏：畜血下焦，血結膀胱，當知其為從太陽中來，侵盡無形之氣，乃侵有形之血。）太陽病，身黃脈沉結，少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之。（身黃脈沉結，少腹硬，小便不利者，胃熱發黃也，可與茵陳湯。

身黃脈沉結，少腹硬，小便自利，其人如狂者，非胃中瘀熱，即熱結下焦而為畜血也，與抵當湯以下畜血。健曰：發黃、如狂，是兩證。同是少腹硬，在小便利不利之分。發黃屬胃家熱結，未入膀胱而無血畜；如狂乃太陽隨經入腑之熱，結聚畜血。故黃主茵陳，狂主抵當，此條理順。

）傷寒有熱，少腹滿，應小便不利；今反利者，為有血也，當下之，不可余藥，宜抵當丸。（傷寒有熱，少腹滿，是畜血於下焦；若熱畜津液不通，則小便不利，其熱不畜津液而畜血不行。小便自利者乃為畜血，當與桃核承氣湯下之。然此無身黃矢黑，又無喜忘發狂，是未至於甚，不可峻利之藥，當與抵當丸，小下之可也。

白話文：

如果不是因為想吐的緣故，就不能把它當作是柴胡湯證來處理。一般來說，凡是需要用瀉下藥的情況，必定是體內有裡邪且產生實證，才能使用瀉下藥。這個案例是先前已經自己吐瀉過，但還是微微想吐，胸口疼痛，稍微腹瀉，煩躁且感到脹滿。有人認為這是邪氣進入胃部變成實證，所以用承氣湯來瀉下胃熱。又有人說沒有經過吐瀉的，不能用瀉下藥。我認為既然已經吐瀉過，如果真的是實邪，就可以用瀉下藥來去除。現在吐瀉過後還想吐，明顯是經絡的邪氣跑到胃部，所以經過時間還沒好，情況可能會發展成發斑。

如果用承氣湯，就會造成經絡和臟腑不分，可能會有邪氣內陷的危險。應該用柴葛解肌湯，合併小陷胸湯來治療，托住斑毒，化解停滯的氣機，這樣嘔吐就會停止，煩躁脹滿疼痛也會消除。如果患者拒絕按壓，舌頭焦黃，那就是調胃承氣湯的適應證。而「溫溫」這個詞，古時候寫作「嗢嗢」。

太陽病過了六七天，表證還在，脈象微弱而且沉，卻沒有出現結胸的狀況，這個人如果出現發狂的症狀，是因為熱邪在下焦，少腹部應該會感到硬滿，小便卻正常，這樣的話，下血就會好轉。之所以會這樣，是因為太陽經的邪氣隨著經絡進入體內，瘀熱停留在裡面。這時候要用抵當湯來治療。（太陽，指的是太陽經。膀胱，指的是膀胱腑。這是太陽經的邪氣隨著經絡進入到膀胱腑的情況。六七天是邪氣傳入體內的時間，脈象微沉，是邪氣在體內的脈象。表證還在，表示邪氣還比較淺，應該會結在胸中；如果沒有結在胸中，而出現發狂的症狀，那就是熱邪結在膀胱了。

醫書上說：「熱邪結在膀胱，人就會像發狂一樣。」這發狂的情況就更嚴重了。少腹硬滿，小便卻正常，這是血證的確鑿證據。要用抵當湯來瀉下積蓄的瘀血。有人說：「要仔細體會『仍在』這兩個字，邪氣並不是還沒傳入體內，而是還很淺。膀胱是太陽經的本經，說熱在下焦，說少腹滿，小便正常，都是膀胱的症狀，所以總結說這是隨著經絡而來的瘀熱。『在裡』這兩個字要靈活看待，不是指三陰經的裡，而是指跟著太陽經進入膀胱的裡。

有人認為：因為是下焦積蓄瘀血，其中會有輕重之分，但是之前都用了發汗的方法，沒有得到正確的治療。有的人是應該發汗卻沒發汗，有的人是發汗太遲，有的人是蓋被子沒蓋好導致發汗不徹底，這樣太陽經的邪氣就沒有出路，所以就順著經絡進入到腑，結在膀胱，導致小腹脹滿且硬。如果小便不順暢，就是沒有瘀血積蓄；如果小便順暢，就是有瘀血積蓄。瘀血有時不積聚，是因為熱邪迫使血液流出，這樣就會下血，熱邪也隨著血液排出就會好轉。如果瘀血沒有排出，表證也沒有解除，那就是還不能用攻下的方法，應該先解表。

表證解除但是少腹部仍然感覺結硬急迫，就要用桃核承氣湯來攻下，這也屬於發狂的症狀。但是發狂的狀況如果表證雖然還在，脈象已經沉微，邪氣已經傳到體內，那怎麼可以拖延呢？用瀉下的方法就會好轉，所以用抵當湯來治療。有人認為：下焦積蓄瘀血，血結在膀胱，要知道這是從太陽經來的，侵犯了無形的氣，又侵犯了有形的血。太陽病，如果出現身體發黃，脈象沉且結，少腹部硬，小便不順暢，這是沒有瘀血的表現；如果小便順暢，而且人像發狂一樣，這就是血證的確鑿證據，要用抵當湯來治療。（身體發黃，脈象沉且結，少腹部硬，小便不順暢，這是胃熱引起的黃疸，可以用茵陳湯治療。

身體發黃，脈象沉且結，少腹部硬，小便順暢，而且人像發狂一樣，這不是胃中的瘀熱，而是熱邪結在下焦形成了瘀血，要用抵當湯來瀉下積蓄的瘀血。有人認為：發黃和發狂是兩種不同的病症。同樣是少腹部硬，區別在於小便是否順暢。發黃屬於胃部熱結，還沒有進入膀胱，所以沒有瘀血積蓄；發狂是太陽經的邪氣隨著經絡進入膀胱腑的熱，積聚形成了瘀血。所以黃疸用茵陳湯治療，發狂用抵當湯治療，這樣的道理很清楚。

傷寒有熱，少腹部脹滿，正常情況下應該會小便不順暢；現在反而小便順暢，就是有瘀血，應該用瀉下藥來治療，不能用其他藥物，應該用抵當丸。（傷寒有熱，少腹部脹滿，是瘀血積蓄在下焦；如果熱邪積聚導致津液不流通，就會小便不順暢，現在熱邪沒有積聚津液，而是積蓄了瘀血，導致瘀血運行不暢。小便順暢就是有瘀血積蓄，應該用桃核承氣湯來瀉下。但是這個案例沒有出現身體發黃，大便發黑，也沒有健忘發狂的症狀，說明病情還不嚴重，不能用峻烈的瀉下藥，應該用抵當丸，稍微瀉下就可以了。