《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷三 (29)

1. 辨太陽病脈證治中第六

四逆但可救在裡之寒，彼先時發於陽經之邪，豈從四逆去乎？故溫里之後，必別解表散邪，方安也。健曰：觀子之論雖是，然未詳其身之熱與否，而曰救表，若仍熱不解者，此是協熱利，兩方俱不宜也。若熱已解，續下利清穀者，始宜四逆。至清便自調，後身疼痛，此下多亡陰，不能榮於肢體，更宜加歸、術，以扶脾胃，而轉氣血。豈尚挾表而曰急當救表，況文無表象，觀子亦附會其說矣。

）病發熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里，宜四逆湯。（發熱頭痛，表病也。脈反沉者，里脈也。經曰：表有病者，脈當浮。今脈反沉遲，故知愈也。見表病而得里脈，則當差。若不差，為內虛寒甚也，與四逆湯救其里。宇泰：此為陽病得陰脈，若以發熱體痛，證在太陽，遲投四逆，則病生他變也。

亮寢：此以四逆治太陽經虛，欲入少陰者。蓋發熱頭痛身疼，雖太陽表證，而脈沉，其勢即欲入少陰，見厥逆吐利矣。雖見表證，急當救里，使邪不內侵，治未病之法也。觀子：發熱頭痛，太陽病，其脈當浮，反沉者，雖得表證，而里之真寒已深，況不差，加之身痛乎？此體痛，當照少陰附子湯之體痛看，內外多陰，變證隨作，故宜四逆以救其里也。遇此等證，若猶先治表，誤矣。

健：按此證，發熱頭痛，乃表邪也，脈當浮，而此脈反沉，復身疼痛，是脈證不合矣。當求其故，以別陰陽。夫脈有三候，浮、中、沉為大綱耳。欲究病脈，必有兼象，此但言沉，而不分人迎氣口，不言兼象，何以即決為裡寒，而必四逆湯耶。倘太陽初病，未經汗泄，脈得沉緊沉數，表證不解，而體痛，頭疼者，甚多。

因成注增入沉遲字面，致諸家咸附其說，而曰雖屬表證，里之真寒已具，皆以四逆為宜。夫四逆者，治四逆之劑也。證不病四逆，而藥以四逆，何說乎？玩若不差三字，是曾究表，而不得汗，脈現沉者，乃寒束營血，邪滯經脈，故體仍痛。不愈，無厥逆下利，卻未入陰，應麻附細辛，溫經散寒，必效於四逆也。

太陽病，先下之而不愈，因復發汗，以此表裡俱虛。其人因致冒，冒家汗出自愈，所以然者，汗出表和故也。得里未知，然後復下之。（冒者，郁也。下之，則裡虛而亡血；汗之，則表虛而亡陽。表裡俱虛，寒氣怫鬱，其人因致冒。《要略》曰：亡血復汗，寒多，故令鬱冒，汗出，則怫鬱之邪得解，則冒愈。

又曰：冒家欲解，必大汗出，汗出表和，而里未和，然後復下之。觀子：經曰：諸虛乘寒，則必鬱冒。東垣曰：昏迷不省者，上焦心肺之熱也。上焦之病，悉屬於表。又曰：瞑目之病，悉屬於陰，宜汗不宜下者也。故雖新產鬱冒，亦必升而舉之，政冒家必從汗解之義也。然冒後，多有大便腹堅者，以血分必不足也，故復當下。

白話文：

四逆湯只能用來救治體內虛寒的情況，那些起初在陽經發生的邪氣，怎麼能用四逆湯去除呢？所以溫補體內之後，必須另外用解表的藥物來驅散邪氣，才能真正安全。健說：你說的雖然有道理，但沒有詳細說明病人身體是否發熱，就說要解表，如果發熱沒有退去，那就是邪氣和熱結合的下利，兩種治療方法都不合適。如果發熱已經退去，接著出現下利清穀的情況，這時候才適合用四逆湯。等到大便正常了，之後出現身體疼痛，這是因為下利過多導致陰液虧虛，無法滋養四肢，應該再加入當歸、白朮等藥物，來扶助脾胃，促進氣血運行。怎麼還能執著於表證而說要趕快解表呢？況且文中沒有提到表證的症狀，我看你也是牽強附會地說。

（某個）病患發熱頭痛，脈象反而沉伏，如果病情沒有好轉，身體又疼痛，就應該救治體內，適合用四逆湯。（發熱頭痛是表證，脈象沉伏是裡證。經文說：表有病，脈象應該是浮的。現在脈象反而沉而遲緩，所以知道是會好轉的徵兆。看到表證卻出現裡證的脈象，就應該會好轉。如果沒有好轉，就是體內虛寒非常嚴重，用四逆湯來救治體內。）宇泰說：這是陽病出現陰脈的情況，如果因為發熱身體疼痛，就認為是太陽病的症狀，而遲遲才用四逆湯，那就會產生其他變化。

亮寢說：這是用四逆湯來治療太陽經虛弱，想要轉入少陰經的情況。發熱頭痛身體疼痛，雖然是太陽表證，但脈象沉伏，表示病勢就要轉入少陰經，出現厥逆吐利了。雖然看到表證，也要趕快救治體內，讓邪氣不會侵入體內，這是治療未病的辦法。觀子說：發熱頭痛，是太陽病，脈象應該是浮的，現在反而沉伏，雖然有表證，但體內真正的寒邪已經很深了，何況病情沒有好轉，又加上身體疼痛呢？這個身體疼痛，應該參照少陰附子湯的身體疼痛來看，體內體外都是陰寒，病症會隨之變化，所以適合用四逆湯來救治體內。遇到這種情況，如果還先治療表證，那就錯了。

健說：按照這個病證，發熱頭痛是表邪，脈象應該是浮的，而現在脈象反而沉伏，又加上身體疼痛，這是脈證不符合的情況。應該探究原因，來分辨陰陽。脈象有三個方面，浮、中、沉是基本綱要。想要探究病脈，一定會有兼雜的徵象，這裡只說沉脈，而沒有分辨人迎脈和氣口脈，也沒有提到兼雜的徵象，怎麼就能斷定是體內虛寒，而一定要用四逆湯呢？倘若剛開始得了太陽病，還沒有發汗或排泄，脈象呈現沉緊或沉數，表證沒有解除，而且身體疼痛，頭痛的例子很多。

因為有人在註解中加入了「沉遲」兩個字，導致大家都附和這個說法，而說雖然屬於表證，但體內真正的寒邪已經具備，都認為應該用四逆湯。四逆湯是治療四肢厥冷的藥方。病證不是四肢厥冷，卻用四逆湯，這是什麼道理呢？仔細研究「若不差」這三個字，表示曾經嘗試治療表證，但沒有發汗，脈象出現沉伏，那是因為寒邪束縛營血，邪氣停留在經脈，所以身體仍然疼痛。沒有好轉，也沒有出現厥逆下利，說明還沒有轉入陰證，應該用麻黃附子細辛湯，溫經散寒，一定比四逆湯有效。

太陽病，先用瀉下的方法治療而沒有好轉，又接著發汗，這樣就導致表裡都虛。病人因此出現昏冒的症狀，昏冒的人出汗後就會自己好轉，原因是出汗後表證緩和了。對於體內的情況還不清楚，然後又用瀉下的方法。（昏冒，是指鬱悶。瀉下，會導致體內虛弱而失血；發汗，會導致體表虛弱而失陽。表裡都虛弱，寒邪鬱結，病人因此出現昏冒。《要略》說：失血後又發汗，寒邪就多，所以導致昏冒，出汗後，鬱悶的邪氣就能解除，昏冒就會好轉。

又說：昏冒的人想要好轉，一定要大量出汗，出汗後表證緩和了，但體內的情況還沒緩和，然後再用瀉下的方法。觀子說：經文說：各種虛弱遇到寒邪，就一定會出現鬱悶昏冒。東垣說：昏迷不醒，是上焦心肺有熱。上焦的病，都屬於表證。又說：閉眼（昏迷）的病，都屬於陰證，適合發汗不適合瀉下。所以即使是剛生產的婦女出現鬱悶昏冒，也必須用升舉的方法來治療，因為昏冒一定會從發汗來解除。然而，昏冒之後，大多會有大便堅硬的情況，是因為體內血分不足，所以又要用瀉下的方法。