《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷三 (8)

1. 辨太陽病脈證治上第五

至於大汗出後，大煩渴，脈洪大一條，尤為白虎證具矣。然但邪熱者，白虎湯證，元氣已傷，津液已涸者，加人參湯證也。白虎與葛根，俱陽明要藥，此以外帶表邪，及從太陽以入陽明，故遂出太陽篇中。其陽明篇，反缺二湯之證，則知仲景書，遺扶多矣。健曰：觀子論精理，切大汗後脈洪大而煩渴不解，乃血耗津枯，得白虎加參，清熱止渴，陰陽兩益者矣。）

太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可更汗，宜桂枝二越婢一湯。（宇泰：前脈微緩，以各半湯小汗之者，猶未弱也。此脈微弱，則虛於前證矣，雖小汗亦不宜，故曰不可更汗，決辭也。然病在陽，表證未罷，桂枝之藥終不可無，但不令汗而已。亮宸：夫發熱惡寒者，宜汗解，其熱多寒少，為陽邪盛。

若單用麻桂辛熱之劑以取汗，則邪氣愈盛，而不散，正氣愈閉，而不舒。故用石膏於桂枝湯中，少佐麻黃取其涼以散之，使邪氣易解，而脾氣得越，故曰越婢也。然亦須審脈浮數，或浮大者，方宜此。若脈微弱，是陽氣虛也。陽既虛，再用麻桂，能無蹈汗多亡陽，肉瞤筋惕之逆乎？故曰：此無陽不可更汗。

又所以重誡之耳。卿子：無陽二字，宜審，謂脾氣不發越耳。又云寒少，故桂枝少；熱多，故石膏多。健曰：此證發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱，而曰不可更汗。是已經發汗於前，而熱不解，寒猶在之謂也。又曰：此無陽，謂其脈微也。乃元氣不充，發熱惡寒之證，應與小柴胡和之可解。

何必列於太陽篇中，而以越婢為治，令人不解。

服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝湯去桂，加茯苓、白朮湯主之。（頭項強痛，翕翕發熱，雖經汗下，為邪氣仍在表也。心下滿，微痛，小便利者，則欲成結胸。今外證未罷，無汗，小便不利，心下滿，微痛，為停飲也。與桂枝湯以解外，加茯苓白朮利小便，行留飲。

觀子：病在表者，固頭痛項強，發熱無汗。然水飲內畜，致經絡不利者，亦頭項強痛，翕然無汗，是病異而證頗同也。夫何以知留飲之為患耶？以服桂及下後，其證仍在，則非太陽為邪明矣。證兼心下滿，微痛，小便不利，非內有飲畜而何？桂枝去桂者，病不在表也，加茯苓白朮法專行水也。

宇泰：或問頭項強痛，此邪在表之恙，雖經汗下而未解，何故去桂加茯苓白朮，是無意於表矣。曰此非桂枝證，乃屬飲家也。夫頭項強痛，既經汗下而不解，心下滿而微痛，小便不利，此為水飲內畜，邪不在表，故去桂而加苓朮。若得小便利，水飲行，胸滿減，而熱自除，則頭項強痛悉愈矣。

且如十棗湯證，頭亦痛，乃邪熱內畜而有伏飲，故不須攻表，但宜逐飲，飲盡，則病安矣。健曰：此證蓋太陽風濕為病，既經汗下，而仍發熱，頭項強痛，胸滿，小便不利者，何也？想因病熱之際，恣飲水漿，或平昔多酒挾濕，或體肥，向有痰飲，壅於中焦，則胃之清陽不能上升而頭痛，濁陰不能下降而溺澀，法當清痰燥濕。仲景雖未明言留飲，而用苓朮，其旨微矣。

白話文：

如果大汗之後，出現極度口渴、脈搏呈現洪大且有力的情況，這就更明顯是白虎湯證的症狀了。但如果只是單純的邪熱，就用白虎湯治療；如果是元氣已經受損、體液耗竭的狀況，則需要使用白虎加人參湯來治療。白虎湯和葛根湯都是治療陽明病的重要藥方，會出現在太陽病篇中，是因為它們可能與太陽病的表邪同時存在，或是由太陽病轉入陽明病。反而陽明病篇中卻沒有這兩個方劑的相關說明，可見張仲景的書中遺漏的地方很多。有人認為：觀察你的論點很精闢，大汗之後脈搏洪大且口渴不止，是血耗津液枯竭的現象，使用白虎加人參湯可以清熱止渴，同時補益陰陽。

太陽病，出現發熱、怕冷，但熱多於冷，脈搏微弱的情況，這是身體陽氣不足的表現，不可以再用發汗的方法治療，應該使用桂枝二越婢一湯。之前脈象只是稍微緩慢，可以用各半湯稍微發汗，但現在脈搏微弱，就表示比之前更虛弱了，即使是稍微發汗也不合適，所以說不可以再發汗。雖然病在陽經，表證還沒有解除，桂枝這個藥還是必須使用，只是不要讓它發汗就好。發熱怕冷，應該用發汗的方式解決，但如果熱多於冷，代表陽邪很盛。

如果單純使用麻黃、桂枝這種辛溫發散的藥物來發汗，反而會讓邪氣更旺盛，無法消散，正氣被鬱閉而無法舒展。所以在桂枝湯中加入石膏，少量佐以麻黃，利用石膏的寒涼來散邪，使邪氣容易消解，讓脾胃的氣機能夠疏通，所以稱為越婢湯。但也必須審視脈象是浮數還是浮大，才適合使用這個方子。如果脈搏微弱，代表陽氣虛弱。陽氣已經虛弱了，再用麻黃、桂枝，難道不怕因為發汗過多而導致陽氣耗盡，出現肌肉顫動、筋脈跳動等症狀嗎？所以說「此無陽，不可更汗」，這是再次強調不可發汗。有人認為，「無陽」這兩個字需要仔細審視，指的是脾氣無法疏通。又說寒少，所以桂枝要少用；熱多，所以石膏要多用。有人認為：這個病症出現發熱、怕冷，但熱多於冷，脈象微弱，所以說不能再發汗。應該是之前已經發汗過，但發熱沒有解除，怕冷的感覺還在。又說「此無陽」，是指脈象微弱，是元氣不足的表現，這種發熱怕冷的症狀應該用小柴胡湯來調和，就可以解決。

為何要把這個病症列在太陽病篇中，卻用越婢湯來治療，讓人無法理解。

服用桂枝湯，或是使用攻下的方法治療後，仍然出現頭部、頸部僵硬疼痛、身體微微發熱、沒有汗、心下滿悶、輕微疼痛、小便不利的情況，應該使用桂枝去桂加茯苓白朮湯來治療。頭部、頸部僵硬疼痛，微微發熱，即使經過發汗或是攻下，表示邪氣還在體表。心下滿悶、輕微疼痛、小便不利，則有可能形成結胸。但現在外證還沒有解除，沒有汗，小便不利，心下滿悶、輕微疼痛，是體內有停飲的表現。所以用桂枝湯來解表，加上茯苓、白朮來利小便，排除體內停滯的水飲。

有人認為：病在體表，本來就會出現頭痛、頸部僵硬、發熱、沒有汗的症狀。但水飲積聚在體內，導致經絡不暢通，也會出現頭部、頸部僵硬疼痛、微微發熱、沒有汗的症狀，這是不同的病因卻有相似的症狀。要如何判斷是體內有停飲的狀況呢？因為服用桂枝湯或攻下後，症狀仍然存在，就表示不是單純的太陽表邪。加上心下滿悶、輕微疼痛、小便不利，不是體內有水飲積聚是什麼呢？桂枝湯去掉桂枝，是因為病不在體表，加入茯苓、白朮是專門用來利水的。

有人問，頭部、頸部僵硬疼痛，這是邪在體表的病症，即使經過發汗或是攻下仍然沒有解除，為什麼要去掉桂枝，加入茯苓、白朮，這看起來好像無意於治療表證。回答說，這不是桂枝證，而是屬於有水飲積聚的狀況。頭部、頸部僵硬疼痛，既然經過發汗或是攻下都沒有解除，加上心下滿悶、輕微疼痛、小便不利，這就是體內有水飲積聚，邪不在表，所以去掉桂枝而加入茯苓、白朮。如果小便能夠順暢，水飲排出，胸悶減輕，發熱就會自然消除，頭部、頸部僵硬疼痛也都會痊癒。

例如十棗湯證，頭也會痛，是因為邪熱積聚在體內，同時有潛伏的水飲，所以不需要攻表，只需要排除水飲，水飲排盡，病自然就會痊癒。有人認為：這個病症大概是太陽風濕造成的疾病，已經經過發汗或是攻下，仍然發熱、頭部頸部僵硬疼痛、胸悶、小便不利，是為什麼呢？可能是因為生病發熱時，過量飲用水分，或是平時喜歡喝酒，體內濕氣過重，或是體型肥胖、原本就有痰飲的問題，停留在中焦，導致胃的清陽無法上升到頭部而造成頭痛，濁陰無法下降而造成小便不暢。治療方法應該清化痰濕。張仲景雖然沒有明確說明是停飲，但是使用茯苓、白朮，已經暗示了治療的重點。