《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十六 (3)

1. 表裡

（海藏：）治傷寒須分表裡，若表裡不分，汗下差誤，豈為上工。如均是發熱身熱不渴，為表有熱，小柴胡加桂枝主之。厥而脈滑為里有熱，白虎加人參主之。均是水氣乾嘔，微利發熱而咳，為表有水，小青龍加芫花主之。身涼表證罷，咳而脅下痛，為里有水，十棗湯主之。

均是惡寒有熱，而惡寒者，發於陽也，麻黃桂枝小柴胡主之。無熱而惡寒者，發於陰也，附子四逆主之。均是體痛脈浮發熱，頭痛身體痛者，為表未解，麻黃湯主之。脈沉自利，身體痛者，為里不和，四逆湯主之。以此觀之，仲景表裡之法甚詳，學者宜究心焉。

（《活人》：）傷寒有表證，有里證，有半表半裡證，有表裡兩兼證。但見有無表裡證，在表宜汗，在裡宜下，半在表半在裡宜和解，表裡俱見隨證滲泄。無表裡證，用大小柴胡和之下之。四逆湯證有先溫里乃發表，桂枝湯證有先解表乃攻裡。傷寒六七日，目中不了了，無表裡證，脈雖浮，亦有下之者。

少陰二三日，無陽證，亦有發汗者，則又非表裡之所能拘，不可不知也。

傷寒表證當汗，里證當下，不易之法也。發表攻裡，本自不同，桂枝、承氣，安可並進。然假令病人脈浮而大，是表證當汗。其人發熱，煩渴，小便赤，卻當下，是表裡證俱見，五苓散之類。假令傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，是里證當下。其小便清者，知不在裡，乃在表也，當鬚髮汗，是兩證俱見，未可即下，宜桂枝湯。

假令病人心下滿，口不欲食，大便硬，脈沉細，是里證當下。其人頭汗出，微惡寒，手足冷，卻當汗。此亦兩證俱見者，仲景所謂半在表半在裡也，小柴胡湯主之。又如太陽病表證未除而數下之，遂協熱自利，利不止，心下痞硬，謂表裡不解，桂枝人參湯。本太陽病，醫反下之，因而腹痛，亦有表復有里，桂枝加芍藥湯；痛甚，桂枝加大黃湯。

此皆仲景治有表復有里之法，當以意推之。

無表裡證者，傷寒四五日後，以至過經不解，無表證，又於裡證無可下者，皆以小柴胡隨證加減用之。至十餘日外，用之而不愈，大便硬者，可下，乃用大柴胡下之。以過經其人稍虛，恐承氣大利耳。仲景云：病人無表裡證，發熱七八日，脈雖浮數，可大柴胡下之。

白話文：

(海藏指出：)治療感冒必須分辨外表與內裏的病情，如果不區分外表和內裏的病情，出汗或下藥的判斷錯誤，這怎麼能算是高明的醫生呢？如果都是發燒，身體熱但不口渴，這是外表有熱，可以使用小柴胡湯加桂枝來治療。如果四肢冰冷且脈搏滑動，表示內裏有熱，應使用白虎湯加人參來治療。如果都是水氣導致的乾嘔，稍微拉肚子並發燒咳嗽，這是外表有水氣，應使用小青龍湯加芫花來治療。如果身體涼，外表的症狀消失，咳嗽並且肋骨下疼痛，這是內裏有水氣，應使用十棗湯來治療。

如果都是怕冷且發燒，怕冷是由於陽氣發作，可使用麻黃湯、桂枝湯和小柴胡湯來治療。如果沒有發燒只怕冷，這是陰氣發作，應使用附子湯和四逆湯來治療。如果都是全身疼痛，脈搏浮動和發燒，頭痛和身體痛，這是外表尚未解決，應使用麻黃湯來治療。如果脈搏深沉且自然拉肚子，身體痛，這是內裏不和諧，應使用四逆湯來治療。從這些例子可以看出，張仲景對於外表和內裏的病情治療方法非常詳細，學習者應該深入研究。

(《活人書》指出：)感冒有外表症狀，有內裏症狀，有半外表半內裏的症狀，也有外表和內裏同時存在的症狀。只要看到有無外表和內裏的症狀，外表的問題應出汗，內裏的問題應下藥，半外表半內裏的問題應調和解決，外表和內裏同時存在則根據症狀來決定治療方式。如果沒有外表和內裏的症狀，可以使用小柴胡湯來調和然後下藥。四逆湯的症狀有先溫暖內裏然後再處理外表，桂枝湯的症狀有先解決外表然後再處理內裏。感冒六七天，眼睛模糊，沒有外表和內裏的症狀，即使脈搏浮動，也可能需要下藥。

少陰病二三天，沒有陽性症狀，也可能需要出汗，這並不能僅由外表和內裏來限制，這點一定要知道。

感冒外表的症狀應出汗，內裏的症狀應下藥，這是不變的原則。處理外表和內裏的問題，本來就不同，桂枝湯和承氣湯，怎麼可能一起使用。然而，如果病人脈搏浮動且大，這是外表的問題應出汗。如果他發燒，煩躁口渴，小便紅色，卻應下藥，這是外表和內裏症狀同時出現，應使用五苓散之類的藥物。如果感冒後六七天沒有大便，頭痛且發燒，這是內裏的問題應下藥。如果他的小便清澈，代表問題不在內裏而在外表，應出汗，這是外表和內裏同時出現的症狀，尚未可以立即下藥，應使用桂枝湯。

如果病人心臟下方脹滿，不想吃東西，大便硬，脈搏沉細，這是內裏的問題應下藥。如果他頭部流汗，稍微怕冷，手腳冰冷，卻應出汗。這也是外表和內裏同時出現的症狀，張仲景所說的半外表半內裏，應使用小柴胡湯。例如太陽病外表的症狀尚未消失就多次下藥，結果熱度協同而出現自己拉肚子，拉肚子不停，心臟下方變硬，稱之為外表和內裏都未能解決，應使用桂枝人參湯。原本是太陽病，醫生反而下藥，結果腹部疼痛，也有外表又有內裏，應使用桂枝加芍藥湯；如果疼痛嚴重，應使用桂枝加大黃湯。

這些都是張仲景對於外表和內裏同時存在的治療方法，應該根據病情來推測。

如果沒有外表和內裏的症狀，感冒四五天後，甚至超過一個週期仍未能解決，沒有外表的症狀，在內裏的症狀又無法下藥，都可以使用小柴胡湯根據症狀加減使用。到十幾天後，使用小柴胡湯仍未能痊癒，大便硬，可以下藥，應使用大柴胡湯來下藥。因為超過一個週期，病人身體稍微虛弱，害怕承氣湯會造成大出血。張仲景說：病人沒有外表和內裏的症狀，發燒七八天，即使脈搏浮動和快速，也可以使用大柴胡湯來下藥。

2. 陰陽

（復庵：）三陽證有合陽、有純陽，三陰證有盛陰、有純陰。合陽者，經所謂合病是也。純陽者，經所謂脈陰陽俱盛，大汗出不解者，死。又曰：凡發汗服湯藥，有不得汗者，死。謂陽熱甚而陰氣絕也，故不能作汗。二者俱是有陽無陰，故曰純陽也。盛陰者，如少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。

謂手足寒，身體痛，脈沉，寒盛於陰也。純陰者，如少陰病，惡寒身蜷而利，手足逆冷者，不治，謂無陽也。又有寒客三陰，極而生熱，則傳陽明者，有邪初中三陰則寒，故宜溫藥發汗。及寒極變熱，則宜寒藥下之。蓋三陰三陽，皆能自受邪，不止自太陽經傳也。其三陽入腑之外，三陰變熱入腑者，往往有之，不可不察耳。

有經之陰陽以臟腑言，臟為陰腑為陽也。有病之陰陽乃外邪之陰陽，陰氣陽氣是也。陰陽二氣，皆能犯臟腑，故陽氣犯太陽，則為傷風惡寒而有汗。陰氣犯太陽，則為傷寒惡寒而無汗。在太陽未得解，轉入陽明、少陽二經，則純乎陽，然不如太陽之易治。若未能罷，以次傳入陰經，則為陰中之陽。

蓋陽經之陽氣，來入陰經，雖有自利慾寐，唇青手足厥冷，舌卷囊縮等證，亦不可妄投熱藥，惟宜瀉其陽之在陰經者。若陽病下之太過，陽氣已脫，遂變為陰，所謂害熱未已，寒病復起。或初得病便是陰證，此陰中之陰。蓋陰氣攻陰經，陰自得傳，非陽經傳來，只當以溫藥回其陽。

故陽入陰者，變陽以救陰；陰入陽者，用陽以救陽，二者不可不辨。

原是陽證，因汗下太過，遂變成陰，便當作陰證治。卻不可謂其初先是陽，拘於陽傳陰之說，乃是三陽壞證，轉為陰也。此為陽之反，而非陽之傳。

初病是陽經，見頭疼，以次陽傳入陰，頭略不疼，不可便謂不疼為陰證，須問其得病之初，頭疼與否。

傷寒有陰證而頭或疼，未有正陽證而頭略不疼者；有陰證而反發熱，未有正陽證而身不熱者；有陰證而或小便自赤，未有正陽證而小便不赤者。此正法也。

（仁齋：）傷寒治法，陽有此證，陰亦有此證，似陽而陰，似陰而陽，最難分別，毫釐之差，千里之謬。如陽毒、陰毒、風溫、濕溫、吐血、吐蛔、兩感、百合等證，當並遵南陽書用藥，不再具陳。其餘大綱，不出陰陽，雖纖悉未能即盡，不妨於《活人書》參考。如胃中冷必吐蛔，大概知為陰也。

然亦有陽證吐蛔者，必兼看別證如何，不可專以胃冷為說也。曾記一人陽黃吐蛔，又大發斑，陽毒證，口瘡咽痛，皆以冷劑取效，豈非有陽證乎。（健曰：此即胃熱嘔甚，則長蟲出，已於前條註明。仁齋可謂先得我心之同然者矣。）

陽證者，面紅光彩，唇紅口乾，舌燥能飲涼湯冷水。其人身輕，易為轉動，常開眼見人，目睛了了，喜語言，其聲響亮，口鼻之氣往來自然，小便或赤或黃，大便或秘或硬，手足自溫，爪甲俱紅活。陰證者，面青黑，或有虛陽泛上，雖亦赤色，而不紅活光彩。

其人身重，難以轉側，或喜向壁臥，或蜷臥欲寐；或閉目不欲見人，目睛不了了，懶言語，語無聲；或氣難布息鼻中，呼不出吸不入；或往來氣俱冷，或時躁熱煩渴不能飲水；面上有如刀刮，惡寒，唇口俱青或紫；舌色或青紫，或白胎鋪滿而滑不見紅色；手足自冷，爪甲或青，或紫，血不紅活；小便清白，或淡黃；大便不實或瀉；雖肌表有熱，以手按之不甚熱，陰甚者則冷透手；不可便以面紫赤，煩渴為論也。（健曰：陰陽證象，仁齋此段最明，可稱醫林冰鑑。

）

陽證似陰者，乃火極似水也。蓋傷寒熱甚，失於汗下，陽氣亢極，鬱伏於內，反見勝已之化於外，故身寒逆冷，神氣昏沉，狀若陰證也。大抵唇焦舌燥，能飲水，大便閉硬，小便赤澀，設有旁流，內必燥屎結聚，再審有失氣極臭者，是也。其脈雖沉，切之必滑而有力，或時躁熱，不欲衣被，揚手擲足，或譫語，此陽證也。

輕者人參白虎或小柴胡合解毒湯；內實者下之以調胃承氣湯；有潮熱者大柴胡加芒硝；大實大滿閉而不通者，大承氣下之。必須審察輕重，酌而用之。蓋此與陽盛拒陰同，王太僕所謂身寒厥冷，其脈滑數，按之鼓擊於指下者，是陽盛拒陰，非寒也。

陰證似陽者，乃水極似火也。蓋傷寒傳變，或誤服涼藥，攻熱太速，其人素本腎氣虛寒，遂變陰證。冷甚於內，逼其浮陽之火發外，必面赤發躁，身有微熱，渴欲飲水復不能咽，大便閉結不通，小便淡黃，或嘔逆，或氣促，或鄭聲，或咽痛，或鼻血點滴，所以狀似陽證。或者不識，妄投寒涼，下咽立斃。

如切其脈，沉細微遲者，急以通脈四逆湯倍人參、附子，以接其真陽之氣。設或稍遲，雖參、附亦不能救矣。此與陰盛格陽同，王太僕所謂身熱脈數，按之不鼓擊於指下者，此名陰盛格陽，非熱也。東垣又謂面紅目赤，煩渴引飲，脈來七八至，按之則散者，此無根之脈，用姜附湯加人參而愈是也。（健曰：此二節，辨陰極陽極昭然，較之諸說，覺仁齋本領不凡。

）

夫陰毒者，其人腎虛，素有積寒在下，或因欲事之後著寒，或誤服涼藥，或食生冷內既伏陰，復加外寒，內外皆寒，遂成陰毒也。蓋積寒伏於下，微陽消於上，趙氏所謂陰氣極盛，陽氣極微，則成毒。

宋迪云陰毒傷寒，則額上手背冷汗出不止，其毒漸深則鼻如煙煤，舌上胎黑而滑；其候目睛疼，頭重身重，背強體痛，小腹裡急，或臍下痛，或咽喉不利，或心下堅硬，或氣促脹悶，或嘔咳不止；甚者唇青面黑，舌卷囊縮，四肢厥冷，脈沉細而遲，或伏而不出。海藏謂二三日間，或可起行不覺甚重，或時陰火上衝頭面烘熱，色赤煩躁，狀似陽證，若誤投涼藥，則渴轉甚，躁轉急而難矣。

宜於氣海、關元，速灸二三百壯，以手足和暖為度，仍進正陽散、返陰丹類，令內外通達，陽氣復而大汗解矣。若病勢困重，六脈附骨，按之即無，或一息八至以上，至此則難治矣。但於臍中用蔥熨法，或艾灸三五百以來，手足不溫者，不治矣。溫者以前藥助之，若陰氣散，陽氣復，漸減熱藥而治之。

（海藏：急用還陽退陰之藥則安，惟補虛和氣而已。凡陰病不宜發汗，如氣旺脈大，身熱未差，汗之無妨。或寸口小而尺脈微大，亦是積陰感於下，則微陽消於上，陽氣不守耳。劉氏《活人》謂：陰毒為陰氣獨盛，陽氣暴絕，此言不守，稍與義有間矣。然又不若趙氏云陰氣極盛，陽氣極微，為陰毒；陽氣極盛，陰氣極微，為陽毒；視竭絕之語尤明矣。健按：陰陽二毒，群公但以陰極陽極立言，而未達其為毒之義也。

觀仲景書本旨，陰毒者，其人平素陽虛陰盛，復外感於寒，內傷生冷，一塊純寒，標本皆陰邪成病，故名陰毒。陽毒者，其人平素陰虛陽亢，復外感於熱，又傷辛熱，結為純熱，標本皆陽邪成病，故名陽毒。陰毒以溫熱救之，陽毒以寒涼解之，為毒之義詳矣。又何必拘泥穿鑿，以滋惑哉。

）

（《活人》：）夫手足逆冷而大便閉，小便赤，或大便黑，脈沉而滑者，陽證似陰也。重陽必陰，重陰必陽，水火之變也。得此證者，輕者白虎湯，甚者承氣湯。傷寒失下，氣血不通，令四肢逆冷，此是伏熱深，故厥亦深，速用大承氣下之，汗出立瘥。仲景所謂厥應下之者，此也。

傷寒若遇陽獨盛，陰氣暴絕者，必發躁狂走，妄言面赤，咽痛，身斑斑若錦紋，或下利赤黃，脈洪實或滑促，宜酸苦之藥，令陰氣復而大汗解矣。陽毒升麻湯、梔子仁湯、黑奴丸類選用。

身微熱煩躁，面赤，脈沉而微者，名陰證似陽也。陰發躁，熱發厥，物極則反也。大率以脈為主，諸數為熱，諸遲為寒，無如此驗也。身微熱者，裡寒故也。煩躁者，陰盛故也。面戴陽者，下虛故也。若不看脈，以虛陽上膈之躁，誤為實熱，反與涼藥，則氣消成大病矣。《外臺》云：陰盛發躁，名曰陰躁，欲坐井中，宜以熱藥治之。

故仲景以陰證面赤者，四逆加蔥白主之。（健曰：近習不明此理者多，如遇此陰躁面赤者，非用寒涼，即以滋陰為事，其不死者幾希。）

（東垣：）寒涼之藥入腹，周身之火得水則升走，陰躁之極，故欲坐井中，是陽已先亡。醫猶不悟，復認為熱，重以寒藥投之，其死何疑焉。或因吐、因嘔、因嗽而發躁，蒸蒸身熱如坐甑中，欲得去衣居寒處，或飲寒水，則便如故。振寒復至，氣逆短促，胸中滿悶欲絕，甚則口開目瞪，聲聞於外，涕淚涎痰大作，其發躁須臾而已。如前六脈弦細而澀，按之虛，此大寒證也，以辛甘溫之劑，大瀉南方、北方則愈。

（節庵：）凡初病無熱，便四肢厥冷，或胸腹中滿，或嘔吐，腹痛下利，脈細無力，此即真陰證，非從陽經傳來，便宜溫之，不可少緩，四逆湯類。凡腹痛腹滿，皆是陰證而有微甚不同，治難一概。自利腹痛，小便清白，宜溫之，理中四逆者微甚用。輕者五積散，無脈者通脈四逆湯，使陰退而陽復也。

傷寒惟陰證最難識，自然陰證人皆可曉，及至反常則不能知矣。如病起頭不疼，身不熱，手足厥冷，好靜沉默，不渴，吐利腹痛，脈沉細遲，人共知為陰證矣。若發熱面赤，煩躁不安，揭去衣被，飲冷脈大，人皆不識，認作陽證，誤投寒藥，死者多矣。必須憑脈下藥為當，不問浮、沉、大、小，但指下無力，或按至筋骨全無力者，便是伏陰，不可與涼劑，服之必死。急與五積散一服，通解表裡之寒，隨手而愈。

若更有沉寒之甚，必用姜附以溫之，切忌發泄。脈雖洪大，但按之無力，與重按全無者，便是陰證也。

（河間：）或裡熱內盛，陽厥極深，皆因失下而成。以致身冷脈微，昏饋而死，切不得以寒藥下之，誤下即死。俗工妄認陰厥，便欲換真武、四逆溫熱之劑投之，下咽立斃。殊不知此證，乃陰耗陽竭。陰氣極弱謂之耗，陽厥極深謂之竭。畜熱怫鬱欲絕者，當此之際，寒劑、熱劑俱不可投，但進涼膈解毒，以養陰退陽，宣散畜熱，脈氣漸生，必得大汗而愈。亦有無汗氣和而愈者，未愈宜解毒合承氣下之。

次以解毒、涼膈、天水合而為一，調和陰陽，洗滌臟腑，則其他別證，自不生矣。有大下後熱不退，再三下之，熱愈甚，脈微氣虛力弱，不加以法，則無可生之理。若輟而不下，則邪熱極甚，而其陰氣極衰，脈息斷絕，必不可救。此證是下之亦死，不下亦死，醫者到此，活人殺人一彈指間，其不至手足失措者，幾希矣。

經云：三下而熱不退者，即死。後人有四五下，及十數行而生者，此幸中耳。活者未一二，死者及千百，切不可以此為法。但依前法，用解毒合涼膈調之，使陽徐退，陰漸生，庶不失人生命。