《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷三 (18)

1. 辨太陽病脈證治中第六

候其時止，而與之，曰先其時也。《素問》曰：因其衰也，事必大昌，其此之謂歟。觀子：此言發熱自汗，而時作時止，宜先其未作，迎而奪之之意，故主桂枝湯。）傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。（傷寒脈浮緊，邪在表也，當與麻黃湯發汗。若不發汗，則邪無從出，壅熱於經，迫血妄行，因致衄也。

三陽曰：奪血者無汗，既致衄，不可輕用麻黃湯，須審之，如點滴不成流者，斯可。觀子：此言雖得微衄而邪重未解，必再主麻黃湯。夫衄，必分點滴成流，成流者，邪氣已散，不須服藥，上條自衄者愈是也。點滴者，邪猶在經，當散其邪，用麻黃湯，非治衄也，邪去衄自止矣。

）傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不從里，仍在表也。當鬚髮汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。（不大便六七日，頭痛有熱者，故宜當下。若小便清者，知里無熱，則不可下。經曰：小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。況此不大便六七日，小便清者，不可責邪在裡，是仍在表也。

與桂枝湯，以解外。若頭疼不已，為表不罷，郁甚於經，迫血妄行，上為衄也。丹溪：外證未解，不可下，下之為逆。今頭痛有熱，宜解表，反與承氣，正是責其妄下之過也。故下文又言小便清者，知其無里，不當行承氣。又繼之曰：當鬚髮汗，頭痛必衄，不復告誡，論意甚明。

而成注曰：故宜當下，想因六七日不大便耳。雖不大便，他無所苦，俟表解，然後攻之，正仲景法，注意似未瑩。健曰：傷寒頭痛有熱，無論便與不便，明是在表，理當發汗。若無汗仍頭痛者，勢必衄。衄至當自解，即或未解，亦不必再與桂枝溫劑，應行清解法。前章言之詳矣。

）傷寒發汗已解半日許，復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯主之。（煩者，熱也。發汗身涼，為已解。至半日許，身復熱，脈浮數者，邪不盡也，可更發汗，與桂枝湯。亮宸：汗後若見他證，即當易方。今仍見表證表脈，不嫌復汗，但有汗之太過，其麻黃峻駛，故復汗多用桂枝。

傷寒本不主桂枝，此以解後復煩，且得脈浮數，非邪盛表實可比。與桂枝湯，所謂和其營衛則愈之義，故凡屬再汗者，主桂枝，皆同此旨也。健曰：按仲景曰煩者，成注皆稱為熱，此謂其表未退，而身復熱，非也。竊以為煩者，不安之貌，不耐煩也。當與躁、燥、渴、虛等字相連，則煩之稱，屬裡熱居多。

若雲表熱，何不稱仍熱、發熱、身熱，而曰已解復煩。雖脈浮數，而無頭痛等證，蓋因汗去營虛，內火外越，故煩也。且煩字，從火，豈宜更用桂枝。若未汗之前，得脈浮數，或可與之。既汗之後，浮主表虛，數主裡熱矣。理當益營清熱，以小柴胡，合人參白虎湯和解之，自可安己。

白話文：

辨太陽病脈證治中第六

如果觀察到發熱、出汗的狀況是時好時壞，應該在它還沒發作之前，就先用藥物去阻斷它，這就像《素問》說的：「當它衰弱的時候，做事情一定會非常成功。」這是說，發熱自汗，時好時壞的，應該在還沒發作前就用藥，像桂枝湯一樣，去把邪氣阻擋下來。

如果傷寒的脈象是浮緊的，沒有發汗，導致流鼻血的，應該用麻黃湯來治療。（如果傷寒脈象是浮緊的，表示邪氣在表，應該用麻黃湯發汗。如果沒有發汗，邪氣就沒有辦法排出，會積熱在經絡，迫使血液亂流，導致流鼻血。）

書上說：「耗損血液的人不會出汗」，已經流鼻血了，不可以輕易使用麻黃湯，要仔細判斷，如果流鼻血是像滴水一樣而不是形成一股流，這樣才可以考慮使用麻黃湯。這段話的意思是說，雖然有輕微的流鼻血，但是邪氣還很嚴重，還沒有解除，必須再次使用麻黃湯。流鼻血一定要分成兩種情況，一種是點滴狀的，一種是形成一股流的。如果形成一股流，表示邪氣已經散去，不需要再吃藥，像上一條說的自然止血就是這樣的情況。如果是點滴狀的，表示邪氣還在經絡裡，應該要散邪，用麻黃湯不是為了止血，而是邪氣散去，流鼻血自然就會停止。

如果傷寒六七天不大便，而且頭痛發熱，應該用承氣湯來瀉下。如果小便清澈，就知道病不在裡，還在表，應該要發汗。如果頭痛的，通常會流鼻血，應該用桂枝湯來治療。（如果六七天不大便，而且頭痛發熱，應該要瀉下。如果小便清澈，就知道身體裡面沒有熱，不可以瀉下。書上說：「小便次數多的人，大便一定會硬。」如果十天不大便，也沒有其他不舒服，何況現在六七天不大便，小便又清澈，不能怪罪於病在裡，而是還在表。

應該用桂枝湯來解表。如果頭痛沒有停止，表示表邪還沒有解除，鬱積在經絡裡面，迫使血液亂流，向上就會導致流鼻血。丹溪說：「表證還沒解除，不可以瀉下，瀉下會導致病情加重。」現在頭痛發熱，應該解表，反而使用承氣湯，這是錯用藥的表現。所以後面又說，小便清澈，知道病不在裡，不應該使用承氣湯。接著又說：「應該發汗。」，因為頭痛一定會導致流鼻血，不再重複提醒，其中的含義非常清楚。

而注釋的人說：「所以應該要瀉下」，可能是因為六七天沒有大便的緣故。雖然沒有大便，但是沒有其他不舒服，等表證解除後再攻下，這才是張仲景的方法，注釋者好像沒有理解清楚。有人認為，傷寒頭痛發熱，不論有沒有大便，很明顯都是在表證，應該要發汗。如果沒有汗還頭痛，一定會流鼻血。流鼻血到一定程度自然會停止，就算沒有停止，也不必再用桂枝這種溫性的藥，應該用清解的方法。之前已經說得很清楚了。

如果傷寒發汗後，過了半天左右，又感到煩躁，脈象浮數，可以再發汗，應該用桂枝湯治療。（煩躁，表示有熱。發汗後身體涼了，表示病已經解除了。過了半天左右，身體又發熱，脈象浮數，表示邪氣沒有完全解除，可以再發汗，用桂枝湯。有人認為，發汗後如果出現其他症狀，就應該換藥。現在仍然看到表證和表脈，不排斥再發汗，只是怕發汗太過，因為麻黃湯藥性太強，所以再次發汗多用桂枝湯。

傷寒原本不主要用桂枝湯，這裡是說發汗後又煩躁，而且脈象浮數，不能和邪氣盛實的表證相比。用桂枝湯，所謂調和營衛就會好。所以凡是需要再次發汗的情況，都主要用桂枝湯，都是相同的道理。有人認為，仲景說的煩躁，注釋的人都說是熱，這裡說的是表邪沒有退，身體又發熱，這是不對的。我認為煩躁是不安的樣子，不能忍受煩悶。應該和躁、燥、渴、虛等字聯繫在一起，這樣說，煩躁就大多屬於裡熱。

如果說表熱，為什麼不說仍然發熱、發熱、身體發熱，而說已經解除後又煩躁呢？雖然脈象浮數，但是沒有頭痛等其他症狀，是因為發汗後，營氣虛弱，內火外散，所以煩躁。而且煩字從火，怎麼適合再用桂枝湯呢？如果還沒發汗之前，脈象是浮數的，或許可以用桂枝湯。既然已經發汗了，浮表示表虛，數表示裡熱了。應該要補益營氣，清裡熱，用小柴胡湯，搭配人參白虎湯來調和，自己就會好轉。