《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷三 (4)

1. 辨太陽病脈證治上第五

南陽：熱在皮膚，寒在骨髓，仲景無治。法宜先與陽旦湯，寒己，次以小柴胡加桂以溫其表。寒在皮膚，熱在骨髓，仲景亦無治法，宜先與白虎加人參，熱除，次以桂枝麻黃各半，以解其外。大抵病有標本，治有先後。表熱裡寒者，脈須沉遲，手或微厥，下利清穀也。所以陰證亦有發熱，四逆湯、通脈四逆湯主之。

表寒裡熱者，脈必滑而厥，口燥舌乾也。所以少陰惡寒而踡，時時自煩，不欲厚衣，用大柴胡下之而愈，此皆仲景之餘議也。）

太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，漸漸惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。（陽以候衛，陰以候營。陽脈浮者，衛中風也。陰脈弱者，營氣弱也。風並於衛，則衛實而營虛，故發熱，汗自出也。經曰：太陽病發熱汗出者，此為營弱衛強是也。

嗇嗇，不足也，惡寒之貌。漸漸，灑淅也，惡風之貌。衛虛則惡風，營虛則惡寒。營弱衛強，惡寒復惡風者，以自汗，則皮膚緩，腠理疏，是亦惡風也。翕翕，熇熇然熱也，若合羽所覆，言熱在表也。鼻鳴乾嘔者，風壅而氣逆也。與桂枝湯和營衛而散風邪。觀子：此言脈浮發熱，自汗惡風寒，鼻鳴乾嘔之為中風，宜主桂枝湯。

言衛實者，邪氣實，衛虛者，正氣虛也。健曰：陽浮陰弱，本從脈言，而合營衛，以辨傷寒中風二者之異。因陽脈浮，雖自汗出，而邪猶在表也。因陰脈弱，雖於嘔而邪未入里也。兩言即能顯豁，應桂枝湯，和其營衛。）太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風者，桂枝湯主之。（頭痛者，太陽也。

發熱汗出惡風者，中風也。與桂枝湯解散風邪。觀子：此言頭痛發熱，汗出惡風之亦為中風，宜桂枝湯主之。）太陽病，項背𠘧𠘧，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。（𠘧𠘧者，伸頸之貌，動則伸頸搖身而行。項背強者，動則如之。項背𠘧𠘧者，當無汗，今反汗出惡風者，中風表虛也，與桂枝湯以和表，加葛根以祛風。

謙甫：𠘧𠘧，項屈而且強也。《明理論》謂短羽烏，不能飛騰，動則伸引其頸之貌，甚得之。蓋不能左右回視之義。宇泰：詩，赤寫𠘧𠘧。𠘧𠘧，絇貌，謂拘也。取自拘持，低首不妄顧視之義。按此，可想見項背拘強之狀矣。成氏謂伸頸搖頭而行，反不切拘強之義。後葛根湯，乃桂枝湯中加麻黃葛根也。

其證無汗，故以麻黃加之。此證有汗，故去麻黃，而曰桂枝加葛根湯。觀子：此項與背強，且𠘧𠘧焉，則非復太陽證矣。膀胱之脈，夾背者四行，由邪氣盛實而極，故背強而𠘧𠘧。則知侵入者必多，而陽明之證，已將具矣。二陽經邪既熾，則邪並而外實，衛何由虛？曰：反汗出惡風者，中風之邪未除也。

白話文：

南陽：如果熱在皮膚，而寒在骨髓，這種情況仲景（指張仲景）沒有相關的治療方法。比較合適的方法是先給予陽旦湯，等寒氣消除後，再用小柴胡湯加上桂枝來溫暖體表。反之，如果寒在皮膚，而熱在骨髓，仲景也沒有相對應的治療方法，應該先用白虎加人參湯，等熱退去後，再用桂枝和麻黃各半的藥方，來解除體表的寒邪。大致來說，疾病有其根本和表象，治療也有先後順序。如果體表發熱而體內寒冷，脈象應該是沉而遲緩，手可能稍微冰冷，還會腹瀉，排出像米湯一樣的清稀糞便。所以，屬於陰證也可能會發熱，這時就應該用四逆湯或通脈四逆湯來治療。

如果體表寒冷而體內發熱，脈象一定是滑而帶有厥冷，口乾舌燥。所以，少陰病患者會怕冷而蜷縮身體，時不時會感到煩躁，不想穿厚衣服，這時用大柴胡湯瀉下就能痊癒，這些都是仲景在治療上的額外補充說明。

太陽中風：如果患了太陽中風，脈象會呈現陽脈浮盛而陰脈虛弱。陽脈浮盛表示體表發熱，陰脈虛弱表示容易出汗。會感到微微怕冷，然後逐漸怕風，身體微微發熱，鼻子裡有聲音，還想噁心乾嘔，這時就應該用桂枝湯來治療。（陽脈主要反映體表的防禦功能，陰脈主要反映體內的營養狀態。陽脈浮盛表示體表的防禦功能受到風邪侵襲，陰脈虛弱表示體內的營養不足。風邪侵入體表，導致防禦功能過強而營養不足，所以會發熱和出汗。《黃帝內經》說：太陽病發熱又出汗，這是因為體內營養不足而體表防禦功能過強）。

感到微微怕冷，表示身體的防禦功能不足；逐漸怕風，表示身體受到風邪侵襲。防禦功能虛弱就會怕風，營養不足就會怕冷。如果體內營養不足而體表防禦功能過強，又怕冷又怕風，還會自己出汗，這是因為皮膚鬆弛，毛孔疏鬆，所以也怕風。身體微微發熱，就像被羽毛覆蓋一樣，表示熱在體表。鼻子有聲音還想乾嘔，是風邪壅塞導致氣機上逆。這時用桂枝湯來調和體表的防禦功能和體內的營養，並驅散風邪。由此可見，脈象浮盛，發熱，自己出汗，怕風怕冷，鼻子有聲音還想乾嘔，這些都是中風的表現，應該用桂枝湯來治療。

所謂體表防禦功能過強，是指邪氣正盛；體表防禦功能虛弱，是指身體正氣不足。有人認為，陽脈浮盛而陰脈虛弱，主要是從脈象上來說的，然後再結合體表的防禦功能和體內的營養狀況，來區分傷寒和中風的不同。因為陽脈浮盛，即使自己出汗，邪氣仍然在體表；因為陰脈虛弱，即使有噁心嘔吐，邪氣也還沒有進入體內。這兩點說得很清楚，應該用桂枝湯來調和體表的防禦功能和體內的營養。

太陽病：如果患了太陽病，出現頭痛、發熱、出汗、怕風的症狀，就應該用桂枝湯來治療。（頭痛屬於太陽病的症狀。發熱、出汗、怕風是中風的表現。用桂枝湯來解除體表的風邪。由此可見，頭痛、發熱、出汗、怕風也是中風的表現，應該用桂枝湯來治療。）

太陽病：如果患了太陽病，出現脖子和背部僵硬，而且還出汗怕風的症狀，就應該用桂枝加葛根湯來治療。（脖子和背部僵硬，是伸脖子的樣子，活動時會伸脖子搖身子。脖子和背部僵硬的人，活動時就會這樣。脖子和背部僵硬，本來應該沒有汗，但現在反而出汗怕風，這是中風導致體表虛弱的表現。應該用桂枝湯來調和體表，再加葛根來驅散風邪。）

有人認為，“𠘧𠘧”是脖子彎曲而且僵硬的樣子。《明理論》裡說，這就像短翅膀的烏鴉，不能飛翔，活動時會伸長脖子，這個說法很對。意思就是不能左右轉頭看。有人說“𠘧𠘧”是拘束的樣子，意思是拘謹持重，低著頭不隨便張望。根據這些描述，就可以想像脖子和背部僵硬的樣子。還有人說“𠘧𠘧”是伸脖子搖頭的樣子，反而不符合拘謹僵硬的意思。後面的葛根湯，就是在桂枝湯的基礎上加麻黃和葛根。

這種情況，本來應該沒有汗，所以加麻黃。現在是有汗，所以去掉麻黃，改為桂枝加葛根湯。由此可見，如果脖子和背部僵硬，而且“𠘧𠘧”的，就已經不是單純的太陽病了。膀胱經脈絡分布在背部，從背部兩側各延伸四條，因為邪氣過盛，才會導致背部僵硬而且“𠘧𠘧”的。由此可知，侵入的邪氣必定很多，陽明病的症狀也快要出現了。當太陽和陽明兩經的邪氣都很盛時，邪氣會聚在外表，體表防禦功能怎麼會虛弱呢？是因為患者反而出汗怕風，這是因為中風的邪氣還沒有解除。