《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十六 (1)

1. 察脈

（節庵：）傷寒治法，得其綱領者，如拾芥，若求之多歧，猶涉海問津矣。蓋脈證與理而已。傷寒之脈，以浮、大、動、數、滑為陽，沉、澀、弱、弦、微為陰。然脈理玄微，今人何能識透。夫脈者，非血非氣，天真之委和，營衛之道路，而實先後天之造化，無方體也。古人云：胸中了了，指下難明，真言也。

余治傷寒，專以浮、中、沉三候察陰陽表裡，虛實寒熱，亦無遁情矣。夫傷寒者，寒邪自外入內而傷之。其入也，有淺深次第，自表達里，先入皮膚肌肉，次入筋骨腸胃，以此推之，亦不難也。蓋風寒初得，先入太陽寒水之經。此經本寒標熱，便有惡風惡寒，頭疼發熱之證，是寒鬱皮毛，而為表證也。

若在他經，則無此矣。脈若浮緊無汗，為傷寒當表，取汗為解。脈若浮緩有汗，為傷風當實表，汗止為解。若無頭疼惡寒，脈又不浮，此為表證罷。而在中中者，半表半裡之間，乃陽明少陽之分，脈不浮不沉，在乎肌肉之間，皮膚之下，然亦有二焉。若微洪而長，陽明脈也。

外證目痛鼻乾，不臥，微惡寒，頭疼，見此者，宜解肌。脈弦而數，少陽脈也。其證胸脅痛，耳聾，寒熱嘔而口苦，見此者，宜和解表裡。蓋二經不從標本，從乎中治也。過此，邪傳入里為熱實，脈不浮而沉，沉則按至筋骨之間。若寸口沉實有力，外證不惡寒而反惡熱，譫語，大渴，或潮熱自汗，或揚手擲足，揭去衣被，或腹滿硬痛，五六日不大便，乃傳陽明之本，其熱入里，而腸胃燥實也。宜下之，大便通而熱愈矣。

若沉遲無力，此為直中陰經真寒之脈。其證無頭疼身熱，初起便怕寒，手足厥冷，或戰慄蜷臥，不渴，或兼腹痛，嘔吐泄瀉，或口出涎沫，面如刀刮者，乃陰經自中之寒，不從陽經傳入，不同陽經熱證，治當看輕重以溫之。若更面赤微熱，脈沉足冷，夾陰傷寒也。面青小腹痛，無熱，脈沉足冷，舌卷囊縮，夾陰中寒也。

宜溫經散寒，其中緊要關節，再表而出之。太陽者，陽證之表。陽明者，陽證之裡。少陽者，二陽三陰之間。太陰、少陰、厥陰又居於里，總謂之陰證。三陰俱是沉脈，在指下有力無力中分。有力者，為陽、為實、為熱；無力者，為陰、為虛、為寒，最為切當。（有力，熱邪傳裡也，宜下。

無力，寒邪中里也，宜溫。傳經之邪，必沉重有力，分輕重下之。直中寒證，必沉遲無力，救里溫之。）其三陰傳經熱證，如腹滿咽乾屬太陰，舌乾口燥屬少陰，煩滿囊縮屬厥陰，三者俱從陽經傳入，脈見沉實有力，急當攻裡下之。如下後利不止，身疼痛，脈沉細無力，又當救里溫之。

此權變之法也。今將浮、中、沉脈法主病，細列於左。

浮者，初排指皮膚之上，輕手按之便得，曰浮。此寒邪初入足太陽經，病在表之標，可發而去之。然有二焉：寒傷營，脈浮緊有力，惡寒頭痛項強，無汗發熱者，為表實，宜發散。風傷衛，脈浮緩無力，惡風頭項痛，腰脊強，有汗發熱者，為表虛，宜解肌。

中者，在皮膚之下，肌肉之間，略重按之乃得，謂之半表半裡。亦有二焉：長而有力，即微洪脈也，為陽明在經，外證微頭疼，眼眶痛，鼻乾不眠，發熱，宜葛根以解肌，渴而有汗不解，或汗過渴不解，白虎加人參。脈弦而數，此少陽經脈，外證胸脅痛，耳聾，寒熱，嘔，口苦，小柴胡加減。或兩經合病，脈弦而長，宜小柴胡葛根芍藥治之。

沉者，重手按至肌肉之下，筋骨之間方得。亦有二焉：沉數有力，為陽明入腑，表證解而熱入於裡；沉遲無力，則為寒，系直中真寒之證，或溫或下，俱分輕重施治。（健曰：節庵言脈辨證，言證核脈，不失仲景大旨。其生平本事，足以獎進後學。但文理瑣屑，辭句紊雜，俱為節錄，以成章耳。）

或問持脈之要，陰陽表裡虛實，何以別之？曰：持脈之要，曰舉，曰按，曰尋。輕手循之，日舉。重手取之，曰按。不輕不重，委曲求之曰尋。初持脈，輕手得之於皮膚之間曰浮，是太陽經脈也。若附於肌肉之下，筋骨之間，重手方得曰沉，是三陰經脈也。三陰俱屬於里，若不輕不重，中而取之，是應於血氣之間，陰陽相平也。

陰陽表裡，虛實寒熱，俱在浮、中、沉三候，有力無力中分。有力者為陽、為實、為熱，無力者為陰、為虛、為寒。若浮、中、沉不見，則陰陽伏匿之脈也。或曰三候中有進退焉，有伏脈焉，有可解不可解焉，有歇止焉，有躁亂焉，請備言之。曰：脈大力病進，大則邪氣勝，而正氣無權也。

脈緩為病退，緩則胃氣和，而邪氣無權也。何謂伏？一手無脈曰單伏，兩手無脈曰雙伏。若病初起，頭痛發熱惡寒，而脈伏者，乃陰邪陷於陽中，不得發越，此有邪汗也。當攻之使邪氣退，而正氣復，脈自至，而病自除。如天欲雨，必鬱熱，晴霽反涼爽也。若八九日以來，別無刑剋證候，或昏冒不知人，或脈伏全無，此欲作正汗也，勿攻之。

如六合陰晦，一雨而庶物咸蘇，換陽之吉兆也。何謂可解？脈浮緩在表者，以汗解之。沉實在裡者，以下解之。沉遲在裡，以溫解之。夫浮汗沉下，宜也。然浮有宜下者，大便難，沉有宜汗者，表有熱也。何謂歇止？寒邪直中陰經，溫之脈當漸出，而反斷續者，為歇止。何謂躁亂？汗下後，脈當安靜，反盛者，為躁亂。

皆大凶之兆也。此經常之大法也。

脈貴有力，為有神。神者，氣血之先也。無脈曰伏，必有正汗也。寸口陽脈中，或見沉細無力，為陽中伏陰。尺部陰脈中，或見沉數，為陰中伏陽。寸口數大有力，為重陽。尺部微細無力，為重陰。寸口微細如絲，為脫陽。尺部濡弱無力，為脫陰。寸脈浮而有力，主寒邪表實，宜汗。

浮而無力，主風邪表虛，宜實表。尺脈沉而有力，主陽邪在裡為實，宜下。沉而無力，主陰邪在裡為虛，宜溫。寸脈弱而無力，忌發、吐。尺脈弱而無力，忌汗、下。初按來疾去遲，曰內虛外實；去疾來遲，曰內實外虛。尺寸俱同，曰緩，緩者和而生。汗下後，脈躁亂，身熱者死，邪氣勝也。

溫里後，脈來歇止，正氣脫，不復生也。純弦之脈，曰負，負者，死。按之如解索，曰陰陽離，離者死。（陰寒證，溫後，手足溫和，脈漸至者生。反沉重，不省人事，脈歇止者死。）

（仁齋：）脈乃天真之氣，人命之根，故多從脈而少從證。若能憑脈驗證以施治，豈有差哉。如傷寒表證，欲發其汗，必脈浮有力者，乃可汗之。若浮而無力，或尺中細澀遲軟者，皆真氣內虛，不可汗也，誤汗則死。傷寒里證已具，大便不通，欲下之必脈沉實有力，或沉滑有力，乃可下之。

若沉細無力，或浮而虛，皆真氣內虛，不可下，下之則死。仲景治少陰病，一二日，發熱脈沉者，用麻黃附子細辛湯，此證治之奇，脈法之妙，不可不知也。

凡尺寸俱浮，太陽也。浮大有力，為洪、為熱甚，可汗之。浮大無力，為散、為虛，不可汗也。浮而長，太陽合陽明；浮而弦，太陽合少陽。凡浮脈主表，不可攻裡也。

凡尺寸俱長者，陽明也。浮長有力，則兼太陽，表未解也，無汗者，宜發汗；若長大有力為熱甚，當解肌；長數有力為熱實，當平熱；若長滑實大有力，此胃中實熱，可攻之。

凡尺寸俱弦者，少陽也，宜和之。浮弦有力者，兼太陽表未解，可發汗；若弦遲、弦小、弦微，皆內虛有寒，宜溫之；若弦大、弦長、弦滑、弦數有力者，為熱甚，宜解之。凡弦脈，只可和不可汗下，不可利小便也。

凡尺寸俱沉細，太陰也。俱沉，少陰也。俱微緩，厥陰也。若沉微、沉細、沉遲、沉伏，無力為無神，陰盛陽微，宜急生脈回陽。若沉疾、沉滑、沉實有力，為熱實，為陽盛陰微，宜扶陰以退陽。夫沉診之脈，最為緊要，以決陰陽冷熱，用藥生死，在於毫髮之間，不可不仔細謹察。

（《活人》：）治傷寒先須識脈，若不識脈，則表裡不分，虛實不辨。仲景謂當時之士，按寸不及尺，握手不及足，必欲診衝陽，按太谿，而後無歉，況於寸關尺耶。問而知之，以觀其外；切而知之，以察其內，證與脈不可偏廢也。如傷寒脈緊，中風脈緩；熱病脈盛，中暑脈虛；人迎緊盛傷於寒，氣口緊盛傷於食；非特此也。病人心下緊滿，按之硬痛，結胸也。

於法當下，雖三尺之童皆知之。然仲景云結胸脈浮者，不可下，下則死。以此推之，若憑外證，便用陷胸湯，則誤矣。故傷寒要辨表裡為主，脈浮為在表，脈沉為在裡。陽動則有汗，陰動則發熱，得汗而脈靜者生，汗已而脈躁者死。陰病陽脈不成，陽病陰脈則不永，吉凶生死，如合龜鑑。

然古人以切脈為下者，良由脈理精微，其體難辨，而傷寒得外證為多也。外證易見，切脈難明，弦緊之混淆，遲緩之稍異，沉與伏相類，濡與弱相似，非得之於心，超然領悟，孰能較疑似於銖黍哉。

（《全生》：）左脈緊盛，右脈平和，為傷寒外感。右脈緊盛，左脈平和，為飲食內傷。左右俱緊盛，為夾食傷寒，亦為飲食內傷，兼外感。左脈空大，右脈緊盛，為勞力感寒。左右脈沉細，或沉伏，面青，手足冷，小腹痛甚，則吐利，舌卷囊縮，為夾陰中寒真陰證。左右脈沉細，面赤身熱足冷，為夾陰傷寒，即為房欲內傷外感。

若加煩躁，欲飲水，脈沉，吐利，即為陰極發躁。左右脈浮大無力，身熱足冷，燥渴，為虛陽伏陰。左脈緊盛，右脈洪滑，或寸脈沉伏，身熱惡寒，隱隱頭痛，喘咳煩悶，胸脅疼痛者為夾痰傷寒。左脈緊盛，右脈沉弦，身熱惡寒，脅痛脹滿，頭痛體痛，氣鬱不舒者，為夾氣傷寒。

左脈緊澀，右脈沉數，心胸脅下少腹有痛處不移，身熱惡寒，頭疼煩渴，為血鬱傷寒。

（仁齋：）衝陽脈在足面上，去指縫陷骨三寸，動脈是也。此陽明胃經，先天之動脈，見於此。夫胃為水穀之主，人之所本也。若胃氣已憊，水穀不進，穀神已去，其脈不動而死矣。故傷寒診衝陽者，以察胃氣之有無也。仲景又謂之趺陽，即衝陽，雖有脈而微，少進食者，亦不治。

（《活人》：四時皆以胃氣為本，是死生之要會，故必診此。鶴皋：病重診此，以決死生。蓋土者，萬物之母，衝陽脈不衰，則母氣猶在，雖危可生也。然又忌弦急，為賊邪相剋，不治。見和緩者生。）

太谿脈在足內跟後踝骨下，動脈是也。此少陰腎經，先天之動脈，見於此。腎者，人命之根蒂，真氣之所主，其脈動而不息，真氣在也。若真氣已憊，腎氣已絕，則其脈不動而死，故傷寒必診之。（健曰：先天腎氣旺者，其脈可按而得，若先天不足，後天斷削者，其脈微細而難察也。）