《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷三 (25)

1. 辨太陽病脈證治中第六

然則同用五苓，其為病迥殊也。蓋五苓散主之，是專治渴欲飲水，水入即吐之水逆證，非治中風發熱至渴欲飲水之證也。若中風發熱，六七日煩渴，表裡證俱作者，則宜小柴胡，去半夏，加花粉治之。裡熱再甚者，柴葛解肌湯與之。原非太陽白虎之比，焉能大飲無傷。欲按五苓之用，原有二義：曰服散後，多飲暖水，令汗愈者，致津液之義也。

曰忍之，一日不飲水，外水不入，乃愈者，行停水之義也。消渴者，熱甚飲多，膀胱不治也。水逆者，熱少不能消水，入則拒也。蓋為病本殊，而治法從同耳。健曰：為病既殊，治法豈可從同。中風發熱不解而煩，是邪傳入里，乃表證未除，里證已現，故曰有表裡證。渴欲飲水而吐，乃為水逆，以五苓溫散水氣，恐煩渴未必能解，表熱未必能去。

故觀子曰：表裡俱作者，須小柴胡，去半夏加減，為和解添津之治。裡熱甚者，柴葛解肌，則知前條諸無表證。而脈數煩渴者，自當責重裡熱，白虎是可與，而五苓決難進也。觀子率意於前條，始校正於此節，猶不失為我心之同然者。）

未持脈時，病人叉手冒心，師因教試令咳，而不咳者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發汗虛，故如此。（發汗多亡陽，胸中陽氣不足，病人叉手自冒心。師見外證知陽氣不足也。又試令咳，而不即咳者，耳聾也，知陽氣虛明矣。耳聾者，陽氣虛，精氣不得上通於耳也。

三陽：看此病，當常思少陽柴胡證，但強弱自不同耳。健：按此與前條發汗過，其人叉手冒心者同，而加甚於耳聾也。此則原知其發汗虛，何前獨不知，而猶以桂枝為事？於此見仲景原本，自有精義，凡所疑似者，皆散佚顛倒之文也。叉手冒心，即《靈樞》所謂交兩手而瞀之象，故令咳而不聞也。

蓋因重發汗虛，痰熱結於胸臆，與鬱冒之證相類。但冒以自汗而解，此則挾虛，而應半夏瀉心湯，補虛瀉熱，則神氣自清。條無治法，蓋闕如也。）發汗後，飲水多，必喘，以水灌之，亦喘。（喘，肺疾。飲水多，喘者，飲冷傷肺也。以水灌洗，而喘者，形寒傷肺也。）發汗後，水藥不得入口，為逆。

若更發汗，必吐下不止。（發汗後，水藥不得入口，為吐逆。發汗亡陽，冒中虛冷也。若更發汗，則愈損陽氣，胃氣大虛，故吐下不止也。）

發汗吐下後，虛煩不得眠；若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，（同惱）梔子豉湯主之。（發汗吐下後，邪熱乘虛客於胸中，謂之虛煩者，熱也，胸中煩熱鬱悶，而不得發散者，是也。熱氣伏於裡者，則喜唾，今熱氣浮於上，煩擾陽氣，故不得眠。心惡熱，熱甚，則神必昏，是以劇者反復顛倒而不安，心中懊憹而潰悶。

懊憹即懊惱也。《內經》曰：其高者，引而越之，與梔子豉湯，以吐胸中之邪。健曰：既汗吐下後，而致虛煩不眠懊憹，何復與梔豉吐劑？倘更吐之，而致逆氣不食，能無虛虛之慮乎。考前後梔豉法，俱未合病，後人用之，毫無所益，即群賢方解，亦少明辨，不過述梔豉之性而已。竊以發汗吐下後，上中下三焦之原氣皆傷，津液已耗，豈尚有邪而三法不去者乎。

白話文：

既然同樣使用五苓散，但所治療的病症卻截然不同。五苓散主要治療的是口渴想喝水，但喝水後立刻吐出來的水逆症，而不是治療因為中風發熱導致口渴想喝水的病症。如果是中風發熱，六七天後感到煩躁口渴，同時出現表證和裡證，應該使用小柴胡湯，去除半夏，加入花粉來治療。如果裡熱更嚴重，就使用柴葛解肌湯。這和太陽病用白虎湯的情況完全不同，所以不能大量喝水而沒事。要理解五苓散的用法，有兩種含義：一種是服藥後，多喝溫水，幫助發汗，這是利用津液的作用。另一種是忍住不喝水，一天不喝水，讓體外的水液不進入體內，這樣病就會好轉，這是利用停止水液在體內積聚的作用。

消渴是因為熱邪太盛導致飲水過多，這是膀胱功能失調造成的。水逆是因為熱邪較輕，無法消耗水液，所以喝進去就吐出來。這是因為病症的本質不同，但治療方法有相似之處。有人說：病症既然不同，治療方法怎麼能一樣呢？中風發熱沒有緩解反而感到煩躁，這是邪氣傳入體內，是表證還沒解除，裡證就出現了，所以說有表裡證。口渴想喝水卻又吐出來，這是水逆，用五苓散溫散水氣，恐怕煩躁口渴未必能解除，表熱也未必能消除。

所以，觀察病情的人認為：表裡證同時出現，必須用小柴胡湯，去除半夏並加減藥材，才能達到和解並補充津液的效果。如果裡熱很嚴重，就用柴葛解肌湯。由此可知，之前說的那些情況，都沒有表證。如果脈搏快且感到煩躁口渴，就應該認為是裡熱嚴重，可以使用白虎湯，絕對不能用五苓散。觀察病情的人先前隨意理解，後來才在這個環節進行校正，但仍然和我的看法一致。

還沒把脈的時候，病人就雙手交叉放在胸前，捂著心口，醫師叫他咳嗽，如果他不咳嗽，這肯定是兩耳都聽不見了。之所以這樣，是因為大量發汗導致虛弱造成的。發汗過多會損耗陽氣，胸中的陽氣不足，病人就會雙手交叉捂著心口。醫師看到這個外在表現，就知道陽氣不足了。再試著讓他咳嗽，如果不立刻咳嗽，就是耳聾，這說明陽氣虛弱得很明顯。耳聾，是因為陽氣虛弱，精氣無法上達到耳朵。

三陽病：看這個病，應該常常想到少陽病的柴胡證，只是症狀的強弱程度不同而已。有人說：這個情況和之前發汗過度，導致病人雙手交叉捂著心口的情況相同，而且還加重了耳聾。既然已經知道是發汗導致的虛弱，為何先前卻不知道，還仍然用桂枝湯來治療呢？由此可見，仲景的原文自有精髓，凡是看起來模稜兩可的地方，都是散失或顛倒的文字。雙手交叉捂著心口，就是《靈樞》所說的雙手交疊、頭暈目眩的症狀，所以叫他咳嗽也聽不見。

因為大量發汗導致虛弱，痰熱鬱結在胸腔，和昏迷的症狀相似。但昏迷通常會因為自汗而緩解，這種情況則是夾雜著虛弱，應該使用半夏瀉心湯，來補虛瀉熱，這樣神智自然會清醒。這裡沒有提到治療方法，大概是遺漏了。發汗後，如果喝很多水，一定會喘，即使用水沖洗身體，也會喘。喘，是肺部的疾病。喝很多水導致喘，是因為飲用冷水傷了肺。用水沖洗身體而喘，是因為形體受寒而傷了肺。發汗後，如果水或藥物都無法入口，就是逆症。

如果再發汗，一定會吐瀉不止。發汗後，水或藥物都無法入口，這是吐逆。發汗會耗損陽氣，導致胸腹虛寒。如果再發汗，會更加損耗陽氣，胃氣也會大虛，所以會吐瀉不止。

發汗、嘔吐或腹瀉後，會感到虛煩而睡不著；如果症狀嚴重，一定會翻來覆去，心中煩躁不安，這時應該使用梔子豉湯來治療。發汗、嘔吐或腹瀉後，邪熱會趁虛侵入胸中，這就叫做虛煩，因為熱邪鬱悶在胸中而無法發散。如果熱邪潛伏在體內，就會喜歡吐口水，現在熱邪浮在上方，擾亂陽氣，所以睡不著。心臟厭惡熱，熱盛就會使神智昏亂，因此症狀嚴重時會翻來覆去，感到煩躁不安。煩躁不安就是懊惱。《內經》說：對於高位的邪氣，要引導它向上散發，所以要使用梔子豉湯，來吐出胸中的邪氣。有人說：既然是發汗、嘔吐或腹瀉後，導致虛煩、失眠和煩躁不安，為何還要用梔子豉湯這種吐劑呢？如果再吐，導致氣逆不食，難道不會有虛弱的問題嗎？考察前後的梔子豉湯用法，都不符合病症，後人使用它，沒有任何益處，即使是賢人的分析，也很少明確指出問題，只不過是陳述梔子和豆豉的藥性而已。我認為發汗、嘔吐或腹瀉後，上中下三焦的元氣都會受損，津液已經耗盡，哪裡還會有邪氣，需要用這三種方法來去除呢？