《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十六 (3)

1. 表裡

（海藏：）治傷寒須分表裡，若表裡不分，汗下差誤，豈為上工。如均是發熱身熱不渴，為表有熱，小柴胡加桂枝主之。厥而脈滑為里有熱，白虎加人參主之。均是水氣乾嘔，微利發熱而咳，為表有水，小青龍加芫花主之。身涼表證罷，咳而脅下痛，為里有水，十棗湯主之。

均是惡寒有熱，而惡寒者，發於陽也，麻黃桂枝小柴胡主之。無熱而惡寒者，發於陰也，附子四逆主之。均是體痛脈浮發熱，頭痛身體痛者，為表未解，麻黃主之。脈沉自利，身體痛者，為里不和，四逆湯主之。以此觀之，仲景表裡之法甚詳，學者宜究心焉。

白話文：

（海藏經：）治療傷寒必須分辨表證和裡證，如果表裡不分，用錯汗法或瀉法，豈能算是高明的醫術。

• 如果發熱、身體發燙、不口渴，表示表證有熱，可用小柴胡湯加桂枝治療。
• 如果厥寒、脈搏滑利，表示裡證有熱，可用白虎湯加人參治療。
• 如果都出現惡心嘔吐、少許腹瀉、發熱、咳嗽，表示表證有水，可用小青龍湯加芫花治療。
• 如果身體發涼、表證消失、咳嗽、脅下疼痛，表示裡證有水，可用十棗湯治療。
• 如果都出現怕冷、有熱，但以怕冷為主，是由於陽的緣故，可用麻黃、桂枝、小柴胡治療。
• 如果沒有熱，但以怕冷為主，是由於陰的緣故，可用附子、四逆湯治療。
• 如果都出現身體疼痛、脈搏浮起、發熱、頭痛、身體疼痛，表示表證未解，可用麻黃治療。
• 如果脈搏沉穩、自發腹瀉、身體疼痛，表示裡證不調和，可用四逆湯治療。

根據這些情況來看，仲景的表裡法十分詳盡，學者應該仔細研究。

（《活人》：）傷寒有表證，有里證，有半表半裡證，有表裡兩兼證。但見有無表裡證，在表宜汗，在裡宜下，半在表半在裡宜和解，表裡俱見隨證滲泄。無表裡證，用大小柴胡和之下之。四逆湯證有先溫里乃發表，桂枝證有先解表乃攻裡。傷寒六七日，目中不了了，無表裡證，脈雖浮，亦有下之者。

少陰二三日，無陽證，亦有發汗者，則又非表裡之所能拘，不可不知也。

傷寒表證當汗，里證當下，不易之法也。發表攻裡，本自不同，桂枝、承氣，安可並進。然假令病人脈浮而大，是表證當汗。其人發熱，煩渴，小便赤，卻當下，是表裡證俱見，五苓散之類。假令傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，是里證當下。其小便清者，知不在裡，乃在表也，當鬚髮汗，是兩證俱見，未可即下，宜桂枝湯。

白話文：

（《活人》：）傷寒有表證、有裏證、有表裏兼半證、有表裡兩兼證。只要知道有沒有表裡證，在表的話適合發汗，在裡的話適合下瀉，表裡兼半的話適合調和，表裡俱見則隨證滲泄。沒有表裡證，用大小柴胡和下去瀉。四逆湯症狀有先溫暖裡部再發汗的，桂枝症狀有先解表再攻裡的。傷寒六七天，眼神呆滯，沒有表裡證，脈象雖然浮，也有人會選擇下瀉。

少陰二三日，沒有陽症，也有人會發汗，可見這並非表裡症狀所能約束的，不可不知。

傷寒的表證當發汗，裏證當下瀉，這是不能改變的法則。發汗攻裡，本來就不相同，桂枝、承氣，怎麼可以同時進行。然而假設病人的脈象浮而大，是表證應發汗。病人發熱、煩渴、小便赤，卻應下瀉，這是表裡證俱見，五苓散之類的藥方。假設傷寒超過六七天不排便，頭痛發熱，是裏證應下瀉。小便清澈，就知道不是在裡，而是在表，應當發汗，這是兩證俱見，不可立即下瀉，宜用桂枝湯。

假令病人心下滿，口不欲食，大便硬，脈沉細，是里證當下。其人頭汗出，微惡寒，手足冷，卻當汗。此亦兩證俱見者，仲景所謂半在表半在裡也，小柴胡湯主之。又如太陽病表證未除而數下之，遂協熱自利，利不止，心下痞硬，謂表裡不解，桂枝人參湯。本太陽病，醫反下之，因而腹痛，亦有表復有里，桂枝加芍藥湯；痛甚，桂枝加大黃湯。

此皆仲景治有表復有里之法，當以意推之。

無表裡證者，傷寒四五日後，以至過經不解，無表證，又於裡證無可下者，皆以小柴胡隨證加減用之。至十餘日外，用之而不愈，大便硬者，可下，乃用大柴胡下之。以過經其人稍虛，恐承氣大利耳。仲景云：病人無表裡證，發熱七八日，脈雖浮數，可大柴胡下之。

白話文：

如果病人感覺腹部脹滿，不想吃東西，大便乾燥，脈搏深沉細弱，這是裏證當下的狀況。如果病人同時頭上出汗，稍微覺得怕冷，手腳冰冷，應該發汗治療。這也是表裡證同時出現的情況，仲景稱為「半在表半在裡」，可以用「小柴胡湯」治療。如果得了太陽病的表證沒有解除，就多次瀉下，導致熱氣夾雜腹瀉，腹瀉不止，腹部脹滿發硬，表示表裡證不解，可以用「桂枝人參湯」治療。如果是原本的太陽病，醫師卻誤用瀉下法，導致腹痛，也屬於表裡同病，可以用「桂枝加芍藥湯」；如果疼痛嚴重，可以用「桂枝加大黃湯」。

這些都是仲景治療表裡同病的方法，應該靈活運用。

如果沒有表裡證，傷寒四五天後，一直到過期沒有痊癒，沒有表證，也沒有裏證可以瀉下，都可以用小柴胡湯隨證加減使用。如果超過十幾天，仍然沒有好轉，大便乾燥，可以瀉下，就用大柴胡湯瀉下。因為過期後病人體質較虛，擔心承氣湯瀉下過強。仲景說：病人沒有表裡證，發燒七八天，脈象雖然浮數，也可以用大柴胡湯瀉下。

2. 陰陽

（復庵：）三陽證有合陽、有純陽，三陰證有盛陰、有純陰。合陽者，經所謂合病是也。純陽者，經所謂脈陰陽俱盛，大汗出不解者，死。又曰：凡發汗服湯藥，有不得汗者，死。謂陽熱甚而陰氣絕也，故不能作汗。二者俱是有陽無陰，故曰純陽也。盛陰者，如少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。

謂手足寒，身體痛，脈沉，寒盛於陰也。純陰者，如少陰病，惡寒身蜷而利，手足逆冷者，不治，謂無陽也。又有寒客三陰，極而生熱，則傳陽明者，有邪初中三陰則寒，故宜溫藥發汗。及寒極變熱，則宜寒藥下之。蓋三陰三陽，皆能自受邪，不止自太陽經傳也。其三陽入腑之外，三陰變熱入腑者，往往有之，不可不察耳。

白話文：

（復庵：）三陽症狀有合陽、純陽，三陰症狀有盛陰、純陰。合陽是經文中所說的合病。純陽是經文中所說的脈象陰陽兩旺，大汗不止者，會死亡。又說：無論是發汗還是服藥，如果出不了汗，會死亡。這是因為陽熱過盛導致陰氣枯竭，所以無法出汗。這兩種情況都是陽多陰少，所以稱為純陽。盛陰是像少陰病一樣，身體疼痛、手腳冰冷、骨節痠痛、脈搏沉細的症狀，可以用附子湯來治療。

意思是手腳冰冷、身體疼痛、脈搏沉細是寒氣盛於陰。純陰是像少陰病一樣，怕冷、蜷縮身體、腹瀉、手腳冰涼的症狀，無法治癒，這是因為沒有陽氣。還有寒邪侵犯三陰，達到極點後產生熱，就會傳到陽明經；寒邪從中焦進入三陰就會引起寒冷，所以應該用溫熱的藥物發汗。等到寒氣極盛化為熱時，就應該用寒性藥物治療。因為三陰三陽都可能自己產生病邪，不僅僅是從太陽經傳入。三陽除了進入腑臟，三陰化熱進入腑臟的情況也經常發生，不可不注意。

有經之陰陽以臟腑言，臟為陰腑為陽也。有病之陰陽乃外邪之陰陽，陰氣陽氣是也。陰陽二氣，皆能犯臟腑，故陽氣犯太陽，則為傷風惡寒而有汗。陰氣犯太陽，則為傷寒惡寒而無汗。在太陽未得解，轉入陽明、少陽二經，則純乎陽，然不如太陽之易治。若未能罷，以次傳入陰經，則為陰中之陽。

蓋陽經之陽氣，來入陰經，雖有自利慾寐，唇青手足厥冷，舌卷囊縮等證，亦不可妄投熱藥，惟宜瀉其陽之在陰經者。若陽病下之太過，陽氣已脫，遂變為陰，所謂害熱未已，寒病復起。或初得病便是陰證，此陰中之陰。蓋陰氣攻陰經，陰自得傳，非陽經傳來，只當以溫藥回其陽。

白話文：

第一段

人體的經脈有陰陽之分，以臟腑來區分，臟屬於陰，腑屬於陽。而疾病的陰陽則指的是外邪的陰陽，也就是陰氣和陽氣。陰陽二氣都能侵犯臟腑，因此陽氣侵犯太陽經，就會出現傷風惡寒、伴隨發汗的症狀；陰氣侵犯太陽經，就會出現傷寒惡寒、沒有發汗的症狀。

當太陽經沒有得到解救，病邪轉入陽明、少陽二經時，這時候就純粹是陽氣作祟，但是相比太陽經的病症，陽明、少陽二經的病症就不容易治療了。如果病邪繼續傳播，進入了陰經，就屬於陰中之陽。

第二段

因為陽經的陽氣入侵陰經，雖然會出現自利欲寐、唇青手足厥冷、舌卷囊縮等症狀，但是不能隨意使用溫熱藥物，而應該以瀉藥來消除陰經中的陽氣。如果陽病治療過度，陽氣已經耗散，就會轉變成陰證，也就是說熱病尚未完全解除，寒病又再次出現。

也可能一開始得病就是陰證，這就是陰中之陰。這是因為陰氣侵犯陰經，陰經自身傳導，並非陽經傳來，這時就應該使用溫藥來回補陽氣。

故陽入陰者，變陽以救陰；陰入陽者，用陽以救陽，二者不可不辨。

原是陽證，因汗下太過，遂變成陰，便當作陰證治。卻不可謂其初先是陽，拘於陽傳陰之說，乃是三陽壞證，轉為陰也。此為陽之反，而非陽之傳。

初病是陽經，見頭疼，以次陽傳入陰，頭略不疼，不可便謂不疼為陰證，須問其得病之初，頭疼與否。

傷寒有陰證而頭或疼，未有正陽證而頭略不疼者；有陰證而反發熱，未有正陽證而身不熱者；有陰證而或小便自赤，未有正陽證而小便不赤者。此正法也。

（仁齋：）傷寒治法，陽有此證，陰亦有此證，似陽而陰，似陰而陽，最難分別，毫釐之差，千里之謬。如陽毒、陰毒、風溫、濕溫、吐血、吐蛔、兩感、百合等證，當並遵南陽書用藥，不再具陳。其餘大綱，不出陰陽，雖纖悉未能即盡，不妨於《活人書》參考。如胃中冷必吐蛔，大概知為陰也。

白話文：

陽氣進入陰分，就要用陽氣的方法來救陰氣；陰氣進入陽分，就要用陰氣的方法來救陽氣，這兩者不能不分清楚。

原本是陽證，因為過度汗下導致轉變成陰證，就應該當作陰證來治療。不能因為一開始是陽證，就執著於陽轉陰的理論，認為是三陽衰敗轉為陰證，這屬於陽氣反轉，而不是陽氣傳變。

疾病一開始是陽經症狀，表現為頭疼，之後陽氣傳入陰經，頭疼減輕，不能因為頭不疼就認為是陰證，要詢問患者得病初期是否有頭疼。

傷寒病有陰證，但可能也會頭疼；沒有陽證卻可能頭不疼。有陰證，反而可能會發熱；沒有陽證，卻可能身體不發熱。有陰證，可能小便發紅；沒有陽證，卻可能小便不發紅。這些都是正常的現象。

傷寒的治療方法，陽證有這些症狀，陰證也有這些症狀，看似是陽證，實際是陰證，看似是陰證，實際是陽證，最難分辨，細微的差別，就會造成巨大的錯誤。比如陽毒、陰毒、風溫、濕溫、吐血、吐蛔、兩感、百合等症狀，都要參考南陽書的用藥，不再一一列舉。其他大綱原則，都離不開陰陽，雖然細節不能一一闡述，但可以在《活人書》中參考。比如胃中寒冷必定吐蛔，大致可以判斷為陰證。

然亦有陽證吐蛔者，必兼看別證如何，不可專以胃冷為說也。曾記一人陽黃吐蛔，又大發斑，陽毒證，口瘡咽痛，皆以冷劑取效，豈非有陽證乎。（健曰：此即胃熱嘔甚，則長蟲出，已於前條註明。仁齋可謂先得我心之同然者矣。）

陽證者，面紅光彩，唇紅口乾，舌燥能飲涼湯冷水。其人身輕，易為轉動，常開眼見人，目睛了了，喜語言，其聲響亮，口鼻之氣往來自然，小便或赤或黃，大便或秘或硬，手足自溫，爪甲俱紅活。陰證者，面青黑，或有虛陽泛上，雖亦赤色，而不紅活光彩。

其人身重，難以轉側，或喜向壁臥，或蜷臥欲寐；或閉目不欲見人，目睛不了了，懶言語，語無聲；或氣難布息鼻中，呼不出吸不入；或往來氣俱冷，或時躁熱煩渴不能飲水；面上有如刀刮，惡寒，唇口俱青或紫；舌色或青紫，或白胎鋪滿而滑不見紅色；手足自冷，爪甲或青，或紫，血不紅活；小便清白，或淡黃；大便不實或瀉；雖肌表有熱，以手按之不甚熱，陰甚者則冷透手；不可便以面紫赤，煩渴為論也。（健曰：陰陽證象，仁齋此段最明，可稱醫林冰鑑。

白話文：

然而，也有陽證吐出蛔蟲的情形，一定要同時觀察其他症狀如何，不能單純以胃寒來解釋。我曾經紀錄過一名陽黃吐蛔、大量發斑的男子，這是陽毒的症狀，他的口腔潰瘍、咽喉疼痛，都是用寒涼的藥物獲得效果的，這難道不是有陽證嗎？（李健的評註：這其實就是胃熱導致嘔吐，之後就會排出蛔蟲，我在前面已經說明過了。仁齋可以說是先得到我的同意的。

陽證的症狀：面色紅潤有光澤，嘴脣紅潤口乾，舌頭乾燥能喝涼湯冷水。神情輕盈，容易轉動，經常張開眼睛看人，眼睛明亮，喜歡說話，聲音響亮，口鼻之氣往來順暢，小便可能是紅色或黃色，大便可能是便祕或硬便，手腳溫暖，指甲紅潤有光澤。

陰證的症狀：面色青黑，或有虛陽上浮，雖然也是紅色，但沒有紅潤的光澤。神情沉重，難以轉身，或者喜歡朝著牆壁躺著，或者蜷縮著想要睡覺；或者閉著眼睛不想要看人，眼睛沒有光彩，懶得說話，說話聲音微弱；或者呼吸困難，鼻塞不通氣，呼不出也吸不進；或者往來的氣息都寒冷，或者時而煩躁燥熱口渴，但不能喝水；臉上看起來像是被刀刮過，怕冷，嘴脣發青或發紫；舌頭發青紫，或者舌苔白厚而濕潤，看不到紅色；手腳冰冷，指甲發青或發紫，血色暗沉無光；小便清白，或淡黃色；大便不成形或腹瀉；雖然皮膚表面有熱感，但用手按壓並不覺得很熱，陰證嚴重時則會手腳冰冷徹骨；不能因為面色發紫發紅，煩躁口渴就一概而論。（李健的評註：仁齋這一段對陰陽證的描述最為精闢，可以稱得上是醫界的冰鑑指標。

）

陽證似陰者，乃火極似水也。蓋傷寒熱甚，失於汗下，陽氣亢極，鬱伏於內，反見勝已之化於外，故身寒逆冷，神氣昏沉，狀若陰證也。大抵唇焦舌燥，能飲水，大便閉硬，小便赤澀，設有旁流，內必燥屎結聚，再審有失氣極臭者，是也。其脈雖沉，切之必滑而有力，或時躁熱，不欲衣被，揚手擲足，或譫語，此陽證也。

輕者人參白虎或小柴胡合解毒湯；內實者下之以調胃承氣湯；有潮熱者大柴胡加芒硝；大實大滿閉而不通者，大承氣下之。必須審察輕重，酌而用之。蓋此與陽盛拒陰同，王太僕所謂身寒厥冷，其脈滑數，按之鼓擊於指下者，是陽盛拒陰，非寒也。

白話文：

陽證貌似陰證

陽證的表現類似於陰證，這是因為陽氣極盛而類似於水。當患有傷寒時，如果發熱過度，沒有及時發汗或瀉下，陽氣過於旺盛，鬱結在體內，反而表現出陽氣虛弱的症狀，所以會出現身體怕冷、手腳冰冷、精神萎靡、昏沉，類似於陰證。

一般來說，陽證患者嘴脣乾裂，舌頭乾燥，能喝水，大便乾硬，小便發黃發澀。如果有腹瀉，內部一定存在乾結的宿便。再仔細檢查是否有放屁時極臭的情況，如果存在，就是陽證。

其脈象雖然沉下去，但切診時脈搏一定滑利有力，有時會出現煩躁發熱，不喜歡蓋被子，手腳亂動，或者出現胡言亂語的情況，這些都是陽證的表現。

輕症患者可以服用人參白虎湯或小柴胡湯合併解毒湯；內部有實證的患者可以用調胃承氣湯通便；有潮熱症狀的患者可以使用大劑量的柴胡加芒硝；實證嚴重、大便不通的患者可以使用大劑量的承氣湯通便。

必須仔細鑑別病情輕重，根據具體情況用藥。因為這與陽盛驅逐陰氣的原理相同。王太僕說過，身體怕冷，脈象滑而有力，按壓時手指有鼓動感，這是陽盛驅逐陰氣造成的，不是真正的寒證。

陰證似陽者，乃水極似火也。蓋傷寒傳變，或誤服涼藥，攻熱太速，其人素本腎氣虛寒，遂變陰證。冷甚於內，逼其浮陽之火發外，必面赤發躁，身有微熱，渴欲飲水復不能咽，大便閉結不通，小便淡黃，或嘔逆，或氣促，或鄭聲，或咽痛，或鼻血點滴，所以狀似陽證。或者不識，妄投寒涼，下咽立斃。

如切其脈，沉細微遲者，急以通脈四逆湯倍人參、附子，以接其真陽之氣。設或稍遲，雖參、附亦不能救矣。此與陰盛格陽同，王太僕所謂身熱脈數，按之不鼓擊於指下者，此名陰盛格陽，非熱也。東垣又謂面紅目赤，煩渴引飲，脈來七八至，按之則散者，此無根之脈，用姜附湯加人參而愈是也。（健曰：此二節，辨陰極陽極昭然，較之諸說，覺仁齋本領不凡。

白話文：

陰證表現得像陽證，宛如水變得像火。這是因為傷寒的變化，或是誤服了涼藥，過於快速地降溫，導致本來腎氣虛寒的人出現陰證。內部寒冷過甚，逼迫浮陽之火向外發散，必然出現面紅、躁動、身體微熱、口渴但難以下嚥、大便便祕、小便淡黃，可能還有嘔吐、氣喘、喉嚨痛或鼻血滴落，這樣的狀況容易誤認為陽證。如果不識別，任意使用寒涼藥物，可能會立刻致命。

如果檢查脈象，若是沉細微且緩慢，應立即使用通脈四逆湯，加倍人參和附子，以扶正真陽之氣。如果脈象稍慢，即使用參、附也無法挽救。這與陰盛格陽的情況相同，王太僕所說的「身熱脈數，按之不鼓擊於指下」就是這一種陰盛掩蓋陽證的情況，並非真正的發熱。東垣又提到面紅目赤、口渴想喝水，脈搏來七八次，按下去則散開，這是一種無根的脈象，應用姜附湯加人參便能治癒。（健說：這兩段對於陰極和陽極的辨別清晰明瞭，與其他說法相比，仁齋的見解實在不凡。）

）

夫陰毒者，其人腎虛，素有積寒在下，或因欲事之後著寒，或誤服涼藥，或食生冷內既伏陰，復加外寒，內外皆寒，遂成陰毒也。蓋積寒伏於下，微陽消於上，趙氏所謂陰氣極盛，陽氣極微，則成毒。

宋迪云陰毒傷寒，則額上手背冷汗出不止，其毒漸深則鼻如煙煤，舌上胎黑而滑；其候目睛疼，頭重身重，背強體痛，小腹裡急，或臍下痛，或咽喉不利，或心下堅硬，或氣促脹悶，或嘔咳不止；甚者唇青面黑，舌卷囊縮，四肢厥冷，脈沉細而遲，或伏而不出。海藏謂二三日間，或可起行不覺甚重，或時陰火上衝頭面烘熱，色赤煩躁，狀似陽證，若誤投涼藥，則渴轉甚，躁轉急而難矣。

白話文：

陰毒的病症，是由於腎虛，體內積寒，或因房事後受寒，或誤服涼藥，或飲食生冷，導致寒氣內伏，再加上外寒入侵，內外俱寒，最終形成陰毒。

積寒長期伏於下焦，陽氣消散於上焦，如同趙氏所言：「陰氣極盛，陽氣極微，則成毒」。

宋迪說，陰毒傷寒，患者額頭、手背會不斷冒出冷汗，毒氣加深則鼻孔如煙煤色，舌苔黑而滑；其他症狀包括眼痛、頭重身重、背部僵硬疼痛、小腹急痛、或臍下疼痛、或咽喉不利、或心下堅硬、或呼吸急促胸悶、或嘔吐不止。嚴重者唇色青紫、面部黑沉、舌頭卷縮、四肢冰冷、脈象沉細遲緩，甚至脈搏微弱難以觸摸。

海藏指出，患者在兩三天內，可能感覺身體輕鬆可以行動，但偶爾會出現陰火上衝頭面，面紅耳赤、煩躁不安，看似陽證，如果誤服涼藥，反而會加重口渴、煩躁不安，難以控制病情。

宜於氣海、關元，速灸二三百壯，以手足和暖為度，仍進正陽散、返陰丹類，令內外通達，陽氣復而大汗解矣。若病勢困重，六脈附骨，按之即無，或一息八至以上，至此則難治矣。但於臍中用蔥熨法，或艾灸三五百以來，手足不溫者，不治矣。溫者以前藥助之，若陰氣散，陽氣復，漸減熱藥而治之。

（海藏：急用還陽退陰之藥則安，惟補虛和氣而已。凡陰病不宜發汗，如氣旺脈大，身熱未差，汗之無妨。或寸口小而尺脈微大，亦是積陰感於下，則微陽消於上，陽氣不守耳。劉氏《活人》謂：陰毒為陰氣獨盛，陽氣暴絕，此言不守，稍與義有間矣。然又不若趙氏云陰氣極盛，陽氣極微，為陰毒；陽氣極盛，陰氣極微，為陽毒；視竭絕之語尤明矣。健按：陰陽二毒，群公但以陰極陽極立言，而未達其為毒之義也。

白話文：

適用於氣海、關元穴位，快速施灸二百至三百壯，以手足溫暖為度，再服食正陽散、返陰丹等藥物，使內外通達，陽氣恢復，大汗消除。如果病情嚴重，六脈接近骨頭，按壓後脈搏消失，或每分鐘脈搏超過八次，到了這個階段就難以治療。只能在肚臍處使用蔥熨法，或艾灸三百至五百壯，如果手足仍然不溫暖，則無法治療。如果手足溫暖，可以使用前面提到的藥物輔助治療，當陰氣散去，陽氣恢復，逐漸減少熱性藥物的使用，轉為其他治療方式。

（海藏：緊急情況下使用還陽退陰的藥物可以暫時緩解，但只能補虛和氣。凡是陰證不宜發汗，如果氣血旺盛、脈搏強勁、體溫未退，發汗無妨。或寸口脈細小而尺脈微大，也是因為陰氣積聚在下焦，導致上焦的陽氣衰微，無法固守。劉氏《活人》中提到：陰毒是因為陰氣過剩，陽氣突然衰竭，而我們所說的陽氣不守，與這個意思略有不同。但也不像趙氏所說，陰氣極盛、陽氣極微是陰毒；陽氣極盛、陰氣極微是陽毒；比起「陽氣不守」這個說法更為清楚明瞭。健按：陰陽二毒，各位名醫只以陰極陽極來解釋，卻沒有深入探討其作為「毒」的意義。

觀仲景書本旨，陰毒者，其人平素陽虛陰盛，復外感於寒，內傷生冷，一塊純寒，標本皆陰邪成病，故名陰毒。陽毒者，其人平素陰虛陽亢，復外感於熱，又傷辛熱，結為純熱，標本皆陽邪成病，故名陽毒。陰毒以溫熱救之，陽毒以寒涼解之，為毒之義詳矣。又何必拘泥穿鑿，以滋惑哉。

）

（《活人》：）夫手足逆冷而大便閉，小便赤，或大便黑，脈沉而滑者，陽證似陰也。重陽必陰，重陰必陽，水火之變也。得此證者，輕者白虎湯，甚者承氣湯。傷寒失下，氣血不通，令四肢逆冷，此是伏熱深，故厥亦深，速用大承氣下之，汗出立瘥。仲景所謂厥應下之者，此也。

白話文：

觀察張仲景的著作，陰毒是指一個人原本體質陽虛陰盛，後又受到寒冷或食用生冷食物的影響，導致身體裡聚集了大量寒邪，無論是表症還是裡症都屬於陰邪所引起的病症，因此稱為陰毒。陽毒則是指一個人原本體質陰虛陽亢，後又受到熱邪或食用辛熱食物的影響，導致身體裡聚集了大量熱邪，無論是表症還是裡症都屬於陽邪所引起的病症，因此稱為陽毒。對待陰毒要使用溫熱藥物來治療，對待陽毒要使用寒涼藥物來治療，這樣就能夠清楚地理解「毒」這個概念。又何必固執地去尋找細枝末節，而使自己迷惑呢？

（《活人》：）如果一個人的手腳逆冷，大便閉塞，小便赤紅，或者大便黑色，脈搏沈而滑，這就是陽症表現出了陰症的徵象。重陽之後必定會轉為陰，重陰之後必定會轉為陽，這是水火相交變化的原理。遇到這樣的症狀，輕微的情況可以使用白虎湯來治療，情況嚴重時則需要使用承氣湯。如果傷寒期間沒有適當的通便，導致氣血不通，使得四肢逆冷，這表示體內藏有深層的熱邪，所以寒厥也深，應該迅速使用大承氣湯來通便，這樣就可以立即恢復。張仲景提到的「厥應下之」，就是指這種情況。

傷寒若遇陽獨盛，陰氣暴絕者，必發躁狂走，妄言面赤，咽痛，身斑斑若錦紋，或下利赤黃，脈洪實或滑促，宜酸苦之藥，令陰氣復而大汗解矣。陽毒升麻湯、梔子仁湯、黑奴丸類選用。

身微熱煩躁，面赤，脈沉而微者，名陰證似陽也。陰發躁，熱發厥，物極則反也。大率以脈為主，諸數為熱，諸遲為寒，無如此驗也。身微熱者，裡寒故也。煩躁者，陰盛故也。面戴陽者，下虛故也。若不看脈，以虛陽上膈之躁，誤為實熱，反與涼藥，則氣消成大病矣。《外臺》云：陰盛發躁，名曰陰躁，欲坐井中，宜以熱藥治之。

白話文：

當遇到傷寒症狀，如果體內陽氣過盛，陰氣突然消失，會出現焦躁不安、胡言亂語、臉色紅潤、咽喉疼痛、全身皮膚呈現紅斑，或者大便顏色為赤黃，脈搏洪實或跳動急促的情況，這時適合使用酸苦性質的藥物，讓陰氣恢復，然後大汗淋灕，病症就能得到緩解。可以選擇使用升麻湯、梔子仁湯、黑奴丸等藥物。

如果有輕微的熱感和煩躁，臉色紅潤，脈搏沈且微弱的情況，這種表現被稱為「陰證似陽」。陰氣過盛會導致焦躁不安，熱氣會使身體出現寒厥，這是物極必反的現象。一般來說，主要依據脈搏來診斷，數脈代表熱症，遲脈代表寒症，這就是診斷的主要方法。輕微的熱感是因為裡部寒氣所致，煩躁是因為陰氣過盛，臉色紅潤是因為下部虛弱所致。如果不看脈搏，將虛假的陽熱誤判為實熱，反而使用涼藥，會導致體氣消減，形成嚴重的疾病。《外臺祕要》提到，陰氣過盛引發的焦躁，被稱為「陰躁」，有時想要坐在井中，應使用溫熱性的藥物進行治療。

故仲景以陰證面赤者，四逆加蔥白主之。（健曰：近習不明此理者多，如遇此陰躁面赤者，非用寒涼，即以滋陰為事，其不死者幾希。）

（東垣：）寒涼之藥入腹，周身之火得水則升走，陰躁之極，故欲坐井中，是陽已先亡。醫猶不悟，復認為熱，重以寒藥投之，其死何疑焉。或因吐、因嘔、因嗽而發躁，蒸蒸身熱如坐甑中，欲得去衣居寒處，或飲寒水，則便如故。振寒復至，氣逆短促，胸中滿悶欲絕，甚則口開目瞪，聲聞於外，涕淚涎痰大作，其發躁須臾而已。如前六脈弦細而澀，按之虛，此大寒證也，以辛甘溫之劑，大瀉南方、北方則愈。

白話文：

故仲景以陰證面赤者，四逆加蔥白主之。（健曰近習不明此理者多，如遇此陰躁面赤者，非用寒涼，即以滋陰為事，其不死者幾希。）

意思是：因此，仲景在治療陰證面赤的情況時，會用四逆湯加上蔥白來治療。（健曰：現在很多學醫的人不明白這個道理，遇到陰證面赤的情況，不是用寒涼藥物，就是用滋陰藥物來治療，這樣做幾乎沒有活命的機會。）

（東垣）寒涼之藥入腹，周身之火得水則升走，陰躁之極，故欲坐井中，是陽已先亡。醫猶不悟，復認為熱，重以寒藥投之，其死何疑焉。

意思是：（東垣說）寒涼的藥物進入腹部，全身的陽氣遇到寒涼就會往上走，陰證發展到極致，患者就會想要坐在井裡，這是因為陽氣已經先消失。醫生仍然不明白這個道理，反而認為是熱證，再次用寒涼藥物治療，這樣患者死亡是必然的。

或因吐、因嘔、因嗽而發躁，蒸蒸身熱如坐甑中，欲得去衣居寒處，或飲寒水，則便如故。振寒復至，氣逆短促，胸中滿悶欲絕，甚則口開目瞪，聲聞於外，涕淚涎痰大作，其發躁須臾而已。如前六脈弦細而澀，按之虛，此大寒證也，以辛甘溫之劑，大瀉南方、北方則愈。

意思是：有可能是因為嘔吐、咳嗽而導致發躁，全身熱得像坐在蒸籠裡，患者想要脫掉衣服到陰涼的地方，或者喝涼水，但很快就會恢復原狀。寒氣再次發作，氣逆呼吸急促，胸中滿悶快要昏厥，嚴重時會張口瞪眼，聲音很大，流鼻涕、流眼淚、吐口水，發躁的時間很短。像前面提到的脈象弦細而澀，按之虛，這就是大寒證，可以用辛甘溫的藥物，大瀉南方和北方就可以治癒。

解釋

• **陰證：**指陽氣不足、陰寒內盛的證候。
• **面赤：**指臉色發紅，可能是陰證發展到極致時，陽氣上浮引起的假熱症狀。
• **四逆湯：**一種溫陽散寒的中藥方劑。
• **蔥白：**蔥的白色部分，具有解表散寒的作用。
• **陰躁：**指陰虛內熱導致的煩躁不安。
• **滋陰：**指滋養陰液，補充陰氣的治療方法。
• **寒涼之藥：**指性質寒涼的藥物，比如金銀花、板藍根等。
• **陽氣：**人體的生命之氣，具有溫煦、推動、防御等作用。
• **坐井中：**比喻患者感到寒涼，想要躲到陰涼的地方。
• **六脈弦細而澀：**指脈象細小而緊，按之有澀感，是寒證的典型脈象。
• **辛甘溫之劑：**指具有辛、甘、溫性的藥物，比如桂枝、附子等。
• **大瀉南方、北方：**指瀉掉南方和北方的寒氣，南方指的是心火，北方指的是腎水。

總結

這段文字主要說明了陰證面赤的病機和治療方法。作者認為，遇到陰證面赤的情況，不能用寒涼藥物，否則會加重病情，應該用溫陽散寒的藥物來治療。同時，作者還指出，大寒證的脈象和治療方法。

（節庵：）凡初病無熱，便四肢厥冷，或胸腹中滿，或嘔吐，腹痛下利，脈細無力，此即真陰證，非從陽經傳來，便宜溫之，不可少緩，四逆湯類。凡腹痛腹滿，皆是陰證而有微甚不同，治難一概。自利腹痛，小便清白，宜溫之，理中四逆者微甚用。輕者五積散，無脈者通脈四逆湯，使陰退而陽復也。

傷寒惟陰證最難識，自然陰證人皆可曉，及至反常則不能知矣。如病起頭不疼，身不熱，手足厥冷，好靜沉默，不渴，吐利腹痛，脈沉細遲，人共知為陰證矣。若發熱面赤，煩躁不安，揭去衣被，飲冷脈大，人皆不識，認作陽證，誤投寒藥，死者多矣。必須憑脈下藥為當，不問浮、沉、大、小，但指下無力，或按至筋骨全無力者，便是伏陰，不可與涼劑，服之必死。急與五積散一服，通解表裡之寒，隨手而愈。

白話文：

（節庵：）凡是初次發病沒有發熱，但四肢卻冰冷發寒，或胸腹之間悶脹，或噁心嘔吐、腹痛腹瀉，並且脈搏微弱無力，這些都是真陰虧虛的證狀，並非從陽經傳來的，應該儘快溫暖身體，不可延誤，類似於「四逆湯」一類的方劑。凡是腹痛腹脹，都是陰證，但輕重程度有所不同，治療方法不能一概而論。自發性腹痛，小便清白，宜溫暖身體，使用理中湯或四逆湯，輕者可服用「五積散」，脈絡不通暢的服用通脈四逆湯，讓陰氣消退，陽氣恢復。

傷寒中只有陰證最難辨識，普通情況下的陰證人人都能分辨出來，但如果出現反常現象，就難以辨識了。比如，病人發病後頭不痛，身不熱，手腳冰冷，喜靜沉默，不口渴，嘔吐腹瀉腹痛，脈搏沉細緩慢，大家都能診斷為陰證。但如果發熱面紅，煩躁不安，脫掉衣被，喝冷水，脈搏渾厚有力，人們就辨別不出來了，會誤認為陽證，而錯誤地使用寒涼藥物，導致很多病人死亡。必須根據脈象用藥才正確，無論脈象是浮、沉、大、小，只要指下無力，或按壓筋骨完全無力的，都是潛伏的陰證，不可使用寒涼藥劑，服用了會導致死亡。應當立即服用一劑「五積散」，通解表裡寒氣，隨即就會痊癒。

若更有沉寒之甚，必用姜附以溫之，切忌發泄。脈雖洪大，但按之無力，與重按全無者，便是陰證也。

（河間：）或裡熱內盛，陽厥極深，皆因失下而成。以致身冷脈微，昏饋而死，切不得以寒藥下之，誤下即死。俗工妄認陰厥，便欲換真武、四逆溫熱之劑投之，下咽立斃。殊不知此證，乃陰耗陽竭。陰氣極弱謂之耗，陽厥極深謂之竭。畜熱怫鬱欲絕者，當此之際，寒劑、熱劑俱不可投，但進涼膈解毒，以養陰退陽，宣散畜熱，脈氣漸生，必得大汗而愈。亦有無汗氣和而愈者，未愈宜解毒合承氣下之。

次以解毒、涼膈、天水合而為一，調和陰陽，洗滌臟腑，則其他別證，自不生矣。有大下後熱不退，再三下之，熱愈甚，脈微氣虛力弱，不加以法，則無可生之理。若輟而不下，則邪熱極甚，而其陰氣極衰，脈息斷絕，必不可救。此證是下之亦死，不下亦死，醫者到此，活人殺人一彈指間，其不至手足失措者，幾希矣。

白話文：

遇到寒氣嚴重的情況，一定要用生薑和附子來溫暖身體，切忌使用寒涼藥物。雖然脈搏可能很強，但按壓時卻無力，甚至和重按完全一樣，這就是陰虛的表現。

有些時候，內熱盛而陽氣不足，都是因為過度使用寒涼藥物導致的。這樣會造成身體冰冷、脈象微弱，甚至昏迷致死，絕對不能再用寒涼藥物。一些經驗不足的醫生會誤認為是陰虛，就用真武湯、四逆湯等溫熱藥物治療，結果病人服藥後馬上就死了。其實這種情況是陰氣不足、陽氣衰竭。陰氣極度虛弱叫做耗，陽氣不足叫做竭。體內積熱鬱積，快要死亡時，無論寒涼藥物還是溫熱藥物都不可使用，只能用一些清熱解毒的藥物來滋陰退陽，宣散積熱，待脈氣逐漸恢復，就會出汗而癒。也有一些人沒有出汗，但氣息平和就康復了。如果沒有完全恢復，就應該用解毒、清熱、利水等藥物一起使用，調和陰陽，清理臟腑，其他的症狀自然就會消失。

如果服用瀉下藥後，體內仍然發熱不退，反覆使用瀉下藥，熱反而更嚴重，而且脈象微弱、氣虛乏力，如果不加以正確的治療，就沒有活下去的希望。如果停止瀉下，那麼體內邪熱就會非常嚴重，而且陰氣極度衰弱，脈息消失，就無藥可救了。這種情況，無論是瀉下還是不瀉下，都會死亡。醫生在遇到這種情況時，生殺大權掌握在手中，稍有不慎就會釀成大錯，能不慌不亂的醫生實在不多。

經云：三下而熱不退者，即死。後人有四五下，及十數行而生者，此幸中耳。活者未一二，死者及千百，切不可以此為法。但依前法，用解毒合涼膈調之，使陽徐退，陰漸生，庶不失人生命。

白話文：

古語說：“三次治療之後仍然發燒不退的人，就是會死亡。”後來有人經過四、五次或十多天的治療後康復了，這只是幸運罷了。存活下來的人並不多見，而死去的人卻多達上千上萬，絕對不能以此作為治病的方法。只應該按照前面所講的方法，使用解毒和清涼隔膜的方式來調整身體，讓陽氣慢慢消退，陰氣逐漸生成，這樣纔不會失去人的生命。