《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷三 (22)

1. 辨太陽病脈證治中第六

（吐下後，裡虛氣上逆者，心下逆滿，氣上衝胸；表虛陽不足，起則頭眩；脈浮緊，為邪在表，當發汗；脈沉緊，為邪在裡，不可發汗。汗則外動經絡，損傷陽氣，陽氣外虛，則不能主持諸脈，身為振振搖也，與此湯，以和經益陽。亮哀：氣滿上衝胸，水飲內發也，起則頭眩，水飲上行也。

沉與緊，乃水之象。經曰：沉潛水高，緊則為寒是也。然裡氣既虛，不可再下矣。若發汗，則外動經絡，陽虛不能主持諸脈，故振搖也。甘草、白朮以益脾土，茯苓降氣而行水，桂枝行陽而散寒。健曰：傷寒既吐既下，表裡之邪，俱可兩解。何脈尚沉緊，而逆滿上氣，頭眩發汗則動經，身振搖者，何謂也？此因吐下，內亡津液，火氣空發，故作逆滿等證。《內經》曰：諸逆衝上，皆屬於火。

諸風掉眩，皆屬於肝。眩而振搖，風自火出之象。吐下既已傷津，發汗更耗營血，故病轉劇。桂枝辛溫助熱，奚可用乎？須去之，加歸、芍、黃芩、天麻、鉤藤，始得敦土平木之法，清火定風之義，諸證療而經氣平矣。）發汗病不解，反惡寒者，虛故也。芍藥甘草附子湯主之。

（發汗病解，則不惡寒。發汗不解，表實者亦不惡寒。今發汗病不解，反惡寒者，營衛俱虛也。汗出則營虛，惡寒則衛虛，與芍藥甘草附子湯，以補營衛。）發汗若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。（發汗，若下，病宜解也。若病仍不解，則發汗外虛陽氣，下之內虛陰氣，陰陽俱虛，邪獨不解，故生煩躁。

與茯苓四逆湯，以復陰陽之氣。亮宸：正虛有邪，正欲勝邪而不能，故煩躁，溫其正氣，邪自除矣。又云：大青龍煩躁者，實也；茯苓四逆煩躁者，虛也。健曰：躁有陰陽之分，寒熱之治，當從脈舌辨之。陽熱盛，則脈數有力而舌胎干；陰寒甚，則脈沉微而胎濕滑。）發汗後惡寒者，虛故也。

不惡寒，但熱者，實也。當和胃氣，與調胃承氣湯。（汗出而惡寒者，表虛也。汗出而不惡寒，但熱者，裡實也。經曰：汗出不惡寒者，此表解里未和也，與調胃承氣湯，和胃氣。觀子：但熱惡熱也，汗後而但惡熱，邪在裡成實，明矣，故以調胃承氣除之。健曰：發汗後惡寒句，乃比起不惡寒，但熱句也，當以調胃承氣，微下之，此條文順而治亦順。）

太陽病，發汗後，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，與五苓散主之。（發汗已解，胃中干，煩躁不得眠，欲飲水者，少少與之，胃氣得潤，則愈。若脈浮者，表未解也。飲水多而小便少者，謂之消渴，裡熱是也。

微熱消渴者，熱未成實，上焦燥也，與五苓散，生津液，和表裡。觀子：發汗後，則邪當解，此何以不解，以其汗大出也，與桂枝湯漐漐微似汗者，佳。麻黃法復取微似汗，不可如水淋漓，病反不除。夫胃者，津液之主，外既過奪夫津液，內即乾燥煩而不得眠矣。胃不和，則臥不安也，欲得水，少少與之，以潤胃氣也。

白話文：

[辨太陽病脈證治中第六]

如果患者在嘔吐或腹瀉後，身體內部虛弱，氣往上逆，會感到心下部位堵塞、脹滿，氣向上衝到胸口；如果體表虛弱、陽氣不足，起身時會頭暈目眩。如果脈象呈現浮緊，表示邪氣在體表，應該用發汗的方法治療；如果脈象呈現沉緊，表示邪氣在體內，不能用發汗的方法治療。發汗會使體表的經絡活動，損傷陽氣，陽氣外虛，就不能主導身體的經脈，身體就會顫抖。這時要用這個藥方來調和經絡、補益陽氣。

如果氣滿向上衝到胸口，是體內水液停滯造成的；如果起身就頭暈目眩，是水液向上侵擾造成的。沉脈和緊脈，都是水邪的表現。古書說：「脈象沉，表示水邪深藏；脈象緊，表示寒邪入侵。」但現在體內氣已經虛弱，不能再用瀉下的方法治療。如果再用發汗的方法，會使體表的經絡活動，陽氣虛弱，無法主導經脈，所以身體就會顫抖。這時要用甘草、白朮來補益脾胃，用茯苓來降氣、利水，用桂枝來運行陽氣、驅散寒邪。

有人問：傷寒病已經嘔吐和腹瀉，體表和體內的邪氣都應該可以同時解除。為什麼現在脈象仍然是沉緊，還出現胸悶、氣喘、頭暈，如果發汗就會使經絡活動，身體顫抖呢？這是因為嘔吐和腹瀉使體內的津液耗損，虛火往上浮動，才會出現胸悶等症狀。《內經》說：「各種氣逆上衝的症狀，都屬於火。」「各種風引起的眩暈，都屬於肝。」眩暈且身體顫抖，是風從火出來的表現。嘔吐和腹瀉已經損傷津液，如果再發汗，更會耗損營血，導致病情加重。桂枝辛溫助熱，怎麼能用呢？應該去掉桂枝，加上當歸、白芍、黃芩、天麻、鉤藤，才能達到補益脾土、平息肝木的方法，清除火邪、平定風邪的意義，各種症狀就能治癒，經絡氣血也能恢復平衡。

發汗治療後，如果病沒有好轉，反而怕冷，這是因為虛弱的緣故。這時要用芍藥甘草附子湯來治療。

發汗治療後，如果病好了，就不會怕冷。如果發汗治療後病沒有好轉，而且體表實證，也不會怕冷。現在發汗治療後病沒有好轉，反而怕冷，這是因為營血和衛氣都虛弱了。出汗會使營血虛弱，怕冷會使衛氣虛弱，這時要用芍藥甘草附子湯來補益營血和衛氣。

如果發汗或瀉下治療後，病仍然沒有好轉，還出現煩躁不安，這時要用茯苓四逆湯來治療。發汗或瀉下治療後，病應該好轉，如果病沒有好轉，表示發汗會使體表陽氣虛弱，瀉下會使體內陰氣虛弱，陰陽都虛弱，邪氣就無法去除，所以會產生煩躁。這時要用茯苓四逆湯來恢復陰陽之氣。

有人說：正氣虛弱、邪氣存在時，正氣想戰勝邪氣卻不能，所以會煩躁，溫補正氣，邪氣自然會消除。還有人說：大青龍湯證的煩躁是實證，茯苓四逆湯證的煩躁是虛證。有人說：煩躁有陰陽之分，治療有寒熱之別，應該從脈象和舌苔來辨別。如果陽熱盛，脈象會呈現數而有力，舌苔會乾燥；如果陰寒盛，脈象會呈現沉微，舌苔會濕滑。

發汗治療後，如果怕冷，是虛弱的緣故。如果不怕冷，只是發熱，是實證。這時應該調和胃氣，用調胃承氣湯來治療。出汗而怕冷，表示體表虛弱；出汗而不怕冷，只是發熱，表示體內實證。古書說：「出汗而不怕冷，表示體表已經解除，但體內還沒有調和。」應該用調胃承氣湯來調和胃氣。有人認為，這裡的「只是發熱」指的是發熱而且怕熱，出汗後反而發熱且怕熱，表示邪氣已經進入體內變成實證，所以用調胃承氣湯來清除它。有人認為，「發汗後怕冷」這句話，是與「不怕冷，只是發熱」這句話相對的，應該用調胃承氣湯稍微瀉下，這樣條文的順序與治療方向才能一致。

太陽病，發汗治療後，大量出汗，導致胃中乾燥，煩躁不安、無法入睡，想喝水，可以少量給予飲用，等到胃氣調和就會好轉。如果脈象呈現浮，小便不利，稍微發熱，口渴，這時要用五苓散來治療。發汗治療後，如果病已經好轉，但胃中乾燥，煩躁不安、無法入睡，想喝水，可以少量給予飲用，胃氣得到滋潤就會好轉。如果脈象呈現浮，表示體表還沒有解除。喝水多卻小便少，稱為消渴，這是體內有熱的表現。稍微發熱且口渴，表示熱還沒有形成實證，只是上焦乾燥，這時要用五苓散來滋生津液、調和表裡。

有人認為，發汗治療後，病應該會好轉，為什麼沒有好轉呢？這是因為出汗過多。如果用桂枝湯讓身體微微出汗，效果會比較好。用麻黃的方法也應該讓身體微微出汗，不能像水淋一樣大量出汗，反而會使病情無法解除。胃是津液的主管，體表過度耗損津液，體內就會乾燥、煩躁而無法入睡。胃不和，就睡不好。想喝水時，少量給予飲用，以滋潤胃氣。