《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十五 (2)

1. 原治

（《活人》：）古人治傷寒有法，非雜病比。六經各異，陰陽傳受，日數淺深，藥劑溫涼，用有先後，差之毫釐，輕者危殆矣。傷寒惟兩感不治，其餘證候，雖感異氣，能消息之，無不愈者。其有差失，仲景所謂醫殺之耳。知其法者，若網在綱，如此而汗，如此而吐，如此而下，桂枝、承氣、瓜蒂四逆用之無不取瘥。惟其應汗而下為痞，為結胸，為懊憹。

應下而汗，為亡陽，為譫語，為厥竭。又有當下反吐，療熱以溫，變證百出，無復紀律，擾擾萬緒矣。（健曰：能得原治箇中之理，所向無謬，自然為傑出之士。）

（節庵：）治傷寒，誠為重寄，死生在乎反掌。雜證緩可取裁，傷寒急於措置。原《傷寒論》中，有有論缺方者、有方失論者、有脈無證者、有證無法者，不一而足。即《活人書》、《明理論》、《指掌圖》，皆未能縷浙也。是以庸俗之治，一二日不問虛實，便用麻桂之類汗之；三四日不問經腑，便用柴胡之類和之；五六日不問表裡，便用承氣類下之；以致內外皆虛，變證蜂起。殊不知，人之表裡虛實不同，邪之傳變寒熱各異，豈可以日數為準。

蓋風寒之初中人也無常，或入於陰，或入於陽，本無定體，非但始太陽終厥陰也。或有自太陽始，日傳一經，六日傳至厥陰，邪氣自衰，不傳而愈者。（余與前文同。）或有證變者，有脈變者，或有取證不取脈者，有取脈不取證者，緣經無明文，未免有妄治之失。前人立法既差，後世蒙害者多矣。

夫桂枝、麻黃二湯，仲景原為冬時正傷寒立也。今人乃以通治非時暴寒溫暑，又將傳經陰證，與直中陰經陰證混同立論，豈不誤乎？暴寒溫暑必別有方，直中傳陰必各有法，今皆亡失而無徵也。古人之書引領後進，說其大概者多，要在學者心領神會耳。見太陽證宜直攻太陽，見少陰證直攻少陰，此活法也。

仲景云：日數雖多，但有表證，而脈浮者，猶宜汗之。日數雖少，但有里證，而脈沉者，猶宜下之。此先聖之大旨，是不可執定一二日發汗，三四日和解，五六日攻下者矣。要於審脈驗證，辨名定經，一一親切無疑。真知為表邪而汗之，真知為里邪而下之，真知為直中而溫之，則桂枝、承氣投之不差，薑、附、理中發而必當。七劑少差，死證立見，可不深思而熟慮哉。

仲景取方立論甚嚴，曰可溫，曰可汗，曰可下，曰和解，曰少與，曰急下，與夫溫其里，乃攻其表，先解其表，乃攻其里。得其綱領者，如響應聲，則不難也。嗟乎！常病用常法，其誰不知。設有感冒非時暴寒而誤作正傷寒者，（非時，四時不正之氣。傷寒，冬月殺厲之氣。

）有勞力感寒而誤作真傷寒者，（勞力，內傷原氣。傷寒，外感賊邪。）有雜證類傷寒而誤作傷寒治者，有直中陰經真寒證而誤作傳經熱證者，有溫熱病而誤作正傷寒者，（溫熱，晚發病。正傷寒，即病。）有夾陰中寒誤作正傷寒者，（夾陰，因房勞腎虛，必有足冷脈沉之異。

）有內傷食陰誤作外傷寒者，（生冷，宜溫中。傷寒，須發表。）有如狂誤作發狂者，（如狂乃畜血，發狂乃邪熱。）有畜發黃誤作濕熱發黃者，（腹滿小便利，畜血也。色如煙燻，一身盡痛，小便不利，濕黃也。）有蚊跡誤作發斑者，（蚊跡者，非蚊叮也。乃腎虛服涼藥，逼其無根之火熏肺而然。

斑者，胃經熱毒，或失下，或下之太早，或服熱藥所致。）有動少陰血誤作鼻衄者，有譫語誤作狂言者，（譫語，數數更端。狂言，叫號怒罵。）有獨語誤作鄭聲者，（獨語，無人則言。鄭聲，頻頻諄復。）有女勞復誤作易病者，有短氣誤作發喘者，有邪氣痞滿誤作結胸者，有噦逆誤作乾嘔者，（噦者，呢也。乾嘔者，空嘔無物也。

）有結熱硬痛下純清水誤作清穀寒利者，有並病誤作合病者，有正陽明腑病誤作經病者，（腑在裡，宜下。經在表，宜汗。）有陰躁誤作陽狂者，（陰躁，脈沉足冷，飲水不得下咽。陽狂，脈實，大渴飲水。）有太陽證無脈而便認為死證者，有里惡寒而誤作表惡寒者，有表熱而誤作裡熱者，有少陰病發熱而誤作太陽者，有標本全不曉者。此數者，倘一妄治，猶殺人不用刃耳。

非惟誤人事大，且關自己陰騭。余老於傷寒，補得仲景大旨，雖無萬全之功，十中可活八九。曾撰《瑣言語錄》諸書，逐一告誡，苟能依吾方論而行，萬不失一，自不與俗工伍矣。（健曰：傷寒始於仲景，精於節庵。自漢至明，雖名家代出，無如節庵之專且工也。當時有陶一帖之稱，則知其壽世之功，良不淺也。

其言切直中款，振作後人，讀者心領神會，自可出人頭地矣。）

予謂初學之士，先熟藥性，次明經絡，次識病名，然後講求脈理，以證其所生之病，病證脈相同，藥無不應矣。病起發熱惡寒，頭項痛，腰脊強，則知病在太陽經也。身熱目痛，鼻乾不得眠，則知病在陽明經也。胸脅痛，耳聾，口苦，舌乾，往來寒熱而嘔，則知病在少陽經也。

腹滿咽乾，手足自溫，或自利不渴，或腹滿時痛，則知病在太陰經也。引衣蜷臥，惡寒，舌乾口燥，則知病在少陰經也。煩滿囊縮，則知病在厥陰經也。潮熱自汗，譫語發渴，不惡寒，反惡熱，揭去衣被，揚手擲足，或斑黃狂亂，不大便，則知病在正陽明胃腑也。設若脈證不明，誤用麻黃，令人汗多亡陽；誤用承氣，令人大便不禁；誤用薑、附，令人失血發狂，所謂寒涼耗其胃氣，辛熱損其津液，燥熱助其邪熱，害人莫甚。夫傷寒之邪，初無定體，或入陽經氣分，則太陽為首，其脈必浮，輕手便得。

或入陰經血分，則少陰為先，其脈必沉，重手方得。浮而有力無力，是知表之虛實。沉而有力無力，是知里之寒熱。中而有力無力，是知表裡緩急。（健曰：如此體察，始得至理，正是細針密線。）

脈有浮沉遲數，證有傳變不常。治之之法，先分表裡寒熱，陰陽虛實，標本後先。病在標者，先治其急，此為上工也。問證以知其外，察脈以知其內，全在活潑潑地。若同而異者明之，似是而非者辨之；在表者汗之、散之，在裡者下之、利之；在上者因而越之，下陷者升而舉之；從乎中者和解之，直中陰經者溫補之；陰證似陽者溫之，陽證似陰者下之；陽毒分輕重下之，陰毒分緩急溫之；陽狂者下之，陰厥者溫之；濕熱發黃者利之、下之，畜血發黃者清之、下之；發斑者清之、化之，譫語者下之、溫之；痞滿者消之、瀉之；結胸者解之、下之；太陽似少陰者溫之，少陰似太陽者汗之；衄血者解之、止之；發喘者汗之、下之；咳嗽者利之、解之；正傷寒者大汗之、大下之；感冒暴寒者微汗之、微下之；勞力感寒者溫散之；溫熱病微解之、大下之，此經常之大法也。

有病一經已用熱藥，而又用寒藥，如少陰證用白虎湯、四逆散寒藥，又有用四逆湯、真武湯熱藥者，昧者狐疑，炬能措手。嗚呼！能察傷寒之正名，得傷寒之方脈，一一親切，斯謂良醫。又須分輕重緩急，老少虛實，久病新發，婦人胎產，室女經水。凡有胎產而傷寒者，不與男子同法。

無者，治相同也。婦女經水適來適斷，寒熱似瘧者，即熱入血室，當和解表裡。久病者，過經不解，壞病也。新發者，始病也。老者氣血衰，少者氣血盛，緩者病之輕，急者病之重。寒藥熱服，熱藥冷服，中和之劑，溫而服之。戰汗分為四證，要知邪正盛衰。類傷寒數證，照常法則治之。

雖云發蒙，實登仲景之階梯也。（健曰：此篇備悉條治，深詳仲景大法，當熟湧之，則化機自現。）

傷寒汗、下、溫之法，最不可忽。據脈以驗證，問證而對脈。太陽者，陽證之表。陽明者，陽證之裡。少陽者，二陽三陰之間。太陰、少陰、厥陰又居於里，而謂之陰證也。發於外則太陽為首；發於內則少陰為先。太陽惡寒，而少陰亦惡寒，但太陽之脈浮緊，少陰之脈沉細，與他經證狀異也。

發熱惡寒，身體疼痛，或自汗，或無汗，是為表證，可汗。不惡寒，反惡熱，口燥咽乾，壯熱腹滿，小便如常，大便秘結，是為里證，可下。厥冷囊拳，自利煩躁，而無身熱，頭疼，是為陰證，可溫。在表者，邪傳於營衛之間；在裡者，邪入於胃腑之下，少陽居焉。若傳三陰，則為邪氣入臟矣。

營衛固為表也，胃腑亦可為表也。然以臟腑而分表裡，則在腑為表，在臟為里。胃取諸腑，可以表言，若合營衛臟腑而分之，則表者營衛之所行，里者胃腑之所主，而臟則又深於里矣。故古人立法之嚴，而汗下溫之不可忽也如此。（士材：發表之藥用溫者，表有邪，陽虛陰盛也。

攻裡之藥用寒者，里有邪，陰虛陽盛也。溫里之藥用熱者，臟有病，陽不足而陰有餘也。）

傷寒無出於仲景，但文字深奧非淺學可悟。況殘缺頗多，晉人作全書詮次，其中不可曉處，十有四五，苟未能統之有宗，會之有源，未易窺測，臨病之際，不能無惑，必須破的而後用。又恐病危，有所不逮，既不可不救，又不可苟且，今具此數事，以備緩急之用。

傷寒言證不言病者，厥有旨哉。證之一字，有明證、見證、對證之義，無所遁情。人之心、肝、脾、肺、腎，藏而不見，口、鼻、耳、目則露而共見者也。故五臟受病，人難測度。然有諸內，必形諸外，肝病則目不能視，心病則舌不能言，脾病則口不知味，肺病則鼻不聞香，腎病則耳不聽聲，以此言之，證亦親切矣。況邪中於人，必分經絡，而本經之證見矣。

更以脈參之，豈有差忒哉。吾故曰：傷寒言證耳。（健曰：上皆節庵法語，頭頭是道，不啻耳提面命，即起仲景而質之，不逾於是也已。）

（復庵：）論中有稱太陽經病者、太陰經病者，又稱傷寒者，中風者，有但稱厥者，下利者，有但稱病人者。凡稱某經者，蓋以邪中其經，故以經名之，非特謂傷寒之候，兼可以謂雜證也。凡云傷寒而不云經者，非雜病也。謂六經俱有之證，難以一經拘之，中風者亦然。凡云下利及厥，與夫稱病人等證者，謂六經傷寒中風雜病等候俱有是病也。

叔和類次編入各經，故有所未當。如下利有譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。叔和編入厥陰下利條內，若以證言之，正當屬陽明也，似此者非一。致令後人拘於六經，妄分寒熱，有乖聖道。夫善治病者，須詳辨太陽傳經之邪，各經直中之邪，曾無汗吐下之證，火逆水噴之證，結胸發黃血諦痞利厥逆之證。如中風傷寒雜病之候，一切之疾，不拘六經，但分表裡。

蓋六經懼有表裡二證，但有表證即宜汗，但有里證即下。表裡俱見，則宜以攻裡之藥發汗，分表裡證多少用之。病在半表半裡者，和解之，此傳經之治也。雜病寒證在表者，辛溫汗之；寒中里者，大熱之劑救之，亦不過明其表裡而矣。