《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷三 (10)

1. 辨太陽病脈證治上第五

且自汗便數等證，為表裡俱虛，治法為先復其陰陽不足之正氣，非乾薑、芍藥、甘草不可。至正氣已復，而內有所主則雖胃燥譫語，不過大便內結，大黃、芒硝潤而去之，則正氣內強，不致下脫結燥而得安矣。以上用藥次第，先熱後寒，先補後瀉，似逆而實順，非仲景之妙，孰能至是！後之學者，不以推廣而應變，又何暇辨病家之謬謗也耶。復庵：此證為一陽中寒，蓋邪中膀胱經虛寒也，宜桂枝加附子湯則愈。

健曰：此條病情舛錯，方治無倫，即曰仲景原論，亦是設辭，未必有是證也。縱有之，須在誤與桂枝便厥上看，總非可溫之證矣。夫厥有陰陽寒熱之分。經曰：厥深熱深，厥微熱微，乃大法也。此言與桂枝便厥者，其為熱厥明甚。且得之便咽乾，煩躁，吐逆，熱證蜂起。而復與甘草、乾薑，姜雖止吐而礙咽，甘草反作嘔而引吐，因其皆可和胃，故得厥愈足溫。

但更熱甚譫語，如舌無胎，腹無垢，何可遽投承氣，至重發汗，復燒針者，氣血兩耗，陰衰陽亢，而更與四逆，非補養氣血之劑，寒熱混施，汗下失序，豈是仲景原文？獨嗣真以為非仲景之妙，孰能至是，此未明根柢之言也。就此而論，屬陽明家病，不當列於太陽篇中。脈浮自汗，無頭痛發熱者，非太陽中風也，故與桂枝而便厥，其誤明矣。

顯系熱邪內郁陽明，津液空乏，故咽乾煩躁，便數譫語，腳攣諸證畢具。皆因以熱犯熱，營衛受傷，陽明失其總司。法惟清熱潤燥，人參白虎為宜。若云姜附四逆，必致孤陽獨亢，而成厥竭者已。復庵又謂為一陽中寒，說更謬矣。夫一陽，少陽也。少陽乃中清之腑，無中寒證，且以一陽為膀胱虛寒，其認經已誤，豈能復察病情。

況中寒從無便數、心煩、脈浮自汗之理，愚者尚不出此，乃斯言之玷也。

問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆咽中干，兩脛拘急而譫語。師曰：言夜半手足當溫，兩腳當伸，後如師言，何以知此？答曰：寸口脈浮而大，浮則為風，大則為虛。觀子：（夫桂枝證，脈浮緩也，緩則風邪。今脈浮而大，則為虛豁可知。）風則生微熱，虛則兩脛攣，病證象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經亡陽，故也。厥逆咽中干，煩躁，陽明內結，譫語，煩亂，更飲甘草乾薑湯。

夜半陽氣還，兩足當熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯。爾乃脛伸，以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。（陽旦，桂枝別名也。前證脈浮自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，與桂枝證相似，是證象陽旦也。與桂枝而增劇，得寸口脈浮大，浮為風邪，大為血虛，即於桂枝湯，加附子以補虛，增桂今汗出，以祛風。其有治之之逆而增厥者，與甘草乾薑湯，陽復而足溫。

白話文：

這個病症出現自汗、大便次數多等現象，是因為身體的表裡都虛弱，治療方法應該先恢復陰陽不足的正氣，必須使用乾薑、芍藥、甘草。等到正氣恢復後，如果體內有其他問題，即使出現胃燥、胡言亂語，也不過是大便內結，用大黃、芒硝潤滑腸道排出即可，這樣正氣強盛，就不會因為大便乾燥而導致虛脫。以上用藥的順序，先用熱藥後用寒藥，先補後瀉，看似相反，其實是順應病情發展的，如果不是張仲景的精妙醫術，誰能做到這樣？後世的學者，如果不靈活運用，又怎能辨別病人的錯誤說法呢？

復庵認為：這是因為陽氣受到寒邪侵襲，邪氣侵入膀胱經的虛寒所致，應該用桂枝加附子湯就能治好。

健認為：這段內容的病情和治療方法都錯亂，即使說是張仲景的原文，也只是假設的說法，未必真的有這種病症。即使有，也應該從誤用桂枝導致手腳冰冷（厥）的角度來看，總之不是適合用溫藥治療的。手腳冰冷（厥）有陰寒和陽熱之分。《黃帝內經》說：手腳冰冷（厥）的程度深，熱象也深；手腳冰冷（厥）的程度輕，熱象也輕，這是治療大法。這裡說的和桂枝導致手腳冰冷（厥）的情況，很明顯是屬於熱厥。而且出現口咽乾燥、煩躁、噁心嘔吐等熱象，卻用甘草、乾薑，乾薑雖然能止吐，但會妨礙吞嚥，甘草反而會引起嘔吐。因為這些藥都有和胃的功效，所以手腳冰冷（厥）的症狀能夠好轉，足部能溫暖。

但病情更嚴重，出現胡言亂語，如果舌苔正常，腹部沒有積滯，怎麼能馬上用承氣湯？更嚴重的是發汗，甚至用燒針療法，這會導致氣血兩耗、陰虛陽亢，反而用四逆湯，這種寒熱藥混用，發汗和瀉下藥使用沒有順序的治療方法，怎麼可能是張仲景的原意呢？只有嗣真認為這是張仲景的精妙之處，這是不了解醫理根源的說法。從這個病症來說，屬於陽明經的病症，不應該列在太陽篇中。脈浮、自汗，沒有頭痛發熱，不是太陽中風，所以使用桂枝湯後導致手腳冰冷（厥），是錯誤的。

明顯是熱邪鬱積在陽明經，導致津液匱乏，所以出現口咽乾燥、煩躁、大便次數多、胡言亂語、腿腳抽筋等症狀。都是因為用熱藥治療熱症，損傷了營衛之氣，導致陽明經失去正常的運作功能。應該用清熱潤燥的藥物，人參白虎湯比較適合。如果用乾薑附子這類溫熱的藥物，一定會導致陽氣過於亢奮，形成陰竭陽脫的危險。復庵說是因為陽氣受寒邪侵襲，更是錯誤的說法。所謂的一陽，指的是少陽，少陽是清虛的腑，不會有中寒的症狀，而且將一陽認為是膀胱虛寒，這種經絡的認識已經錯誤了，怎麼可能正確判斷病情？

況且中寒沒有大便次數多、心煩、脈浮自汗的道理，即使是沒有醫學知識的人也不會犯這種錯誤，這是復庵的污點。

問：病症表現像陽旦證（桂枝證），按這個方法治療卻加重，出現手腳冰冷（厥）、口咽乾燥、兩條小腿拘攣和胡言亂語。醫生說：夜晚子時手腳應該會溫暖，兩腿會伸直，後來果然像醫生說的這樣。您怎麼知道的？答：寸口脈浮而且大，浮是風邪，大是虛弱。你看（桂枝證的脈象是浮而緩，緩就是風邪，現在脈象是浮而大，說明是虛弱）。風邪會產生微熱，虛弱會導致兩腿拘攣，病症表現像桂枝證，因為加入附子，使桂枝的發汗作用增強，附子溫經的作用反而使陽氣喪失，所以出現手腳冰冷（厥）、口咽乾燥、煩躁、陽明內結、胡言亂語、心煩意亂等症狀，再用甘草乾薑湯。

到夜半陽氣恢復，雙腳應該溫熱，小腿還是有點拘攣，再用芍藥甘草湯，然後小腿伸直，再用承氣湯稍微瀉下大便，胡言亂語就會停止，所以知道病會好轉。（陽旦是桂枝的別名。前面提到的脈浮自汗、小便次數多、心煩、稍微怕冷、腳抽筋等症狀，與桂枝證相似，所以這個病症表現像陽旦證。使用桂枝湯後病情加重，出現寸口脈浮大，浮是風邪，大是血虛。所以在桂枝湯的基礎上，加入附子來補虛，加強桂枝的發汗作用以祛風。由於治療方法不對反而導致手腳冰冷（厥），所以再用甘草乾薑湯，陽氣恢復，手腳會變得溫暖。）