《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷三 (16)

1. 辨太陽病脈證治中第六

健曰：成云熱搏陰血，肝氣不治，此不治，是肝盛不和也。肝開竅於目，目得血而能視，血熱氣盛，則目昏冒而畏陽光，故瞑也。汗不外泄，邪熱搏血，上干請道而為衄。經所謂陽絡傷，則血溢而上出，病熱傷陽，衄出於鼻，俗名紅汗，至則其邪可解。既衄矣，則奪血者無汗，當涼血清熱，以瀉陽邪，何可仍以麻黃髮汗，不畏其亡陽者乎。

兼善：謂麻黃句應在當發其汗之下，則理順矣。（太陽病，脈浮緊，發熱，身無汗，自衄者，愈。（風寒在經，不得汗，鬱而變熱，衄則熱隨血散，故云自衄者，愈。觀子：此言當汗不汗，而得衄即解，可見汗即是血。）

二陽並病，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒。（宇泰：大柴胡湯。）若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發汗。設面色緣緣正赤者，陽氣怫鬱在表，當解之熏之。若發汗不徹，不足言陽氣怫鬱不得越，當汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐，以汗出不徹故也。更發汗，則愈。

（葛根湯。）何以知汗出不徹，以脈澀，故知也。（太陽病未解，傳併入陽明，而太陽證未罷者，名曰並病。續自微汗出不惡寒者，為太陽證罷，陽明證具也，法當下之。若太陽證未罷者，為表未解，則不可下，當小發其汗，先解表也。陽明之經循面，色緣緣正赤者，陽氣怫鬱在表也，當解之熏之，以取其汗。

若發汗不出者，不足言陽氣怫鬱，止是當汗不汗；陽氣不得越散，邪無從出，壅甚於經，故躁煩也。邪循經行，則痛無常處，或在腹中，或在四肢，按之不可得而短氣，但責以汗出不散，更發汗則愈。《內經》曰：諸過者，切之。澀者，陽氣有餘，為身熱無汗，是以脈澀，知陽氣壅鬱而汗出不徹也。

宇泰：因太陽，故當汗，因並陽明，故當下。小發先字，最有次第，仲景之樞機也。下之大小承氣，汗之麻黃等湯。觀子：張兼善曰：並者，催併督並之義，乃前病未已，後病又至，有逼促相併之勢，故曰並。如果並作一家，則仲景不具兩經之證而言也，其非並字，明矣。夫病起二經三經齊病，曰合病。

病起一經未罷，一經隨至，曰並病，如律書二事併發之義。若作此經，併入彼經，則是傳經病，而非並病矣。要處，在證已罷，證未罷別之。此節分三段看，至不惡寒是一段。言轉屬陽明者，之不得為並病也。太陽初得汗四語，已悉前陽明中言，由太陽汗出不徹，轉屬入腑，是太陽證己罷。

此復曰續微汗出，不惡寒，是陽明證又具，雖不言下，而當下之意已明。故下文於證不罷者，反足其意，曰不可下也。若此者，緣既經發汗，止為傳經，不為並病矣。至解之熏之，是一段。政太陽與陽明並病之證也。太陽證不罷，則太陽之邪猶在，安可攻裡。然陽明之邪已熾，安可發汗。

白話文：

有人說，熱邪侵入體內，與陰血相搏，導致肝氣無法正常運行，這屬於難治的狀況，是因為肝氣過盛而不調和。肝臟的功能與眼睛相通，眼睛得到血液滋養才能看見東西，當血液有熱、氣血旺盛時，就會出現眼睛昏花、畏懼陽光的情況，所以會想閉眼。汗液無法正常排出，邪熱與血液相互搏擊，向上侵犯頭面部，就會導致流鼻血。這就像經脈所說的「陽絡受傷，血就會向上溢出」，熱邪損傷陽氣，鼻孔流血，俗稱「紅汗」，等到血流出來，病邪就能得到緩解。既然已經流鼻血了，表示體內失去了一些血液，這時就不會有汗，應該用涼血清熱的方法來消除陽邪，怎麼還能用麻黃來發汗呢？難道不怕陽氣耗盡嗎？

有人認為，應該把「麻黃」這兩個字放在「當發其汗」的後面，這樣意思才順暢。（太陽病，脈象浮而緊，發熱，身上無汗，自己流鼻血，就會好。風寒之邪在經絡裡，無法發汗排出，鬱積而化熱，流鼻血表示熱邪隨著血液散開，所以說自己流鼻血就會好。有人認為，這裡說的是本來應該發汗卻沒有發汗，等到流鼻血就會痊癒，可見汗液就是血液的轉化。）

如果太陽病和陽明病同時發生，在剛得太陽病的時候，就應該發汗，如果汗液沒有完全排出，就轉為陽明病，會持續有輕微的出汗，但不怕冷。（有人認為應該用大柴胡湯。）如果太陽病的症狀沒有消失，就不能用瀉下的方法，如果用了就會導致病情加重，這時應該稍微發汗。如果面色發紅，這是因為陽氣鬱積在體表，應該用解鬱的方法，可以用熏蒸的方法讓汗液排出。如果發汗沒有完全排出，不能說陽氣無法疏泄，而是應該發汗卻沒有發汗；陽氣無法散開，邪氣無法排出，壅塞在經絡，所以會煩躁不安。邪氣在經絡中亂竄，所以疼痛的位置不固定，有時在腹部，有時在四肢，按壓也無法找到痛點，而且會呼吸急促，只能坐著，都是因為發汗不徹底造成的。如果再次發汗，就會痊癒。

（應該用葛根湯。）怎麼知道汗液沒有完全排出呢？因為脈象是澀的，所以就知道。（太陽病沒有痊癒，又侵犯到陽明，但太陽病的症狀還沒有消失，這稱為併病。持續有輕微出汗但不怕冷，表示太陽病的症狀已經消失，陽明病的症狀已經顯現，應該用瀉下的方法。如果太陽病的症狀還沒有消失，表示體表還沒有解，就不能用瀉下的方法，應該稍微發汗，先解除體表的邪氣。陽明經絡循行於面部，面色發紅，表示陽氣鬱積在體表，應該用解鬱的方法，用熏蒸的方法讓汗液排出。

如果發汗沒有效果，不能說陽氣無法疏泄，只是應該發汗卻沒有發汗；陽氣無法散開，邪氣無法排出，壅塞在經絡，所以會煩躁不安。邪氣在經絡中亂竄，所以疼痛的位置不固定，有時在腹部，有時在四肢，按壓也無法找到痛點，而且會呼吸急促，這都是因為發汗不徹底造成的，如果再次發汗就會痊癒。《內經》說：「各種疾病，要切脈診斷」。脈象澀，表示陽氣有餘，會有身熱無汗的情況，因此脈象澀，就知道是陽氣壅塞，發汗不徹底造成的。

有人認為，因為是太陽病，所以應該發汗，又因為與陽明病同時發生，所以應該瀉下。先用「小發」這兩個字，表示治療的先後順序，這是仲景的重要關鍵。瀉下可以用大承氣湯、小承氣湯，發汗可以用麻黃等湯劑。有人認為，張兼善說：「併」的意思是催促、逼迫，表示先前的病還沒有好，後來的病又來了，有逼迫同時發生的趨勢，所以叫併病。如果把併病理解成兩個病合併成一個病，那麼仲景就不會同時提到兩種經絡的症狀了，這就不是併病的意義了。所謂的病是兩條、三條經絡同時發病，稱為「合病」。

如果一條經絡的病還沒好，另一條經絡的病又來了，稱為「併病」，就像律書中說的兩種事情同時發生。如果理解成這條經絡的病侵入到那條經絡，那就是傳經病，而不是併病了。關鍵在於要區分病症是否已經消失。這一段話要分成三段看，到「不惡寒」是一段。說到「轉屬陽明」的，就不能認為是併病。前面說到太陽病剛開始發病時，發汗四個字，已經把前面陽明篇的意思都說了，因為太陽病發汗不徹底，轉而侵入到腑，這時太陽病的症狀已經消失。

這裡又說「持續有微汗，但不惡寒」，表示陽明病的症狀又出現了，雖然沒有直接說要瀉下，但已經暗示了應該用瀉下的方法。所以下文又強調說「如果太陽病的症狀沒有消失，就不能用瀉下的方法」。如果出現這種情況，是因為已經經過發汗，只是病情轉移，而不是併病。到「解之熏之」是一段。是太陽病和陽明病同時發生的症狀。太陽病的症狀沒有消失，表示太陽的邪氣還在，怎麼能用攻裡的方法呢？然而陽明的邪氣已經很旺盛了，又怎麼能用發汗的方法呢？