《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷三 (9)

1. 辨太陽病脈證治上第五

然不必仍謂桂枝去桂，使人岐惑，而苓朮並難用也。諸家但循文衍釋，未悉致飲之由，何致項強頭痛耶。夫飲者，水類。水聚則濕盛，因於風則相搏於太陽之經，而項則強，頭則痛矣。治宜海藏神術，合二陳，以去其表裡之邪。因其有似乎痙，而兼心下滿，故必祛風勝濕，庶胃氣行，三焦通，而水飲俱化。

）

傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也，得之便厥。咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯。若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。

（脈浮自汗出，小便數，而惡寒者，陽氣不足也。心煩，腳攣急者，陰氣不足也。陰陽氣血俱虛，則不可發汗，若與桂枝攻表，則又損陽氣，故為誤也，得之便厥。咽中干，煩躁吐逆者，先作甘草乾薑湯，復其陽氣。得厥愈足溫，乃與芍藥甘草湯，益其陰血，則腳脛得伸。陰陽雖復，其有胃燥譫語，少與調胃承氣湯，微溏，以和其胃。

重發汗，為亡陽，加燒針，則損陰。《內經》曰：營氣微者，加燒針，則血不流行。重發汗，復燒針，是陰陽之氣大虛，四逆湯以復陰陽之氣。嗣真：發汗漏風，小便難，與自汗，小便數，二證相似。仲景恐人誤認，故重出一章以明之。首一證云：太陽病發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸，桂枝附子湯主之。蓋是因邪發汗，遂漏不止，乃服汗藥太過，非自汗也。

惡風者，餘邪未盡也。小便難，四肢急者，亡津液，筋失所養也。乃汗多亡陽，外虛經氣，病帶表邪，不在裡也。故宜附子溫經，桂枝解表，芍藥益血舒筋也。此一證云云，蓋是脈浮為虛也，汗自出，微惡寒者，陽虛無以衛外也。小便數，為下焦虛寒，不能制水也。心煩，為陰虛血少也。

腳攣急，乃血為汗奪，筋無以潤也。此初得病，便表裡俱虛，外無陽證，病不在表，是虛虛也，得之便厥。咽乾，煩躁，吐逆，為寒格而上也。故宜乾薑以溫里復陽，甘草、芍藥益其汗奪之血，然後可以復陰陽不足之氣。得腳伸後，或譫語者，由自汗，小便數，胃家先自津液乾燥，又服乾薑性熱之藥，以致陽明內結，譫語。然此非實邪大滿，故但用調胃承氣以調之。

原其芍藥甘草，乃是厥愈足溫後，專治兩脛攣急之藥，非正治脈浮自汗，便數之藥也。蓋嘗玩味而細繹焉。自常人觀之，豈不日自汗，小便數證，又無自利，遽用於姜溫之，以致燥結譫語，而又用大黃芒硝寒藥以解熱，似若失次。殊不知仲景之意，不患乎乾薑之熱，惟患乎正氣之虛，正氣之長，邪氣之所由消也。

白話文：

辨太陽病脈證治上第五

不過，不需要因此就認為應該把桂枝湯中的桂枝去掉，這會讓人產生困惑，而茯苓和白朮也難以使用。其他醫家只是依照文字表面解釋，沒有仔細探究產生水飲的原因，為什麼會導致脖子僵硬、頭痛呢？水飲，指的就是水類的物質。水液聚集就會導致濕氣過盛，如果又受到風邪侵襲，就會在太陽經脈相互搏擊，因此脖子會僵硬，頭會痛。治療上應該使用李東垣的海藏神術，配合二陳湯，來去除體表和體內的邪氣。因為這種情況有點像痙病，而且兼有心下滿悶的症狀，所以必須要祛風勝濕，這樣才能使胃氣運行，三焦通暢，水飲才能被化解。

如果傷寒的脈象是浮脈，又有自汗出、小便頻數、心煩、輕微怕冷、腿腳抽筋等症狀，反而給予桂枝湯想要發汗解表，這是錯誤的，這樣做會導致手腳冰冷。如果出現咽喉乾燥、煩躁、嘔吐的情況，應該用甘草乾薑湯來恢復陽氣。如果手腳冰冷的情況改善，手腳變溫，再用芍藥甘草湯來治療，腿腳抽筋的情況就會好轉。如果胃氣不和，出現胡言亂語的情況，可以稍微使用調胃承氣湯。如果再次發汗，又加上使用燒針療法，就要用四逆湯來治療。

(脈浮、自汗出、小便頻數、又怕冷，表示陽氣不足。心煩、腿腳抽筋，表示陰氣不足。陰陽氣血都虛弱，就不可以發汗。如果用桂枝湯來發汗解表，就會更加損耗陽氣，所以是錯誤的，這樣做會導致手腳冰冷。咽喉乾燥、煩躁、嘔吐，應該先用甘草乾薑湯來恢復陽氣。手腳冰冷的情況改善，手腳變溫後，再用芍藥甘草湯來補充陰血，腿腳才能伸直。即使陰陽恢復，如果出現胃腸燥熱、胡言亂語的情況，可以稍微使用調胃承氣湯，讓大便稍微溏瀉，來調和胃氣。)

再次發汗，會導致陽氣喪失，加上使用燒針療法，會損耗陰液。《內經》說：“營氣虛弱的人，如果使用燒針療法，會導致血液運行不暢。” 再次發汗，又使用燒針療法，是陰陽之氣都極度虛弱，需要用四逆湯來恢復陰陽之氣。徐嗣真認為：發汗後漏風，小便困難，和自汗出、小便頻數這兩個症狀相似。張仲景擔心人們誤認，所以又寫了一章來闡明。首先提到一個症狀：“太陽病發汗後，汗液不停，而且怕風，小便困難，四肢輕微拘急，難以彎曲伸展，應該用桂枝附子湯來治療。” 這主要是因為發汗太過導致汗液不停，是因為服用發汗藥過度，並不是自汗。

怕風，是因為體內還有殘餘的邪氣。小便困難，四肢拘急，是因為津液喪失，筋脈失去濡養。這是因為發汗過多導致陽氣虛弱，體表虛弱，經氣不足，病邪還在體表，不在體內。所以應該用附子來溫暖經脈，用桂枝來解表，用芍藥來益血舒筋。這裡說的“一個症狀”，指的是脈象浮，表示虛弱。自汗出、輕微怕冷，表示陽氣虛弱，不能夠衛護體表。小便頻數，表示下焦虛寒，不能控制水分。心煩，表示陰虛血少。

腿腳抽筋，是因為血液隨著汗液流失，筋脈失去滋潤。這是剛生病的時候，就出現了表裡都虛弱的情況，體表沒有陽證，病邪不在體表，是虛證，這樣做會導致手腳冰冷。咽喉乾燥、煩躁、嘔吐，是因為寒邪阻隔，導致氣機上逆。所以應該用乾薑來溫暖體內，恢復陽氣，用甘草、芍藥來補充因汗液流失的血液，這樣才能恢復陰陽不足之氣。腿腳伸直後，如果出現胡言亂語的情況，是因為自汗、小便頻數，導致胃腸津液乾燥，又服用了乾薑這種性熱的藥物，導致陽明內結，所以胡言亂語。但是這種情況並不是實邪大盛，所以只需要用調胃承氣湯來調和。

追溯芍藥甘草湯的作用，是在手腳冰冷的情況好轉，手腳變溫後，專門治療兩腿抽筋的藥，而不是直接治療脈浮、自汗、小便頻數的藥。應該仔細玩味並深入理解。從一般人的角度來看，自汗、小便頻數，又沒有腹瀉，就直接使用乾薑來溫熱，導致燥結、胡言亂語，然後又用大黃、芒硝這種寒涼的藥物來瀉熱，好像步驟錯亂。但是，張仲景的意思，不是害怕乾薑的熱性，而是擔心正氣虛弱，只要正氣能夠增強，邪氣自然就會消散。