《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷三 (15)

1. 辨太陽病脈證治中第六

須治以葶藶定喘湯，加石膏，則輕可去實，庶毛孔開，汗可泄，水可逐，氣可順，溺可行，喘可定，而滿可除矣。此雖屬手太陰之主劑，然能瀉足太陽陽明之良藥也。或曰：水性寒，水停，故謂之水寒相摶，而竟忘其所病傷寒，已發熱之變證為哉。）傷寒心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。

（咳而微喘，水寒射肺也。發熱不渴者，表證未罷也，與小青龍湯發表散水。服湯已渴者，裡氣溫，水氣散，為欲解也。健曰：此比前證稍輕，既欲發表散水，而方中有辛辣酸斂之薑桂細辛。芍藥五味，豈是喘咳所宜？亦非散水之物。服已而反渴，益見其助熱之弊。前條辨之概詳，就其文義，小青龍湯句，應在微喘發熱之下，則服湯已渴者，此寒去欲解，而無別辭也。若曰與湯復渴，而更以是湯主之，非誤而何。

）

太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。（脈浮弱者，營弱衛強也。觀子：此脈浮弱之外證未解，必從汗解，故主桂枝湯。）太陽病，下之。微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏仁湯主之。（下後大喘，則為裡氣大虛，邪氣傳裡，正氣將脫也。下後微喘，則為裡氣上逆，邪不能傳裡，猶在表也。

與桂枝湯以解外，加厚朴杏仁以下逆氣。）太陽病，外證未解者，不可下也。下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯主之。（經曰：未發汗而復下之，為逆也。若先發汗，治不為逆。觀子：此言中風外證，未解之可汗，不可下，主桂枝湯。）太陽病，先發汗不解，而復下之，脈浮者，不愈。

浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故知在外，當須解外則愈。宜桂枝湯主之。（經曰：柴胡湯證具，而以他藥下之。柴胡湯證仍在者，與柴胡，此雖已下之，不為逆則其類矣。觀子：此言誤下，而表證仍在者，宜復用桂枝湯。）

太陽病，脈浮緊，無汗發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已，微除，其人發煩，目瞑。劇者必衄，衄乃解，所以然者，陽氣重故也，麻黃湯主之。（脈浮緊，無汗發熱，身疼痛，太陽傷寒也。雖至八九日，而表證仍在，亦當發其汗。既服發散藥，雖未作大汗，亦微除也。

煩者，身熱也，邪氣不為汗解，鬱而變熱，故煩也。目受血而能視，營氣既傷，血為熱搏，肝氣不治，故目瞑也。劇者，熱甚於經，迫血妄行，而為衄，則熱隨血散而解。陽氣重者，熱氣重也，與麻黃湯，以解前太陽傷寒之邪也。文祿：此與下條同看，上條陽氣重，即下條所謂不得越也。

下條不徹，即上所謂微除也，麻黃瀉實，故主之。兼善：或謂經言衄家發汗，汗出必額上陷。今衄家之證，皆贅麻黃其下，何也？夫太陽脈浮緊，發熱無汗，自衄者愈。此一定論也，何故復用麻黃以汗之？曰：麻黃湯主之五字，合應列當發其汗之下，蓋以汗之文法，用藥諸方，類皆贅於本條之下。觀子：此發熱身痛無汗之傷寒，至八九日，熱氣甚重，雖服麻黃湯，必顯劇，必得衄而解。

白話文：

應該用葶藶定喘湯，加入石膏來治療。這樣可以輕易地去除體內的實邪，使毛孔張開，汗液可以排出，水分可以排除，氣機可以順暢，小便可以順利，喘息可以平定，胸腹的脹滿也可以消除。這個方子雖然主要用於治療手太陰肺經的病症，但它也能瀉足太陽膀胱經和陽明胃經的邪氣。有人說：水屬陰寒，水停留在體內，所以稱為水寒相搏，卻忘記了這是傷寒病，已經轉變為發熱的症狀。

傷寒病，心下有水氣，出現咳嗽和輕微喘息，發熱但不口渴，服用藥湯後感到口渴，這是寒邪將要散去，疾病即將痊癒的徵兆。這種情況應該使用小青龍湯來治療。咳嗽和輕微喘息，是因為水寒之邪侵犯了肺部。發熱但不口渴，表示表證還沒有解除，所以要用小青龍湯來發汗散水。服用藥湯後感到口渴，表示體內陽氣開始溫暖，水氣開始消散，這是疾病即將痊癒的徵兆。

（健按：這個情況比之前的病症稍微輕微一些，既然要發汗散水，但是方劑中卻有辛辣酸澀收斂的薑、桂枝、細辛、芍藥、五味子等藥材，難道這些是適合喘咳的藥物嗎？也不是可以散水的藥物。服藥後反而感到口渴，更加說明了它助長熱邪的弊端。之前的條文已經詳細辨析過了，就文義來看，小青龍湯這句話，應該放在「微喘發熱」的後面，那麼「服湯已渴者，此寒去欲解」就沒有其他的解釋了。如果說「服用藥湯後反而口渴」，然後又說用這個方子來治療，那不是錯誤嗎？）

太陽病，外證沒有解除，脈象浮弱，應該用發汗的方法來治療，適合使用桂枝湯。（脈象浮弱，表示營血虛弱，衛氣強盛。由此可見：這種脈浮弱而外證未解的情況，必須要用發汗來解決，所以使用桂枝湯。）太陽病，使用了攻下的方法，出現輕微喘息，這是因為表證還沒有解除，應該使用桂枝加厚朴杏仁湯來治療。（攻下後如果出現嚴重喘息，那是因為裡氣大虛，邪氣傳入體內，正氣將要脫離。攻下後如果出現輕微喘息，那是因為裡氣上逆，邪氣還沒有傳入體內，仍然在體表。所以使用桂枝湯來解除表邪，加入厚朴和杏仁來平降上逆的氣機。）太陽病，外證沒有解除，不能使用攻下的方法來治療。如果使用攻下方法就會導致逆證，想要解除表邪，應該使用桂枝湯。（經典說：沒有發汗就使用攻下的方法，是錯誤的。如果先用發汗的方法，就不會導致逆證。由此可見：這裡說的是中風病，外證未解的時候應該發汗，不應該攻下，所以使用桂枝湯。）

太陽病，先使用發汗方法沒有治好，又使用攻下的方法，脈象仍然浮動，病不會好轉。浮脈表示邪氣在體表，反而用攻下的方法，所以病不會好。現在脈象仍然浮動，所以知道邪氣還在體表，應該先解除表邪才能好轉。適合使用桂枝湯。（經典說：如果出現柴胡湯證，卻用其他藥物攻下，柴胡湯證仍然存在，那麼就應該使用柴胡湯，即使已經攻下過，也不算錯誤，這是類似的道理。由此可見：這裡說的是錯誤使用攻下方法，但是表證仍然存在的情況，應該再次使用桂枝湯。）

太陽病，脈象浮緊，沒有汗出，發熱，身體疼痛，過了八九天也沒有好轉，表證仍然存在，這種情況應該用發汗的方法來治療。服用藥物後，症狀稍微減輕，病人感到心煩，眼睛昏花。如果病情嚴重，一定會出現鼻衄，鼻衄之後病就會好轉。之所以這樣，是因為陽氣過於旺盛的緣故，應該使用麻黃湯來治療。（脈象浮緊，沒有汗出，發熱，身體疼痛，這是太陽傷寒的表現。即使到了八九天，表證仍然存在，也應該用發汗的方法來治療。服用發散藥物後，即使沒有出大汗，症狀也會稍微減輕。心煩，是因為身體發熱，邪氣沒有通過汗液排出，鬱結而轉化為熱，所以會感到心煩。眼睛依靠血液來保持視力，營氣已經受損，血液被熱邪侵襲，肝氣不舒暢，所以會出現眼睛昏花。如果病情嚴重，熱邪侵入經絡，迫使血液妄行，導致鼻出血，那麼熱邪會隨著血散而解。陽氣旺盛，表示熱邪也很旺盛，使用麻黃湯來解除之前的太陽傷寒邪氣。文祿：這裡和下一條可以一起看，上一條說的陽氣過於旺盛，就是下一條說的「不能越出」的意思。下一條說的沒有完全解除，就是上一條說的「稍微減輕」的意思，麻黃湯可以瀉實，所以使用它來治療。兼善：有人說經典裡提到，鼻出血的人如果發汗，汗出後額頭一定會凹陷。現在關於鼻出血的病症，都附著麻黃在下面，這是為什麼呢？太陽病，脈象浮緊，發熱無汗，自己出現鼻出血的就會痊癒，這是一定的。為什麼又要用麻黃來發汗呢？回答：麻黃湯的“主之”五個字，應該放在“當發其汗”的後面，因為用汗法的文法，用藥的各種方劑，一般都附著在本條之下。由此可見：這種發熱身痛無汗的傷寒，到了八九天，熱邪已經很重了，即使服用麻黃湯，症狀也會很嚴重，一定要出現鼻出血才能痊癒。）