《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷三 (32)

1. 辨太陽病脈證治中第六

健曰：亮廢謂其太陽證多，愚謂脅滿，手足溫，而渴，已兼少陽、陽明，是三陽合病矣。仲景專主和解，而用小柴胡，亮宸兼掛之說，恐反助熱，方中應加防風、防己、石膏、木通良。）傷寒陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛者，先與小建中湯。不差者，與小柴胡湯主之。（脈陽澀陰弦，腹中急痛者，作里有虛寒，與小建中溫中散寒。

若不差，非裡寒也，必由邪氣自表之裡，裡氣不利所致。與小柴胡，去岑加芍藥，以除傳裡之邪。健曰：脈左陽右陰，左血右氣，左表右里，寒邪傷營，故陽脈澀也。營傷，則肝無血養，而肝氣乘脾，故陰脈弦也。土受木克，則腹中急痛也。凡腹痛，寒痛緩，熱痛急。緩者，宜柴胡桂枝；急者，須柴胡芍藥，不可去芩，乃能清熱和肝。

且芍藥黃芩，為腹痛之妙劑。此太陽之邪，已入少陽，傳至太陰地位，邪熱已甚，故痛而急，奚可建中之溫乎？）傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。（柴胡證，是邪氣在表裡之間也，或胸中煩，而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳，但見一證，便宜與柴胡湯治之，不必待其證候之全具也。）凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。

（邪在半表半裡之間，為柴胡證，即未作裡實，醫便以藥下之。若柴胡證仍在者，雖下之，不為逆，可復與柴胡，以和解之。得湯，邪氣還表者，外作蒸蒸而熱，先經下，裡虛，邪氣欲出，內作振振也。正氣勝陽氣生，卻復發熱汗出而解也。健曰：此結上文反復叮嚀之意也。

）

傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。（傷寒二三日，邪氣在表，未當傳裡之時，心中悸而煩，是非邪氣相搏所致。心悸者，氣虛也；煩者，血虛也。以氣血內虛，與建中湯，先建其里。《明理》：二三日悸而煩，煩之虛者也，故與小建中補之。煩本為熱，悸甚為虛。

大抵先煩而悸者為熱，先悸而煩者為虛，如少陽之邪入腑，煩而悸，則為熱也。健曰：傷寒二三日，已傳陽明，心中悸而煩，則邪熱與胃中水飲相搏所致，豈可即為氣血兩虛，而驟與建中乎？況無汗下字樣，何謂屬虛，未可深信者也。當與麻黃石膏湯，加橘半，發太陽之表，而除陽明之裡，庶為得當。

）

太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。（日數過多，屢經攻下，而柴胡證不罷者，亦須先與小柴胡湯，以解其表。經曰：凡柴胡湯證，而下之，柴胡證不罷者，復與柴胡是也。

嘔止者，表裡和也。嘔不止，鬱郁微煩者，裡熱已甚，結於胸中，與大柴胡，下其裡熱，則愈。宇泰：仲景雖云，嘔家雖有陽明證可攻，攻之為逆。然陽明伏熱，鬱蒸清道而嘔且煩者，非苦寒直折不可，故以大柴胡下之。觀子：嘔不止，則半表半裡證猶在，然心下急，鬱郁微煩者，中有燥屎也，非下之不可，故以大柴胡，兼而行之。健曰：過經十餘日，而云反下之，則非下證明矣。

白話文：

有人認為，太陽病之所以看起來複雜，是因為病症表現多樣。我認為，如果出現脅肋脹滿、手腳溫熱卻口渴的狀況，就已經同時兼具少陽和陽明的病症，屬於三陽合病。張仲景主要主張用和解的方式治療，所以使用小柴胡湯。但是，有人認為兼顧各種病症的說法反而會助長熱邪，應該在藥方中加入防風、防己、石膏和木通等藥材。

如果傷寒的脈象是陽脈澀、陰脈弦，按照常理應該是腹中急痛，這時要先給予小建中湯。如果沒有好轉，再給予小柴胡湯。這種脈象如果腹中急痛，是身體裡面有虛寒，所以先用小建中湯來溫中散寒。如果沒有改善，就不是單純的裡寒，而是邪氣從體表進入體內，導致體內氣機不暢。這時要用小柴胡湯，去掉甘草，加上芍藥，來清除傳入體內的邪氣。

有人認為，左邊的脈象代表陽，右邊的脈象代表陰；左邊代表血，右邊代表氣；左邊代表體表，右邊代表體內。寒邪傷害了營血，所以陽脈才會澀。營血受損，肝臟就得不到滋養，導致肝氣乘虛攻擊脾臟，所以陰脈才會弦。脾土受到肝木的剋制，就會出現腹中急痛。一般來說，腹痛，寒痛比較緩和，熱痛比較急。緩和的適合用柴胡桂枝湯，急促的需要用柴胡芍藥湯，不能去掉黃芩，才能清熱和肝。而且芍藥和黃芩是治療腹痛的特效藥。這是太陽的邪氣已經進入少陽，傳到太陰的階段，邪熱已經很嚴重，所以才會疼痛劇烈。哪裡還適合用溫補的小建中湯呢？

傷寒或中風，只要出現符合柴胡證的任何一個症狀，就可以使用柴胡湯，不必等到所有症狀都出現。所謂的柴胡證，指的是邪氣在體表和體內之間，可能出現胸中煩悶、卻不嘔吐、口渴、腹痛、脅下痞硬、心悸、小便不利、或不渴、身體微微發熱、咳嗽等症狀。只要出現其中一個，就適合用柴胡湯治療，不必等到所有症狀都出現。

如果本來應該用柴胡湯治療的疾病，卻使用了攻下的藥物，如果柴胡證狀沒有消失，可以再次給予柴胡湯。這時病人會感到身體發熱、顫抖，然後發熱出汗後就會痊癒。因為邪氣在半表半裡之間，屬於柴胡證，如果醫生沒有辨清就用攻下的藥，如果柴胡證還在，即使攻下，也不會造成逆反，可以再給予柴胡湯來調和。吃了藥，邪氣會返回體表，身體會發熱。之前因為用藥攻下，身體虛弱，邪氣想往外發散，所以會發抖。正氣勝過邪氣，陽氣生發，就會發熱出汗而痊癒。這段話是在反覆強調之前的說法。

傷寒兩三天，出現心悸和煩躁的症狀，適合用小建中湯治療。傷寒兩三天，邪氣還在體表，不應該傳入體內。心悸和煩躁不是邪氣相搏所造成的。心悸是因為氣虛，煩躁是因為血虛。應該用補氣血的小建中湯，先調養體內。《明理》這本書說，兩三天出現心悸和煩躁，是因為身體虛弱，所以用小建中湯來補養。煩躁本身屬於熱症，心悸嚴重則屬於虛症。一般來說，先出現煩躁後出現心悸屬於熱症，先出現心悸後出現煩躁屬於虛症。如果少陽的邪氣進入腑臟，出現煩躁和心悸，就屬於熱症。但是，有人認為，傷寒兩三天，已經傳入陽明，出現心悸和煩躁，是因為邪熱和胃中的水飲相搏所造成的，怎麼可以馬上認為是氣血兩虛而用小建中湯呢？況且沒有出汗或者腹瀉的症狀，為什麼說是虛症？這一點不太可信。應該用麻黃石膏湯，加上橘皮和半夏，來發散太陽的表邪，清除陽明的內熱，這樣才是正確的。

太陽病經過十幾天，反而被攻下兩三次，之後四五天，柴胡證還在，要先用小柴胡湯治療。如果嘔吐不止，心下急迫，煩悶不安，說明病情沒有解決，應該用大柴胡湯攻下，就可以痊癒。這種情況說明，病程拖得比較久，而且反覆被攻下，但是柴胡證沒有消除，仍然要先用小柴胡湯來解除表邪。《傷寒論》說：凡是柴胡湯適用的病症，如果被攻下，而柴胡證沒有消失，可以再次使用柴胡湯。嘔吐停止，表示表裡已經和解。如果嘔吐不止，煩悶不安，說明裡熱很嚴重，阻塞在胸中。這時要用大柴胡湯，攻下裡熱就可以痊癒。有人認為，雖然張仲景說，嘔吐的病人即使有陽明證也不可以攻下，攻下反而會加重病情。但是陽明內伏熱邪，阻礙了清道導致嘔吐和煩躁，非用苦寒的藥物直接攻下不可，所以用大柴胡湯攻下。還有人認為，嘔吐不止，說明半表半裡的病症還在。心下急迫，煩悶不安，說明體內有燥屎，非攻下不可，所以用大柴胡湯來兼顧治療。有人認為，病程已經經過十幾天，才說被反覆攻下，這並不是攻下的指徵。