《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷三 (24)

1. 辨太陽病脈證治中第六

然上條從太陽發汗後而煩躁者，原有少少與水，令胃氣和則愈之句，而此無太陽之證。前則引五苓為表劑，此則以五苓為瀉腎燥膀胱熱之利藥。其疑團終在以桂為桂枝上來。雖然，仲景雖設此方，究非太陽表裡之劑，實屬脾胃燥濕利水之藥也。前輩往往圍護經文，不能直折是否，後學之欲登道岸難矣。

因重言以明之，如此條，宜白虎加參，清之潤之，可愈。）傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。（傷寒汗出而渴者，亡津液，胃燥，邪氣漸傳裡也。五苓散，以和表裡。若汗出不渴，邪氣不傳裡，但在表而虛也，與茯芬甘草湯和表合衛。觀子：汗出不渴，若汗之得宜，其病已解。

惟汗之非宜，雖汗已，不渴，病亦不除也。消渴煩渴者，熱聚飲多，而水道不行，渴在上，而病在下，故五苓散以利其下。此不渴者，飲留於上，而未至成燥也。主茯苓以行飲，兼桂枝生薑甘草，以除未盡之邪。按厥陰曰：厥而心下悸者，當服茯苓甘草湯，以治其水。又傷寒之茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓桂枝白朮甘草湯，皆屬治水飲之劑，則此或單就上言之飲而設，非僅為和表合衛者也。健曰：前二條，脈浮數，渴煩，明是津耗火浮，當清當潤。

此但汗而渴，不言不解，並無小便不利。是汗多，則上焦津耗而必渴，下多，則下焦液脫而亦渴，一定之理也。觀子亦隨聲附和，三條並無水飲二字，特為五苓而將水飲作解，忘其辛熱補火之力，不顧渴家反燥之禍，可乎？玩成注亡津胃燥一句，已得至理，何不喝破？既非太陽，而五苓亦非應，用乍出乍入，偶中偶失，烏足以度後世。所謂無人破其痼弊者，在是。

況此並無表證，猶泥於和表合衛四字，俱執五苓為能和表裡，是認藥差而認病亦差矣。雖有充棟之書，欲求指南車，而不可得也。如下條，方是水飲，然亦只須四苓可已。仲景書之難明易誤，蓋如此。）中風發熱，六七日不解而煩，有表裡證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆。

五苓散主之。（中風發熱，至六七日，則當解，若不解，而煩者，邪在表也。渴欲飲水，邪傳裡也。裡熱甚，則能消水，水入則不吐；裡熱少，則不能消水，停積不散，飲而吐水也。以其因水而吐，故名水逆。與五苓散，和表裡，散停飲。《活人》：假令發熱脈浮而大，是表證當汗，其人煩渴，小便赤，卻當下，是表裡證俱現。

觀子：表裡俱有證，熱未全入里，渴亦非大渴，自不能消水而吐。如經云：五六日，渴欲飲水，飲不能多，不當與也。以腹中熱尚少，不能消之，便更與人作疾也。宜五苓以救水逆。此條曰中風，與傷寒發汗者異矣。曰發熱，視微熱者，異矣。日六七日不解，有表證，視汗後邪熱內虛者，異矣。

白話文：

關於之前那條（辨太陽病脈證治中第五）提到太陽病發汗後出現煩躁，給予少量水，讓胃氣調和就能痊癒的說法，這條（辨太陽病脈證治中第六）卻沒有太陽病的症狀。之前說用五苓散是針對表證，這裡卻把五苓散當作瀉腎燥、膀胱熱的利尿藥。問題的癥結始終在於把桂枝當作桂枝湯來理解。儘管張仲景設立了這個方子，但它並非太陽表裡同治的藥，實際上是治療脾胃燥濕、利水的藥物。前輩學者往往拘泥於經文，不能直接指出對錯，後來的學習者想要登堂入室就難了。

因此，我再次強調說明，像這條的情況，應該用白虎加人參湯來清熱、滋潤，才能治好。傷寒病發汗後口渴的，用五苓散治療；不口渴的，用茯苓甘草湯治療。（傷寒發汗後口渴，是津液虧損，胃部乾燥，邪氣逐漸傳入體內。五苓散是用來調和表裡。如果發汗後不口渴，說明邪氣沒有傳入體內，只是表虛，可以用茯苓甘草湯調和表虛。）你看，發汗後不口渴，如果發汗得當，病就應該好了。

唯有發汗不當，即便發汗後不口渴，病也不會好。消渴病是因為熱邪聚集、飲水過多，導致水道不暢通，口渴在上面，病在下面，所以用五苓散來疏通下焦。這裡說的不口渴，是飲水停留在上面，還沒到乾燥的程度。用茯苓來行水，加上桂枝、生薑、甘草來消除未盡的邪氣。按照厥陰病的說法，如果厥冷、心悸，應該服用茯苓甘草湯來治療水飲。另外，傷寒中的茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓桂枝白朮甘草湯，都是治療水飲的方劑，所以這裡說的茯苓甘草湯，或許只是針對停留在上焦的飲邪而設，不單單是為了調和表虛。有人說：前面兩條（傷寒發汗後渴、不渴），脈象浮數、口渴煩躁，明顯是津液耗損、虛火上浮，應該清熱滋潤。

而這裡只是發汗後口渴，沒說病是否解除，也沒有小便不利。這是因為汗多，導致上焦津液耗損而必然口渴；如果下焦出汗多，也會導致下焦津液脫失而口渴，這是必然的道理。你看，他（觀子）也跟著附和，這三條都沒有提到水飲二字，卻為了五苓散而把水飲作為解釋，忘了五苓散辛溫燥熱、補火的特性，不顧慮口渴之人服用後反而會更加燥熱的危害，這能行嗎？玩味成無己注釋的「亡津胃燥」一句，已經得到真理，為何不直接點破呢？既然不是太陽病，五苓散也不是對症的藥，這樣時對時不對的用藥，怎麼能指導後世呢？所謂沒有人能打破它的弊端，就在於此。

何況這裡根本沒有表證，還拘泥於「調和表裡」這四個字，都認為五苓散能調和表裡，這是既認錯了藥，也認錯了病。即使有再多書籍，也找不到指引方向的指南針。像接下來這條（中風發熱，六七日不解而煩），才是水飲的病症，但其實也只需要四苓散就可以治好。張仲景的書難以理解且容易誤解，大概就是這樣。中風發熱，六七天沒好轉且感到煩躁，有表證和裡證，口渴想喝水，但水喝下去就吐，這種情況叫做水逆。

用五苓散治療。（中風發熱，到了六七天就應該痊癒，如果沒好轉而且感到煩躁，說明邪氣在表。口渴想喝水，說明邪氣傳入體內。體內熱邪盛，就能消化水，水喝下去不會吐；體內熱邪少，就不能消化水，停積不散，喝了水就會吐出來。因為是因水而吐，所以叫水逆。用五苓散來調和表裡，散去停飲。《活人》說：假如發熱、脈象浮大，是表證應該發汗，如果病人感到煩渴、小便赤黃，就應該攻下，這是有表證也有裡證的表現。

觀子認為：表裡都有證，熱邪還沒完全傳入體內，口渴也不是特別嚴重，自身不能消化水而導致嘔吐。就像《傷寒論》說的：五六天了，口渴想喝水，但喝不多，不應該給他喝，因為腹中熱邪還少，不能消化，反而會加重病情。應該用五苓散來治療水逆。這裡說的是中風，與傷寒發汗不同。說發熱，與微熱不同。說六七天沒好轉，而且有表證，與發汗後邪熱內虛的情況也不同。