《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷三 (20)

1. 辨太陽病脈證治中第六

況脈無遲字，姜附之不可用，明矣。此以脈沉遲，身痛，乃虛而且寒，應與此湯，以和氣血，並可加當歸為佐。）發汗後，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之。（發汗後喘，當作桂枝加厚朴杏仁湯，汗出，則喘愈。今汗出而喘，為邪氣壅甚，桂枝不能發散，故不可更行桂枝湯。

汗出而喘，有大熱者，內熱氣甚也；無大熱者，表邪必甚也。與麻黃杏仁甘草石膏湯，以散其邪。兼善：觀仲景嘗言發汗後，乃表邪悉解，止餘一證而已，故言不可行桂枝湯。今汗出而喘，無大熱，乃上焦餘邪未解，當用麻黃杏仁甘草石膏湯，以散之。夫桂枝加厚朴杏仁湯，乃桂枝證悉具，而加喘者用之。

注言汗出而喘，以為邪氣壅甚，非桂枝所能發散，此誤也。況身無大熱，更無他證，何故復言表邪必甚。其後章，下後不可更行桂枝湯條下，注曰：汗下雖既不當，損正氣則一，其言有至理存焉。可見汗後所注之誤矣。原其理，當時因事發機，前後失於照應，故有此等之弊也。

文祿：成注謂不可更行解表，恐貽之熱耳。故復庵云：審知邪熱未解，雖經汗下，宜石膏竹葉湯。又云：太陽汗解後，不復行暖劑。亮宸：此汗後熱壅於經也。桂枝所以治風，今汗後風已變熱，桂枝湯甘補而性熱，不可再行矣。汗出而喘，熱壅於肺也。無大熱者，裡熱而表不熱也。

石膏甘寒而發，用以清肺胃之熱，配麻黃之快利，所謂涼以發之也。杏仁苦辛，能利肺氣，以定喘，用甘草者，微和之意，乃慮石膏易傷胃耳。此方散解鬱閉之熱，蘊熱去而經氣自通矣。健曰：按三家之說頗是，然以為發汗後，汗出而喘，無大熱者，非肺熱壅盛，即氣立孤危，汗多亡陽之象，不可不慮。

脫文不言脈候，而皆以麻黃杏仁甘草石膏湯之無復擬議，殊不審經曰無汗而喘者，麻黃湯主之。自汗出而喘者，為邪氣外甚；喘而汗出者，乃里熱氣逆，於葛根黃芩黃連湯條下，成注別之甚明。此既發汗後，無餘證，復汗出而喘，恐不宜此劑。倘投之喘汗垂脫，將如之何？須診脈氣何如。

如脈虛微，或洪，空豁，已屬危候，速與補中益氣。然亦未保吉凶，夫喘為急證，百病不宜。況傷寒既汗之餘，里證緊急，而復與發汗，難免虛虛之禍耳。）

發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。（發汗過多，亡陽也。陽受氣於胸中，胸中陽氣不足，故叉手自冒心，心下悸，欲得按，與桂枝甘草湯，以調不足之氣。健曰：方書向稱汗多亡陽，猶未之信也。夫汗為血化，乃心之液，是陰類也，何謂乎亡陽哉。

原其達於腠理，澈於皮毛，通衛出表，而外多疏泄，故謂之亡陽耶，抑成云胸中之陽氣不足耶。由是言之，蓋亡陽，即亡氣矣。氣亡，必皮毛酒浙，手足冷，而喘迫肺孤矣。何不出此，而見之叉手冒心，心下悸，欲按者，何也？因其人汗出心虛，惕惕然有恐懼不寧之勢，故叉手自冒其心，以庇護之，並欲得按，乃虛者實之之義，人未察其液去舍空，而致是也，不知汗雖外泄於表之陽，實內亡乎里之陰耳。經曰：奪血者無汗，奪汗者無血，即此旨也。

白話文：

況且脈象並沒有遲緩的跡象，所以使用薑和附子的藥方明顯是不合適的。這是因為脈象沉而遲緩，身體疼痛，是屬於虛弱而且寒冷的狀況，應該給予這個湯藥來調和氣血，並且可以加入當歸作為輔助藥材。

發汗之後，不可以再使用桂枝湯。如果發汗後出現喘氣，但沒有明顯的高熱，可以給予麻黃杏仁甘草石膏湯來治療。（發汗後喘氣，應該使用桂枝加厚朴杏仁湯，如果汗出了，喘的症狀就會好轉。現在汗出了反而喘氣，是因為邪氣太盛，桂枝湯無法發散，所以不可以再用桂枝湯。）

汗出而喘氣，如果有明顯的高熱，表示體內熱氣很盛；如果沒有明顯的高熱，表示體表的邪氣一定很嚴重。應該給予麻黃杏仁甘草石膏湯來驅散邪氣。有人認為：張仲景曾經說過，發汗之後，體表的邪氣都解除了，只剩下一種症狀，所以說不可以用桂枝湯。現在汗出了反而喘氣，而且沒有明顯的高熱，表示是上焦的殘餘邪氣還沒解除，應該使用麻黃杏仁甘草石膏湯來驅散它。桂枝加厚朴杏仁湯，是用於桂枝湯證狀都存在，且加上喘氣的狀況。

註解說汗出而喘，是因為邪氣太過於壅塞，不是桂枝湯可以發散的，這是錯誤的。況且身體沒有明顯的高熱，也沒有其他症狀，為什麼要說表邪一定很嚴重呢？後面的章節，在「下後不可再用桂枝湯」的條文下，註解說：「雖然汗或下的方式不恰當，但損害正氣是相同的。」這句話很有道理。由此可見，前面發汗的註解是錯誤的。探究其中的道理，當時因為事件的發生，沒有前後互相照應，所以產生了這樣的錯誤。

文祿認為，註解說不可以再用解表的藥，是擔心會產生熱象。所以復庵說：仔細判斷邪熱沒有解除，即使經過發汗或下法，也應該使用石膏竹葉湯。他又說：太陽病發汗解表後，不再使用溫熱的藥物。亮宸說：這是發汗後熱邪鬱積在經絡裡。桂枝湯是用來治療風邪的，現在發汗後風邪已經轉變成熱邪，桂枝湯的性質是甘溫補益，不可以再用了。汗出而喘，是熱邪鬱積在肺部。沒有明顯的高熱，表示是體內有熱而體表沒有熱。

石膏的藥性甘寒且有發散的作用，可以用來清除肺胃的熱邪，搭配麻黃的快速疏通，這就是所謂的「用涼藥來發散」的方法。杏仁的藥性苦辛，可以宣通肺氣，用來平喘，使用甘草是為了稍微調和，是顧慮石膏容易損傷脾胃。這個藥方可以疏散鬱積的熱邪，熱邪消退後，經絡的氣機自然就通暢了。健說：按照三家的說法頗為正確，但認為發汗後汗出而喘，沒有明顯的高熱，不是肺熱壅盛，就是氣息快要耗盡的危險狀況，是汗多亡陽的徵象，不可不謹慎。

這段文字沒有提到脈象，卻都認為用麻黃杏仁甘草石膏湯沒有什麼疑問，實在不明白經典裡說：「沒有汗卻喘氣的，用麻黃湯治療」。自己出汗卻喘氣，是因為邪氣在表太盛；喘氣且出汗，是因為體內熱氣逆行，在葛根黃芩黃連湯的條文下，註解已經分辨得很清楚。這裡既然是發汗之後，沒有其他症狀，卻又汗出而喘，恐怕不適合用這個藥方。如果用了這個藥方，導致喘氣和汗液大量流失，快要虛脫，那要怎麼辦呢？必須診斷脈象如何。

如果脈象虛弱微細，或是洪大且空虛，已經是危險的徵兆，要趕快用補中益氣湯。但這樣也無法保證吉凶。喘氣是急症，各種疾病都不適合。何況傷寒病在發汗後，體內證狀緊急，又再次發汗，難免會造成虛上加虛的禍害。

發汗過多，病人會用雙手交叉捂住胸口，心下會悸動，而且想要按壓，這時要用桂枝甘草湯來治療。（發汗過多，是亡陽的表現。陽氣在胸中運行，胸中陽氣不足，所以會用雙手交叉捂住胸口，心下會悸動，而且想要按壓，給予桂枝甘草湯，來調和不足的氣。）健說：醫書一直說汗多會亡陽，我還不太相信。汗液是血液所化，是心液，屬於陰，怎麼會說亡陽呢？

探究汗液的生成，是因為到達腠理、滲透到皮毛，宣通衛氣到體表，而體表多向外疏洩，所以說它是亡陽嗎？還是說是因為胸中的陽氣不足呢？由此可見，所謂的亡陽，就是亡氣。氣亡，一定會皮膚毛孔黏濕，手腳冰冷，並且喘促肺氣孤危。為什麼不說這些，反而只說病人用雙手捂住胸口，心下悸動，而且想要按壓呢？是因為病人汗出過多，心氣虛弱，驚恐不安，所以用雙手捂住胸口來保護它，而且想要按壓，是虛證的「實則補之」的道理，人們沒有察覺到體液流失而導致虛空，卻因此而如此，不知道汗液雖然是體表陽氣的向外宣洩，但實際上是體內陰液的流失。《內經》說：「失血的人不會出汗，失汗的人不會失血」，就是這個道理。