《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷三 (34)

1. 辨太陽病脈證治中第六

兩證虛實表裡不同，必當參看。觀子：過經不解，熱實在裡，於法當下，既下似難再下。殊不知譫語，反自利，脈和者，為內實，雖大便日幾行，而燥屎不去，皆由丸藥下之非法，故病不為解。夫下之不當，必再下除之。審視脈證，以除裡實可也。調冒承氣證，應列陽明，此過經不解，非他證己罷，專屬在腑之比。

故出太陽篇中。健曰：過經不解，裡熱譫語，已屬陽明。若小便利，大便硬者，法當與下，如以丸下之，不能盪滌邪穢，銷鎔渣滓，而反自利不解。脈若不微，此內證仍實，須調胃承氣，復下其燥屎，始解也。竊按醫以丸藥句，乃仲景示不可用丸，而法須湯下之之誡。）

太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯主之。（太陽，膀胱經也。太陽病，邪熱不解，隨經入腑，為熱結膀胱。其人如狂者，尚未至於狂，但不寧爾。經曰：其人如狂者，以熱在下焦。

太陽多熱，熱在膀胱，必與血相搏。右血不為蓄，為熱迫之，則血自下；血下，則熱隨血出而愈。若血不下者，則血為熱搏，畜積於下，而少腹急結，乃可攻之，與桃核承氣湯，下熱散血。《內經》曰：從外之內，而盛於內者，先治其外，後調其內，此之謂也。宇泰：此當作三證看，至下者愈，是一證，謂其自下也。

疑有闕文，至當先解其外，是一證。蓋其人如狂，是下焦血，非桃仁承氣證也。自外解，至末，又一證，恐是自下，只去得下焦血，而中焦道遠，未能盡去，尚留於少腹耳。故以桃核承氣湯主之。）

傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。（傷寒八九日，邪已成熱，而復轉陽經之時，下之虛其里，而熱不除。胸滿而煩者，熱客胸中也。驚者，心惡熱，而神不守也。小便不利者，裡虛，津液不行也；譫語者，胃熱也。

一身盡重，不可轉側者，陽氣內行於里，不營於表也。與柴胡湯，以除胸滿而煩，加龍骨牡蠣鉛丹，收斂神氣而鎮驚；加茯苓，以行津液，利小便；加大黃，以遂胃熱、止譫語；加桂枝以行陽氣，和解身重。錯雜斯悉，愈矣。健曰：證非應下，而誤下之，則邪從內陷，故胸滿煩驚。

蓋下則津液內耗，熱邪擾攘於中，正氣不能下濟，故小便不利。陰血不能內榮，故一身盡重。表裡皆病，捋成陰極陽亢之象，豈宜桂枝之辛溫，大黃之盪滌，鉛丹之利，龍骨之澀，皆非中病之品。後人亦難效法，投之必有奇禍。去此五味，而入歸身、紅花、木瓜、鉤藤、木通、石膏之屬，庶乎陰血得行，而津液自回，諸患悉可解矣。）

白話文：

這兩種情況，虛證和實證、表證和裡證不同，一定要仔細參看。觀察這種情況：疾病經過一段時間沒有好轉，熱邪已經進入體內，並且真實存在，按照法則應該使用瀉下藥。但如果已經用過瀉下藥，似乎很難再用。要知道，出現胡言亂語，反而腹瀉，但脈象平和的情況，是體內有實熱的表現。即使一天大便好幾次，但乾硬的糞便仍然排不出來，這都是因為使用丸藥瀉下的方法不對，導致病情沒有得到解決。如果用瀉下藥不恰當，就必須再次使用瀉下藥來清除它。仔細觀察脈象和症狀，以清除體內的實熱。調胃承氣湯的適應症，應該歸類為陽明病。這是疾病經過一段時間沒有好轉，而不是其他疾病，完全屬於腑內的問題，所以放在太陽病篇中討論。書中說，疾病經過一段時間沒有好轉，體內有熱，出現胡言亂語，就屬於陽明病。如果小便正常，大便卻很硬，按照法則應該使用瀉下藥。如果用丸藥瀉下，不能清除體內的污穢，融化掉腸道內的乾硬糞便，反而導致腹瀉卻無法解決問題。如果脈象不虛弱，這就說明體內仍然有實證，必須用調胃承氣湯，再次瀉下乾硬的糞便，才能使疾病得到解決。我認為，書中說到用丸藥，是仲景告誡大家不要用丸藥，而應該使用湯藥瀉下。

太陽病沒有好轉，熱邪結聚在膀胱，病人會出現像發狂一樣的表現，還會出現便血，便血後病情就會好轉。如果外表的症狀沒有解除，就不能使用瀉下藥，應該先解決外表的症狀。外表的症狀解除後，如果只是少腹部感覺急迫而結聚，這時才能使用瀉下藥，應該使用桃核承氣湯來治療。（太陽經也對應膀胱經。太陽病的邪熱沒有解除，會隨著經脈進入腑，形成熱結膀胱。病人像發狂一樣的表現，其實還沒有到發狂的程度，只是會感到煩躁不安。《黃帝內經》說：病人像發狂一樣，是因為熱在下焦。太陽經多熱，熱在膀胱，一定會和血相搏。血液並不是蓄積在那裡，而是被熱邪逼迫，就會從下面排出。血排出後，熱邪也會隨著血一起排出而得到治癒。如果血排不出來，血就會被熱邪所搏擊，積蓄在下腹部，導致少腹部感覺急迫而結聚，這時才可以使用瀉下藥，用桃核承氣湯來瀉熱散血。《黃帝內經》說：疾病從外進入體內，在體內盛行，就要先治療外表的疾病，再調理體內的疾病，說的就是這個道理。宇泰認為：這裡應該看作是三種情況，直到「便血後病情就會好轉」這是一證，說的是自己排出血。可能是文章有缺失，從「應該先解決外表的症狀」到「外表的症狀解除後」是一證。大概是病人像發狂一樣，是因為下焦有血，而不是桃核承氣湯的適應症。從外表症狀解除，到最後又是一證，可能是說自己排血，只能去除下焦的血，而中焦距離遠，不能完全清除，還會殘留在少腹部，所以用桃核承氣湯來治療。

傷寒病八九天，如果使用瀉下藥，會導致胸悶、心煩、驚悸、小便不暢、胡言亂語、全身沉重、不能轉動身體等症狀。應該用柴胡加龍骨牡蠣湯來治療。（傷寒病八九天，邪氣已經化熱，正處於從陽經轉到陰經的時候，如果用瀉下藥會導致體內虛弱，而熱邪沒有解除。胸悶心煩是因為熱邪侵犯胸中。驚悸是因為心臟不耐熱，導致神志不安。小便不暢是因為體內虛弱，津液運行不暢。胡言亂語是因為胃有熱。全身沉重，不能轉動身體，是因為陽氣向體內運行，不能滋養體表。應該用柴胡湯來解除胸悶心煩，加龍骨牡蠣鉛丹來收斂神氣，鎮定驚悸；加茯苓來運行津液，使小便通暢；加大黃來瀉胃熱，停止胡言亂語；加桂枝來運行陽氣，緩解身體沉重。這些藥物綜合起來，就可以使病情痊癒。書中說，這些症狀不是適合使用瀉下藥的，如果誤用了瀉下藥，邪氣就會向體內深入，導致胸悶煩躁。是因為使用瀉下藥會導致津液損耗，熱邪在體內擾亂，正氣不能下行，導致小便不暢。陰血不能滋養體內，導致全身沉重。表裡都有病，形成了陰虛陽亢的局面。不應該用桂枝的辛溫，大黃的瀉下，鉛丹的銳利，龍骨的收澀，這些都不是對症的藥物。後人也很難效法，如果用這些藥物一定會有災禍。應該去除這五味藥，加入歸身、紅花、木瓜、鉤藤、木通、石膏等藥物，這樣才能使陰血運行，津液恢復，各種疾病都能得到解決。