《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷三 (31)

1. 辨太陽病脈證治中第六

正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之。（人之氣血，隨時盛衰，當月郭空時，則為血弱氣盡，腠理開疏之時也。邪氣乘虛，傷人則深。《針經》曰：月郭空，則海水東盛。人血氣虛，衛氣去，形獨居，肌肉減，皮膚緩，腠理開，毛髮殘，焦理薄，煙垢落。

當是時，遇風，則其深入者，是矣。邪因正虛，自表之裡，而結於脅下，與正分爭，作往來寒熱，默默不欲飲食，此為自外之內。經絡臟腑相連，邪氣隨經，必傳於裡，故曰其痛下。痛一作病，邪在上焦，為邪高，邪漸傳裡，為病下。裡氣與邪氣相傳，逆而上行，故使嘔也。

與小柴胡湯，以解半表半裡之邪。）服柴胡湯已，渴者，屬陽明也，以法治之。（服小柴胡湯，表邪已而渴者，里邪傳於陽明也，以陽明治之。三陽曰：前條渴者，去半夏，柴胡證已具，未服柴胡湯，先見渴證者也。此條渴者，已服柴胡湯，外證已除，而又渴者也。）得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫二三下之，不能食而脅滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，後必下重。本渴而飲水嘔者，柴胡湯，不中與也，食谷者，噦。

（六七日脈遲浮弱，惡寒，手足溫，則邪在半表半裡，未為實，反二三下之，虛其胃氣，損其津液，邪蘊於裡，故不能食而脅下滿痛。胃虛為熱蒸之，熏發於外，面目及身悉黃也。頸項強者，表仍未解也。小便難者，內亡津液也。雖本柴胡湯證，然以裡虛，下焦氣澀，而小便難，若與柴胡，又走津液，後必下重也。

不因飲水而嘔者，柴胡湯證。若本因飲而嘔者，水停心下也。《要略》曰：先渴卻嘔者，為水停心下，此屬飲家。飲水，水停而嘔；食谷者，物聚而噦，噦者，皆非柴胡湯所宜，不可不識也。觀子：此本柴胡證，以過下之，遂成壞證，與或以過飲而嘔，或以食谷而噦，皆不可用柴胡湯也。健曰：治病無論傷寒雜證，須從重而治。

重者去，而輕者自愈。此因不當下而下之，則脾胃虛，濕熱反聚，故不能食，而諸證皆作，原非柴胡證矣。當與茵陳，合四苓，利濕清熱可己。若更飲，則更惡濕而嘔。食谷，則壅滯難化而噦，此噦非比病深之噦，似作噯氣窒塞耳。下重者，少腹緊急，因小柴胡中有參，反補其濕故也。

成氏謂又走津液，更非。）傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。（身熱惡風，頸項強，表未解也。脅下滿而渴，里不和也。邪在表，則手足通熱；邪在裡，則手足厥寒。今手足溫，知邪在表裡間也，與小柴胡，以解表裡之邪。亮宸：此有身熱惡風項強，則太陽之證猶多，宜兼桂枝更妙。

白話文：

正氣與邪氣互相抗爭，導致時而發冷時而發熱，這種情況會間歇性地發作，而且病人會默默地不想吃東西。因為臟腑之間是互相連接的，所以如果身體疼痛，疼痛的部位一定會向下延伸。邪氣如果高於身體的正常位置，痛感就會向下，所以會導致嘔吐。這種情況適合用小柴胡湯來治療。（人的氣血會隨著時間的推移而有盛衰的變化，當月亮空缺的時候，人的血氣會比較虛弱，導致皮膚的紋理變得鬆散。邪氣會趁著虛弱的時候入侵人體，並且會深入體內。《針經》裡說：「月亮空缺的時候，海水會向東邊漲潮。」人體在血氣虛弱的時候，防衛的氣也會離開，形體獨自存在，肌肉會減少，皮膚會變得鬆弛，皮膚紋理會變得鬆散，毛髮會枯落，皮膚的紋理也會變得稀薄，皮膚上的污垢也會脫落。

在這個時候，如果遇到風，邪氣就會深入體內。因為正氣虛弱，邪氣從身體的表面進入到內部，聚集在兩脅之下，與正氣相互抗爭，導致時而發冷時而發熱，病人會默默地不想吃東西，這是一種從外部進入到內部的疾病。經絡和臟腑是互相連接的，邪氣會隨著經絡傳遞，必定會傳到體內，所以說疼痛會向下延伸。這裡的“痛”也可以理解為“病”，如果邪氣在上焦，就稱為“邪高”，邪氣逐漸傳到內部，就稱為“病下”。體內的氣與邪氣互相作用，向上逆行，所以會導致嘔吐。

可以使用小柴胡湯來解除這種半表半裡的邪氣。）如果服用柴胡湯之後，病人感到口渴，這表示邪氣已經傳到陽明經，應該用治療陽明經的方法來治療。（服用小柴胡湯後，如果表面的邪氣已經解除，卻出現口渴的症狀，表示邪氣已經傳到了陽明經，應該用治療陽明經的方法來治療。《三陽論》中提到：前面說的口渴是指在服用柴胡湯之前就已經出現的口渴，那是柴胡證已經具備，但還沒服用柴胡湯的情況。這裡說的口渴是指已經服用過柴胡湯，外面的症狀已經解除，卻又出現口渴的情況。）如果得病六七天，脈象呈現遲緩、浮弱，怕風怕冷，手腳卻是溫熱的，醫生用瀉下的方法治療了兩三次，病人仍然不能進食，而且兩脅脹滿疼痛，臉色、眼睛和身體都發黃，脖子僵硬，小便困難，這種情況應該給予柴胡湯，之後一定會出現裡急後重的感覺。如果原本就口渴，喝水後反而嘔吐的，則不宜使用柴胡湯；如果能吃東西卻出現呃逆的，也不宜使用柴胡湯。

（如果得病六七天，脈象遲緩浮弱，怕冷，手腳溫熱，這表示邪氣停留在半表半裡，還沒有實化，但醫生卻用了兩三次瀉下的方法，導致胃氣虛弱，津液受損，邪氣鬱積在體內，所以病人不能進食，並且兩脅脹滿疼痛。胃氣虛弱會產生熱氣，蒸發到體外，導致臉色、眼睛和身體都發黃。脖子僵硬表示表證還沒有解除。小便困難表示體內的津液已經不足。雖然原本是柴胡湯證，但是因為體內虛弱，下焦的氣機不暢，導致小便困難，如果再用柴胡湯，會更加損耗津液，之後必定會出現裡急後重的感覺。

如果不是因為喝水而嘔吐的，則是柴胡湯證。如果本來就是因為喝水而嘔吐的，是因為有水停留在心下。《要略》中說：「先口渴然後嘔吐的，是因為有水停留在心下，這種情況屬於飲邪引起的。」喝水後，水停留在體內而導致嘔吐；吃東西後，食物聚積在體內導致呃逆。這些情況都不適合使用柴胡湯，必須要辨別清楚。從這裡可以看出：這個病本來是柴胡證，但因為過度使用瀉下法，導致病情惡化。還有一些是因為飲水過多而嘔吐，或者因為吃東西而呃逆，這些情況都不可以使用柴胡湯。簡而言之，治療疾病不論是傷寒還是雜病，都要從嚴重的方面入手。

先把嚴重的問題解決了，輕微的就會自己痊癒。這個案例是因為不應該使用瀉下法卻用了，導致脾胃虛弱，濕熱反而聚集，所以病人不能進食，並且出現各種症狀，這已經不是柴胡證了。應該用茵陳蒿湯合五苓散，來利濕清熱。如果再飲水，會使濕氣更加嚴重而導致嘔吐。如果吃東西，會導致壅滯難化而引起呃逆，這種呃逆並非是因為病情深入導致的呃逆，而是像打嗝一樣的窒塞感。裡急後重是因為小柴胡湯中有人參，反而補了濕氣。

成氏說再使用柴胡湯會更加損耗津液，這是錯誤的。）如果傷寒四五天，身體發熱怕風，脖子僵硬，兩脅脹滿，手腳溫熱而且口渴，這種情況適合用小柴胡湯來治療。（身體發熱怕風，脖子僵硬，表示表證還沒解除。兩脅脹滿而且口渴，表示裡氣不和。邪氣在表，手腳就會發熱；邪氣在裡，手腳就會冰涼。現在手腳溫熱，說明邪氣在表裡之間，適合用小柴胡湯來解除表裡的邪氣。亮宸認為：這裡有身體發熱怕風、脖子僵硬的症狀，說明太陽經的症狀還是比較多，如果能配合桂枝湯效果會更好。）