《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷三 (33)

1. 辨太陽病脈證治中第六

後四五日，尚有小柴胡證在也，與柴胡而嘔不止，心下急，鬱郁煩者，為未解，其證仍在半表裡，而入於陽明者多，將作斑也。當察其肌膚，如斑跡已現，應與柴葛解肌，兼豆豉石膏，涼以托之。即無斑跡，與之，亦合於證，能解嘔而除煩。經文但言煩而不言滿，未必即是大柴胡證。

宇泰既引仲景誡嘔家不可攻之句，而又曰非以苦寒直折下之不可，則自相矛盾矣。要知伏熱在經，嘔而煩者，邪欲外越之勢，非班即汗乃解。若以得下而解，則前二三下之，何不早解而復煩嘔不止。即如實熱應下之證，必腹滿拒按，潮熱譫語，舌焦齒燥兼致，方是下證。文既無此實象，重複下之，是一誤再誤矣。

）傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之而不利，今反利者，醫以丸藥下之，非其治也。潮熱者，實也，先宜小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。（傷寒十二日，再傳經盡，當解之時也。若不解，胸脅滿而嘔者，邪氣猶在表裡之間，此為柴胡湯證。

若以柴胡湯下之，則無潮熱自利矣。醫反以丸藥下之，虛其腸胃，邪氣乘虛入腑，日晡所發潮熱，熱已而利也。潮熱雖為熱實，然胸脅之邪未已，故先與小柴胡湯，以解外，後以柴胡加芒硝湯，以下胃熱。觀子：既有胸脅滿嘔之半表裡證，又有日晡潮熱之裡證，若竟以大柴胡兼解之，則內外之邪悉去，而胃實亦除矣。乃醫妄以丸藥攻之，丸藥徒虛腸胃，不能解實邪，故證仍在，而反得微利也。

利則邪陷而深，留滯腸臟，上下不並矣。是必分而治之，先以小柴胡除胸脅之邪，加芒硝以滌下焦之滯。然均為盪滌，入芒硝，而不入大黃，邪遂利藥，而作腸垢，非大黃所能勝任耳。健曰：此條文正治當，腸垢，即痢積也，利，古之通稱。）傷寒十三日不解，過經，譫語者，以有熱也，當以湯下之。

若小便利者，大便當硬，而反下利，脈調和者，知醫以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當微厥，今反和者，此為內實也。調胃承氣湯主之。（十三日，再傳經盡，謂之過經。譫者，陽明胃熱也，當以諸承氣下之。若小便利者，津液偏滲，大便當硬，反下利，知醫下之誤也。

下利脈微厥者，虛寒也。今脈調和，則非虛寒，由腸虛胃熱，協熱而利也。與調胃承氣湯，以下胃熱。宇泰：經文內實之實，當作熱，注中偏滲之偏，當作漏。此段有反對，熱與厥反，丸與湯反，便硬與下利反，脈微與脈和反，下藥與自利反，惟小便利，大便硬，為對，讀宜細玩。三陽：前條醫下之，下利清穀不止，身疼痛，當以四逆救里。

觀身疼痛，則知邪在表，不當下下之，裡虛元氣，急當溫里。況誤下，里之受損多矣，可不救里乎？且外疼痛，亦須桂枝矣。此本柴胡證，邪在半表半裡，一半可下，一半當汗。若以丸藥下之，表熱不能徹去，邪熱乘虛入里，為協熱利。且外證譫語，內有實邪，見脈調和，元氣頗在，故用調胃承氣，復下之也。

白話文：

在生病四五天後，如果仍然有小柴胡湯證的症狀，像是吃了柴胡劑卻仍然想吐、胸口覺得悶悶的、煩躁不安，這表示病還沒好，病邪仍然在半表半裡的位置。而且，很多時候，病邪會轉入陽明經，可能會出現皮膚斑疹。這時候要仔細觀察皮膚，如果已經出現斑疹，應該用葛根湯來解肌表之邪，再搭配豆豉石膏湯來清熱，用清涼的藥物來托出斑疹。即使還沒出現斑疹，使用這些藥物也符合病情，能夠止吐、消除煩躁。經文中只說煩躁而沒說脹滿，不一定是需要用大柴胡湯的狀況。

有人引用張仲景說「嘔吐病人不可攻下」的話，又說「不用苦寒藥物直接攻下不行」，這實在是自相矛盾。要知道，如果體內有潛伏的熱邪，導致嘔吐和煩躁，這表示邪氣想要往外發散，不是發斑就是發汗才能治癒。如果用攻下的方法，那麼之前已經攻下過兩三次了，為什麼沒有好轉反而更煩躁嘔吐呢？就像是真正有實熱需要攻下的情況，一定是腹部脹滿、按壓會痛、發潮熱、說胡話、舌頭乾燥、牙齒乾裂等等症狀都出現，才是能攻下的情況。而文中這些實熱的症狀都沒有出現，卻重複攻下，實在是一錯再錯。

傷寒病過了十三天還沒好，出現胸脅脹滿、想吐、每天下午發潮熱，之後又微微腹瀉。這原本是柴胡湯證，卻用了攻下的方法反而導致腹瀉，現在腹瀉又回來了，是因為醫生用了丸藥攻下導致的，這樣治療是不對的。潮熱代表有實熱，應該先用小柴胡湯來解除表邪，之後再用柴胡加芒硝湯來治療。傷寒病過了十二天，已經傳遍所有經絡，應該是要好的時候了。如果沒好，出現胸脅脹滿、想吐，表示邪氣還在表裡之間，這是柴胡湯證。

如果用柴胡湯攻下，就不會有潮熱和腹瀉了。醫生反而用丸藥攻下，使得腸胃虛弱，邪氣趁虛而入，導致每天下午發潮熱，熱過之後就腹瀉。潮熱雖然屬於實熱，但是胸脅的邪氣還沒解除，所以要先用小柴胡湯解除表邪，再用柴胡加芒硝湯來清胃熱。仔細觀察，既有胸脅脹滿、想吐這種半表半裡的症狀，又有每天下午發潮熱這種裡證，如果直接用大柴胡湯同時解決，就能把內外的邪氣都去除，胃的實熱也能消除。但是醫生卻亂用丸藥攻下，丸藥只會使腸胃更虛弱，不能解決實邪，所以病情仍在，反而出現輕微腹瀉。

腹瀉代表邪氣深入體內，停留在腸道，上下不協調了。這時候一定要分開治療，先用小柴胡湯去除胸脅的邪氣，再用芒硝來清除下焦的積滯。雖然都是清瀉的藥物，但加入芒硝而不加大黃，是為了使邪氣隨著藥力排出，產生腸垢，而這種腸垢不是大黃可以解決的。有人說，這裡說的「腸垢」就是痢疾的積滯，「利」是古時候腹瀉的通稱。傷寒病過了十三天還沒好，過了傳經的階段，出現說胡話，是因為體內有熱，應該用湯藥攻下。

如果小便正常，大便應該會變硬，但是反而腹瀉，而且脈象平和，這表示醫生用了丸藥攻下，這樣治療是不對的。如果自己腹瀉，脈象應該會微弱且手腳冰冷，現在反而平和，這代表體內有實熱。應該用調胃承氣湯來治療。十三天，已經傳遍所有經絡，叫做「過經」。說胡話表示陽明胃熱，應該用承氣湯系列的藥物攻下。如果小便正常，津液會偏向小便，大便應該會變硬，但是反而腹瀉，表示醫生用藥錯誤。

腹瀉導致脈象微弱、手腳冰冷，屬於虛寒症。現在脈象平和，表示不是虛寒，而是因為腸胃虛弱導致胃熱，協同熱邪導致腹瀉。應該用調胃承氣湯來清胃熱。有人認為，經文中的「內實」應該是「熱」，注釋中的「偏滲」應該是「滲漏」。這段文字中有許多相反的對比，熱與厥相反，丸藥與湯藥相反，大便硬與腹瀉相反，脈微與脈平和相反，攻下與自發腹瀉相反，只有小便正常，大便變硬是相對應的。閱讀時要仔細思考。前一條說到，醫生用藥攻下導致病人腹瀉不止、身體疼痛，這時應該用四逆湯來救裡。

觀察到身體疼痛，就知道病邪在表，不應該攻下，因為攻下會使體內虛弱，元氣受損，應該趕快溫補體內。況且誤用了攻下的方法，對體內的損傷更大，怎麼能不救裡呢？而且身體疼痛也需要用桂枝來治療。這原本是柴胡湯證，邪氣在半表半裡之間，一半可以用攻下的方法，一半應該用發汗的方法。如果用丸藥攻下，表面的熱邪不能完全去除，邪熱會趁虛而入，導致協熱下利。而且又有說胡話這種表證，體內也有實邪，看到脈象平和，表示元氣還在，所以用調胃承氣湯再次攻下。