《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷三 (23)

1. 辨太陽病脈證治中第六

此數句，是雖有過汗之餘證，然得水即可解者。若脈浮以下，是雖與水，亦不解者矣。何也？消渴者，頻飲而渴不止，小便不利者，飲多而溺道澀，是水雖入而燥熱不為減，且有凝滯也。夫發汗後，而脈浮微熱，太陽之邪仍在者，因汗太過，則津液徒損，而邪無從出，遂下結於腑，而為傳本。故津液不化，而熱聚，小便不利也。

與五苓散，其在下者，引而竭之之治乎。按兼善謂脈尚浮，身微熱，乃表邪未全解，故用桂枝之辛，以和肌表。竊謂既經大發汗，不當責邪仍在表，只是汗之非宜，陰陽失度，營衛未和，故邪陷而內傳。此脈浮，是浮為太陽之浮，非為在表之浮，且微熱亦非但在表之熱，使非謁與小便不利，必不為傳本矣。

既下入於腑，又是大汗之餘，何反用桂枝以行表，且妄走津液乎？畜血證，亦有曰：表證仍在者，然只一抵當，逐血而邪自解，未嘗再用攻表藥也。健曰：上段因大汗出，胃亡津液，欲得水而胃可和，下段復云脈浮，小便不利，微熱消渴。觀子：指為太陽傳本，而曰與五苓散，引而竭之之治，未為確論。

兼善又曰：用桂枝之辛，以和肌表，認五苓之桂，為桂枝，則所誤皆從此出。考仲景原方，只刊一桂字，下注去皮，明是肉桂，而非桂枝。其來已舊，夫欲行表，乃取枝可旁達，枝而去皮，有失和表之義矣。按：肉桂為龍雷之主，陰經血藥，補火之品。配四苓而為五苓，以治陰水，脾虛腫脹泄瀉，腎寒小便不利之劑，非太陽傳本熱結之表方。

兼善亦誤認矣。成注稱飲多而小便少，謂之消渴，是裡熱明甚，若用五苓之燥熱滲利，豈不更耗津液，轉增劇乎？《內經》曰：二陽結，謂之消。二陽，手足陽明也。二經皆主津液，因邪熱所耗，故飲多，猶未能潤，而消渴不止，無以濟利小便，如投熱燥，於理大背，應竹葉石膏湯，為解渴利便，潤燥除熱之妙藥。何紛紛塞說，而以五苓為和肌表，止消渴，以貽後害，而人莫之悟也。

）發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。（發汗已，脈浮數者，表未盡也。煩渴亡津液，胃燥也，與五苓和表潤燥。海藏：渴者，邪入太陽本也。太陽高，則汗而發之，下則引而竭之，五苓散為下藥，使從膀胱出也。腎燥膀胱熱，小便不利者宜之。然太陽病熱而渴，雖小便不利，亦宜五苓散下之。

若當服不肌，必谷消，水去，形亡，就陽明戊土發黃，此太陽入本失下也。若不當服而服，是為犯本，強利小便，重亡津液，侵陽之極，必侵陰而成血證矣。健曰：海藏所論，前則言其概，後則誡其誤，原有可否在焉。上條脈但浮而小便不利者，尚恐五苓燥熱，更耗津液。此條脈加數，無小便不利字樣，明是熱入陽明而煩渴，何必牽涉太陽，蓋皆佚文誤次故也。

白話文：

這幾句話的意思是說，雖然有出汗過多的後遺症，但只要喝水就能解決。如果脈象是浮的，而且往下沉，即使喝水也不能解決。為什麼呢？因為消渴症患者會頻繁喝水但口渴還是止不住，小便不通暢的人喝再多水，排尿也很困難，這是因為水雖然喝進去了，但體內的燥熱並未減少，反而有積滯的現象。發汗後，如果脈象浮而且微微發熱，說明太陽經的邪氣還在，這是因為出汗太多，導致津液耗損，邪氣無法排出，於是向下沉結於腑臟，成為傳變的根本。所以津液無法化生，熱邪聚集，導致小便不通暢。

使用五苓散，是為了將下焦的邪氣引導排出。有人認為脈象仍然浮，身體微微發熱，說明表邪沒有完全解除，所以用桂枝的辛味來調和肌表。我認為既然已經大量發汗，就不應該認為邪氣還停留在表，只是因為發汗不恰當，導致陰陽失衡，營衛不和，所以邪氣下陷而內傳。此時的脈浮，是太陽病邪氣下陷所導致的浮，並非在表的浮，而且微熱也不僅僅是在表之熱，如果沒有同時出現小便不通暢，一定不會成為傳變的根本。

既然邪氣已經下入腑臟，而且是在大汗之後，為何反而用桂枝來發散表邪，還妄動津液呢？蓄血證也有說表證還在的，但只需要用抵當湯來攻逐瘀血，邪氣自然就會解除，從來沒有再用發散表邪的藥。有人說：上文說因為大量出汗導致胃中津液耗損，想喝水來調和胃氣，下文又說脈浮、小便不通暢、微熱、消渴，推斷是太陽病傳變的根本，所以用五苓散來引導下焦邪氣排出，這並不是確切的論斷。

有人又說：用桂枝的辛味來調和肌表，是把五苓散中的桂誤認為是桂枝，所以才會出現這樣的錯誤理解。考證張仲景的原方，只寫了一個桂字，下面註明去皮，明確表明是肉桂，而不是桂枝。這個說法由來已久。如果要發散表邪，應該用桂枝，因為桂枝可以旁達，而桂枝去皮，就失去了調和表邪的作用。肉桂是龍雷之主藥，是陰經的血藥，是補火的藥物。配伍四苓而成五苓散，是用來治療陰水、脾虛腫脹泄瀉、腎寒小便不通暢的方劑，而不是太陽病傳變，熱邪結聚在表的方子。

有人也誤解了。有人說喝水多但小便少，稱之為消渴，說明是裡熱很明顯，如果用五苓散這種燥熱的滲利藥，豈不是更耗損津液，反而會加重病情嗎？《內經》說：「二陽結，謂之消」，二陽是指手足陽明經，這兩條經脈都主導津液，因為邪熱耗損津液，所以喝水多仍然不能滋潤，口渴不止，不能順利地排小便，如果還投用燥熱的藥物，就太違背醫理了。應該用竹葉石膏湯，這才是能解渴、利尿、滋潤燥熱的良藥。為何要眾說紛紜，反而把五苓散說成是能調和肌表、止消渴的藥，這樣會遺害後人，卻沒有人醒悟。

（另一段文字）發汗後，如果脈象浮而且數，並且出現煩渴，應該使用五苓散。（發汗後，脈象浮而且數，說明表邪沒有完全解除，煩渴是因為津液耗損，胃部乾燥，用五苓散可以調和表邪、滋潤燥熱。有人認為：口渴是因為邪氣進入太陽經的本位，太陽經高，就應該發汗來發散，太陽經低，就應該引導邪氣排出，五苓散是使邪氣從膀胱排出的下藥。腎燥膀胱有熱，小便不通暢適合用五苓散。然而，太陽病發熱口渴，即使小便不通暢，也應該用五苓散來治療。

如果病情不適合使用五苓散卻使用了，一定會導致消化不良、水分喪失、形體消瘦，就會轉變成陽明病發黃，這是太陽病沒有及時疏導而內傳的結果。如果不應該用五苓散而用了，就是犯了本病，強行利小便，會更加耗損津液，傷害陽氣，最終會傷害陰氣而導致血證。有人說：前面說的是大概情況，後面則是告誡，其中有可取之處，也有不妥之處。上文中只說脈浮、小便不通暢，仍然擔心五苓散過於燥熱會更加耗損津液。這一段文字說脈象增加為數，而且沒有說小便不通暢，說明是熱邪進入陽明經而導致煩渴，沒有必要牽扯到太陽經，這些大概是遺失了文字或是順序錯誤的緣故。