《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷三 (19)

1. 辨太陽病脈證治中第六

凡病若發汗，若吐，若下，若亡津液，陰陽自和者，必自愈。（重亡津液，則不能作汗，必待陰陽自和，乃自愈矣。）大下之後，復發汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。（因亡津液，而小便不利者，不可以藥利之，俟津液足，則小便自利，而本原自復也。

）下之後，復發汗，必振振寒，脈細，所以然者，以內外俱虛故也。（發汗，則表虛而亡陽。下之，則裡虛而亡血。振寒者，陽氣微也，脈微細者，陰血弱也。）下之後，復發汗，晝日煩躁不得眠。夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，乾薑附子湯主之。（下之虛其里，汗之虛其表。

既下又汗，則表裡俱虛。陽旺於晝，陽欲復，虛不能勝邪，正邪交爭，故晝日煩躁不得眠。陰旺於夜，陰旺，陽虛不能與之爭，是夜安靜。不嘔不渴者，里無熱也。又無表證而脈沉微，知陽氣大虛，陰寒氣勝，與乾薑附子湯，退陰復陽。健按：下後亡陰，而復汗奪其血，此營氣大虛，衛氣孤立之候也。

晝日陽旺，無陰以濟之，故煩躁不得眠矣。衛氣者，晝行於陽，夜行於陰，晝不得與營氣合，故目不瞑。至夜陰旺，營與衛合，則安靜而眠矣。既不身熱，脈沉微，無表證，全是營血虛，而不能受任陽光，毫無邪氣為患。何成住稱陽虛不能勝邪，陰旺不能與爭？認作陽氣大虛，陰寒獨勝，而以姜附能退陰復陽。

其意不過宣揚姜附本領，然於病情未協，尚未知耳。殊不思仲景書非全壁，證治不符者多，故許叔微有師仲景法，未嘗守仲景方之心印。要在融會貫通，若刻舟求劍，反似是而非。就此證，皆緣亡陰不能濟陽，豈宜姜附復亢其陽，必致愈爍其陰，而更增煩躁。理當人參養榮湯，扶陰益陽，為中病之劑，脈之沉微可起。

且沉微，而無遲字，何以姜附為哉？況姜附，但能去寒，引經回陽，不能補本以生氣血。此既無邪，應從脈而扶陽益陰。）發汗後，身疼痛，脈沉遲，桂枝加芍藥生薑各一兩，人參三兩，新加湯主之。（汗後身疼，邪氣未盡也，脈沉遲，營血不足也。經曰：其脈沉者，營氣微也。

遲者，營氣不足故也。與桂枝湯，以解未盡之邪，加芍藥生薑人參，以益不足之血。兼善：或謂經言表邪盛，身疼痛，脈浮緊，法當汗。自身痛，皆表邪未盡，此又加參芍生薑以益血，何也？夫表邪盛則身疼痛，血虛則身亦痛。其脈浮緊者，邪盛也；其脈沉微者，血虛也。盛者損之則安，虛者益之則愈。

仲景凡言發汗後，以外無表證，里無實證，止余身痛一事而已。若脈稍浮盛，表邪未盡解也。今言沉遲，此血虛致然，宜新加湯以益血。卿子：經曰：其脈沉者，營氣微。又曰：脈遲為營中寒，故脈沉遲，知營氣不足，而寒猶勝也。健曰：觀二家之論，則知前條的是營血虛，而非陽氣虛也。

白話文：

如果生病後，無論是透過發汗、嘔吐、或瀉下等方式，或是因為失去體液，只要身體的陰陽能夠自然調和，病就會自己好。（如果體液大量流失，就無法再發汗，必須等到陰陽自行調和，病才能痊癒。）如果瀉下後又發汗，導致小便不順暢，這是因為體液流失的緣故。這時不要用藥治療，只要等到小便恢復正常，病就會自己好。（因為體液流失導致小便不暢，不能用藥利尿，要等體液充足，小便自然會通暢，身體自然會恢復。）

如果瀉下後又發汗，一定會感到發冷發抖，脈搏細弱，這是因為身體內外都虛弱的緣故。（發汗會使體表虛弱而損失陽氣；瀉下會使體內虛弱而損失血液。發冷發抖是陽氣微弱的表現，脈搏微細是陰血虛弱的表現。）如果瀉下後又發汗，白天會煩躁不安難以入睡，晚上反而安靜，沒有嘔吐和口渴的症狀，也沒有表證，脈搏沉而微弱，身上沒有發高燒，這時適合用乾薑附子湯來治療。（瀉下會使體內虛弱，發汗會使體表虛弱。既瀉下又發汗，就會導致表裡都虛弱。白天陽氣旺盛，想要恢復，但因為虛弱無法勝過邪氣，正邪交戰，所以白天會煩躁不安難以入睡。晚上陰氣旺盛，陽氣虛弱，無法與之抗衡，所以晚上會安靜。沒有嘔吐和口渴，表示體內沒有熱象。又沒有表證，脈搏沉微，可知陽氣大虛，陰寒之氣旺盛，用乾薑附子湯來去除陰寒，恢復陽氣。

（注釋者的看法：瀉下會使陰液耗損，再發汗又會耗損血液，這是營氣大虛、衛氣孤立的表現。白天陽氣旺盛，卻沒有陰液來滋養，所以會煩躁不安難以入睡。衛氣白天在陽分運行，晚上在陰分運行，白天無法與營氣結合，所以無法入睡。到了晚上，陰氣旺盛，營氣與衛氣結合，就能安靜入睡。既然沒有發燒，脈搏沉微，沒有表證，完全是營血虛弱，無法承受陽氣的照耀，沒有邪氣作祟。為什麼有些人說這是陽虛不能勝邪，陰旺不能與之抗衡呢？認為是陽氣大虛，陰寒獨盛，而用乾薑附子來退陰復陽，這只是為了宣揚乾薑附子的功效，但與病情不符，沒有真正了解病因。應該知道張仲景的醫書並非完美無缺，證狀和治療方法不符的情況很多，所以許叔微才能師法張仲景，卻不拘泥於張仲景的方劑。關鍵在於融會貫通，如果只是一味地照搬照抄，反而會適得其反。就這個病症來說，都是因為陰液耗損無法滋養陽氣所致，怎麼可以用乾薑附子來助長陽氣呢？必定會更加耗損陰液，使煩躁加劇。應該用人參養榮湯來扶陰益陽，才是對症的藥方，能使脈搏沉微的情況好轉。況且，脈搏沉微，並沒有遲緩的現象，為什麼要用乾薑附子呢？況且，乾薑附子只能去除寒氣，引導經脈中的陽氣回歸，並不能補充根本的氣血。既然沒有邪氣，就應該從脈象來扶助陽氣，滋養陰液。）

如果發汗後，身體疼痛，脈搏沉而遲緩，可以用桂枝加芍藥生薑各一兩，人參三兩的新加湯來治療。（發汗後身體疼痛，表示邪氣還沒有完全消除，脈搏沉遲，表示營血不足。經典說：脈搏沉，表示營氣微弱。遲緩，表示營氣不足。用桂枝湯來解除未盡的邪氣，加入芍藥、生薑、人參，來補充不足的血液。）

（注釋者的不同看法：有人說，經典提到表邪旺盛，身體疼痛，脈搏浮緊，應該用發汗的方法來治療。現在身體疼痛，表示表邪還沒完全解除，為何要加入人參、芍藥、生薑來補血呢？表邪旺盛會導致身體疼痛，血虛也會導致身體疼痛。脈搏浮緊，表示邪氣旺盛；脈搏沉微，表示血虛。旺盛的就要減少它，虛弱的就要補益它，這樣才能痊癒。張仲景凡是提到發汗後，如果體表沒有表證，體內沒有實證，只剩下身體疼痛這一件事。如果脈搏稍微浮盛，表示表邪還沒有完全解除。現在說脈搏沉遲，這是因為血虛引起的，應該用新加湯來補血。

另一位注釋者說：經典說：脈搏沉，表示營氣微弱。又說：脈搏遲緩是營氣中有寒氣，所以脈搏沉遲，表示營氣不足，寒氣依然旺盛。 總結：綜合兩位注釋者的觀點，可知前一個案例是營血虛弱，而不是陽氣虛弱。）