《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷三 (6)

1. 辨太陽病脈證治上第五

四肢者，諸陽之本。四肢微急，難以屈伸者，亡陽而脫液也。《針經》曰：液脫者，骨屬屈伸不利，與桂枝加附子湯，以溫經復陽。）太陽病，下之後，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者，去芍藥，方中加附子湯主之。（脈來數時一止，復來者，名曰促。促為陽盛，則不因下後而脈促者也。

此下後脈促，不得為陽盛矣。太陽病，下之，脈促，不結胸者，此為欲解。此下之後，脈促，而復胸滿，則不得為欲解。由下後之陽虛，表邪漸入，而客於胸中也。與桂枝湯以散客邪，通行陽氣。芍藥益陰，陽虛非所宜，故去之。陽氣己虛，若更加之微惡寒，則必當溫劑以散之，故加附子。

《活人》：芍藥味酸，脈促胸滿，恐成結胸，故去芍藥，單用辛甘之味，發散毒氣也。健曰：脈促胸滿，已屬裡熱下證，此不言他故，而言下後脈促胸滿，是不應下而誤下之也。誤下之，則邪從內陷，裡熱更深。故脈至促，而胸至滿矣。若進桂枝加附，夫乃以熱濟熱，吾斯未信也。

謂其微惡寒而去芍，亦非。殊下思脈促者，熱邪內結，營血大傷，衛氣不能外衛，故覺惡寒。《經》所謂大熱在內，大寒必伏於外，豈特微惡者哉！與陽虛表弱者不同論也。若用此湯，勢必助虐，其禍叵測，況病情脫略，非仲景原文。仲景雖西北人，然病機有一定之理，如此法，恐難遵信也。

前輩隨文敷衍，茲不得不辨，如驗舌胎焦乾芒刺，則是調胃承氣證。如胸胃拒按，則是小陷胸證，未可遂投熱劑，以致毫釐千里，且傷寒而至脈促，裡熱己極，亦危候矣。）

太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發，脈微緩者，為欲愈也。脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗，更下更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必發癢，宜桂枝麻黃各半湯。（傷寒八九日，則邪傳再經，又遍三陽，欲傳三陰之時也。

傳經次第，則三日傳遍三陽，至四日，陽去入陰，不入陰者，為欲解。其傳陰經第六日、傳遍三陰、為傳經盡而當解。其不解，傳為再經者，至九日又遍三陽，陽不傳陰則解。如瘧，發作有時也。寒多者，為病進；熱多者，為病退。經曰：厥少熱多，其病為愈；寒多熱少，陽氣退，故為進也。

今雖發熱惡寒，而熱多寒少，為陽氣勝，而邪氣少也。里不和者，嘔而利，今不嘔，清便自調者，里和也。寒熱間日發者，邪氣深也。日一發者，邪氣復常也。日再發者，邪氣淺也。日二三發者，邪氣微也。《內經》曰：大則邪至，小則平。言邪甚，則脈大，邪少，則脈微。

今日數多，而脈微緩者，是邪氣微緩也，故云欲愈。脈微而惡寒者，表裡俱虛也。陽表也，陰里也。脈微為裡虛，惡寒為表虛。以表裡俱虛，故不可更發汗，更下，更吐也。陰陽俱虛，則面色清白，反有熱色，表未解也。熱色，為赤色，得小汗則和，不得汗則邪氣不能外散皮膚，而為癢也。

白話文：

四肢是所有陽氣的根本。四肢稍微僵硬，難以彎曲伸展，這是陽氣衰竭，體液大量流失的現象。《針經》說：體液流失的人，骨骼關節活動不靈活，可以用桂枝加附子湯來溫暖經脈，恢復陽氣。

太陽病，使用攻下法後，如果出現脈搏加快且胸悶的症狀，可以用桂枝去芍藥湯治療。如果還稍微怕冷，則去除芍藥，在原方中加入附子來治療。（脈搏忽快忽停，停頓後又繼續跳動，稱為「促」。脈促通常代表陽氣過盛，所以並非因為攻下而導致脈促。）

這裡說的攻下後出現脈促，不能歸因於陽氣過盛。太陽病，使用攻下法後，如果出現脈促，但沒有胸部結塊的症狀，表示病情正在好轉。如果攻下後出現脈促，而且又胸悶，就不能說是病情好轉，而是因為攻下後陽氣虛弱，表邪逐漸進入體內，停留在胸部。此時用桂枝湯來疏散停留在胸部的邪氣，使陽氣運行通暢。芍藥有滋陰作用，陽氣虛弱的情況下不適合使用，所以要去除。如果陽氣已經虛弱，又加上稍微怕冷的症狀，就必須使用溫熱藥物來驅散寒邪，因此要加入附子。

《活人》認為：芍藥味酸，脈促胸悶，擔心會形成胸部結塊，所以去除芍藥，單純使用辛甘味道的藥物，來發散毒氣。健先生說：脈促胸悶，已經屬於體內有熱的攻下證候，這裡不說其他原因，而說成是攻下後脈促胸悶，這是因為不該攻下而誤用了攻下法。誤用攻下法，邪氣就會從體表向內侵入，導致體內熱邪更深。所以脈搏才會加快，而胸部才會感到更加悶脹。如果此時使用桂枝加附子湯，無疑是用熱藥來治療熱病，我對這種說法不太相信。

認為因為稍微怕冷就去除芍藥的說法也不正確。仔細思考脈促的原因，是熱邪內結，導致體內營血嚴重損傷，衛氣無法保護體表，所以才會感到怕冷。《經》說：「體內大熱，體表必有寒象」，豈止是稍微怕冷而已！這和陽虛體弱的症狀不同。如果使用桂枝加附子湯，勢必會助長邪氣，造成無法預測的後果，而且病情描述有偏差，並非仲景原文。仲景雖然是西北人，但病機有其一定的道理，像這樣的方法，恐怕難以遵循。

前輩們只是按照字面意思敷衍，我不得不加以辨析，如果發現舌苔焦黃乾燥有芒刺，這是調胃承氣湯證。如果胸腹部拒絕按壓，這是小陷胸湯證，不可以貿然使用溫熱的藥物，以免造成嚴重的後果。而且傷寒導致脈搏加快，說明體內熱邪已經極盛，這是危險的徵兆。

太陽病，病程來到八九天，如果出現類似瘧疾的症狀，發熱怕冷，但發熱的時間長，怕冷的時間短，病人沒有嘔吐，大便能正常排出，一天發作兩三次，脈搏微弱和緩，表示病情正在好轉。如果脈搏微弱且怕冷，這是陰陽兩虛的表現，不可以再使用發汗、攻下、或催吐的方法治療。如果臉色反而發紅，表示病情還沒有好轉，因為無法出微汗，身體必定會發癢，應該使用桂枝麻黃各半湯來治療。（傷寒病程八九天，邪氣已經傳遍三陽經，快要傳入三陰經了。）

邪氣傳經的順序是，三天傳遍三陽經，到第四天，陽氣衰退而邪氣進入陰經。如果沒有進入陰經，表示病情正在好轉。傳入陰經第六天，邪氣傳遍三陰經，表示傳經結束，病情應當好轉。如果沒有好轉，邪氣又傳回三陽經，到了第九天又傳遍三陽經，陽氣不傳入陰經就表示病要好了。像瘧疾一樣，發作時間有規律。怕冷時間長，表示病情加重；發熱時間長，表示病情減輕。《經》說：四肢厥冷但發熱時間長，表示病要好了；怕冷時間長發熱時間短，表示陽氣衰退，病情加重。

現在雖然發熱怕冷，但發熱時間長，怕冷時間短，表示陽氣旺盛，而邪氣衰弱。腸胃如果不好，會出現嘔吐或腹瀉，現在沒有嘔吐，大便也能正常排出，表示腸胃功能正常。寒熱交替發作，表示邪氣深入體內。一天發作一次，表示邪氣恢復正常。一天發作兩次，表示邪氣比較淺。一天發作兩三次，表示邪氣非常微弱。《內經》說：邪氣強盛，脈搏就大；邪氣微弱，脈搏就小。

今天發作次數多，但脈搏微弱和緩，是邪氣變得微弱的現象，所以說病情正在好轉。脈搏微弱且怕冷，是表裡都虛的表現。陽氣在體表，陰氣在體內。脈搏微弱表示體內虛弱，怕冷表示體表虛弱。因為表裡都虛，所以不可以再使用發汗、攻下、或催吐的方法治療。陰陽兩虛，臉色會比較蒼白，如果反而發紅，表示表邪還沒有解除。臉色發紅，是指紅色，能出微汗，病情就會好轉。如果不出汗，邪氣就無法通過皮膚散發出去，而導致身體發癢。