《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十四 (4)

1. 變通柴胡湯

小柴胡湯（《千金》）

治瘥後更頭痛，壯熱煩悶，即黃龍湯也。柴胡，半夏（各四錢），黃芩（錢半），人參，甘草（各一錢），姜（三片），棗（二枚），不嘔而渴，去半夏，加栝蔞根（二錢）

（南陽方：）柴胡（四錢），半夏（一錢二分半），黃芩，人參，甘草（各錢半），生薑（三片），大棗（一枚）

（仲醇方：）柴胡（二錢），黃芩，半夏，人參（各一錢），甘草（炙，五分），生薑（三片），大棗（二枚）

（仁齋方：）柴胡（三錢，外熱多者用四錢），黃芩（二錢，內熱多者加五分），人參（二錢，脈弱人怯者用三錢），半夏（錢半，嘔而不渴者用二錢），甘草（炙，一錢，嘔者用五分），生薑（三片，嘔者用五片），大棗（二個，嘔者去之，心下滿，亦去之），水煎。溫服一鍾，待少時，又服一鍾，以接藥力和之。

近代名醫加減法：若胸膈痞滿不寬，或胸中痛，或脅下痛，去人參加枳、桔（各二錢），名柴胡枳桔湯。若胸中痞滿，按之痛者，去人參加瓜蔞仁（三錢），枳實、桔梗（各錢半），黃連（二錢），名柴胡陷胸湯。若脈弦虛，發熱口渴，不飲水者，倍用人參，加麥冬（錢半），五味子（十五粒），名參胡清熱飲。（又名清熱生脈湯）。

若脈弦虛發熱，或兩尺浮且無力，此必先因房事，或曾夢遺失精，或病中不固者，宜知母、黃柏（各二錢），牡蠣粉（一錢），名滋陰清熱飲。若脈弦虛，發熱口乾，或大便不實，胃弱不食者，加白朮、茯苓、白芍（各錢半），名參胡三白湯。若發熱煩渴，脈浮弦而數，小便不利，大便泄利者，合四苓散用之，名柴苓湯。

內熱者，此協熱而利也。加炒黃連（錢半），自芍藥（錢半，腹痛倍用）。若腹痛惡寒者，去黃芩，加炒白芍（二錢），桂枝（一錢），名柴胡建中湯。若自汗惡風，腹痛發熱者亦主之。若心下痞滿，發熱者，加枳實（二錢），黃連（錢半）。若血虛發熱，至夜尤甚者，加當歸、川芎、白芍（各錢半），生地（一錢）。

若口燥舌乾，津液不足者，去半夏，加瓜蔞根（錢半），麥冬（一錢），名柴胡解毒湯。若脈弦長，少陽與陽明合病而熱者，加葛根（三錢），白芍（二錢），名柴葛解肌湯。若脈洪數，無外證，惡熱內熱甚，煩渴飲水者，合白虎，名參胡石膏湯。

柴胡雙解飲（節庵）

柴胡，黃芩，半夏，人參，甘草，白芍，茯苓，姜（三片），棗（二枚），渴去半夏加花粉、知母。嘔加薑汁、竹茹。脅痛加青皮。寒熱似瘧加桂枝，熱多倍柴胡，寒多倍桂枝。小便不利加茯苓。嗽加金沸草，（一云去人參。）痰盛加瓜蔞仁、杏仁、枳殼。胸中滿悶，加枳殼、桔梗、陳皮，未效，去茯苓、甘草，再加黃連，豁然有效。

虛煩，加竹葉、炒粳米，（一云加竹茹。）腹痛，倍加芍藥。心中悸，加豬苓。少陽陽明合病，加葛根、芍藥。熱入血室，女加當歸、紅花，男如生地。壞病，加鱉甲。無耳聾脅痛，身熱，大便實，加大黃，甚者加芒硝。瘥後發熱，本方和之，脈浮者，加蒼朮、蘇葉，脈沉者，加大黃、枳實。

大柴胡湯（海藏）

小柴胡全方加枳實大黃。（節庵）病若二十餘日，有下證者，只宜大柴胡，恐承氣太峻，傷寒過經，正氣多虛耳。

白話文：

[變通柴胡湯]

小柴胡湯，出自《千金》方書，適用於疾病康復後仍有頭痛、高燒及煩悶的情況。原方包含柴胡、半夏各四錢，黃芩一錢半，人參、甘草各一錢，薑三片，棗二枚。若患者不嘔吐但口渴，則應移除半夏，並加入栝蔞根二錢。

南陽方中，柴胡用量為四錢，半夏一錢二分半，其餘成分用量皆為錢半，薑仍為三片，棗減為一枚。

仲醇方則是柴胡二錢，黃芩、半夏、人參各一錢，甘草五分，薑三片，棗二枚。

仁齋方中，柴胡用量為三錢，若體表熱度較高可增至四錢；黃芩二錢，若體內熱度較高可再加五分；人參二錢，若脈搏弱且人膽怯可增至三錢；半夏錢半，若嘔吐但不渴可增至二錢；甘草一錢，若嘔吐則用量降至五分；薑三片，若嘔吐則增至五片；棗二個，若嘔吐或心下有飽脹感則需去掉。所有成分用水煎煮，溫服一劑，稍等片刻後再服用一劑，以保持藥力。

近現代名醫根據不同症狀對該方進行調整。如胸膈有壓迫感、胸部疼痛或脅下疼痛，應去除人參，加入枳實、桔梗各二錢，稱為柴胡枳桔湯。若胸部有壓迫感且按壓會痛，應去除人參，加入瓜蔞仁三錢，枳實、桔梗各錢半，黃連二錢，稱為柴胡陷胸湯。若脈象弦虛，發熱口渴但不喝水，應加倍使用人參，並加入麥冬錢半，五味子十五粒，稱為參胡清熱飲，亦名為清熱生脈湯。

若脈象弦虛，發熱，或兩側足踝部脈象浮弱無力，這通常是由性行為過度、夢遺、精液流失或疾病期間未能固精所致，應加入知母、黃柏各二錢，牡蠣粉一錢，稱為滋陰清熱飲。若脈象弦虛，發熱口乾，或大便不成形，胃弱無法進食，應加入白朮、茯苓、白芍各錢半，稱為參胡三白湯。若發熱、口渴、脈象浮弦且快速，小便不暢，大便瀉痢，應與四苓散合併使用，稱為柴苓湯。

對於內熱的病人，這是因為協調失調導致的利尿現象。應加入炒黃連錢半，白芍錢半，若腹部疼痛則用量加倍。若腹部疼痛且畏寒，應去除黃芩，加入炒白芍二錢，桂枝一錢，稱為柴胡建中湯。若自汗、畏風、腹部疼痛、發熱，此方亦適用。若心下有飽脹感且發熱，應加入枳實二錢，黃連錢半。若因血虛導致發熱，尤其在夜晚更加嚴重，應加入當歸、川芎、白芍各錢半，生地一錢。

若口乾舌燥，津液不足，應去除半夏，加入瓜蔞根錢半，麥冬一錢，稱為柴胡解毒湯。若脈象弦長，少陽與陽明合併發病導致高熱，應加入葛根三錢，白芍二錢，稱為柴葛解肌湯。若脈象洪大且快速，無外感症狀，內熱嚴重且口渴想喝水，應與白虎湯合併使用，稱為參胡石膏湯。

柴胡雙解飲（節庵）

柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、白芍、茯苓、薑三片、棗二枚。若口渴，去除半夏，加入花粉、知母。若嘔吐，加入薑汁、竹茹。若脅下疼痛，加入青皮。若寒熱交錯如瘧疾，加入桂枝，熱度高時加倍使用柴胡，寒氣重時加倍使用桂枝。若小便不通暢，加入茯苓。若有咳嗽，加入金沸草，（另一說法是去除人參。）若有痰多，加入瓜蔞仁、杏仁、枳殼。若胸中感到滿悶，加入枳殼、桔梗、陳皮，若效果不佳，去除茯苓、甘草，再加入黃連，通常會有顯著效果。

若精神疲憊，加入竹葉、炒粳米，（另一說法是加入竹茹。）若腹部疼痛，加倍使用白芍。若心悸，加入豬苓。若少陽與陽明合併發病，加入葛根、白芍。若熱度進入血液，女性加入當歸、紅花，男性則加入生地。若病情惡化，加入鱉甲。若無耳鳴、脅下疼痛，體溫高，大便硬實，加入大黃，嚴重時可加入芒硝。若疾病康復後仍發熱，可使用此方調和，脈象浮時，加入蒼朮、蘇葉，脈象沉時，加入大黃、枳實。

大柴胡湯（海藏）

小柴胡湯全方加上枳實和大黃。（節庵）若病程已超過二十天，出現需使用下法的情況，只應使用大柴胡湯，因為承氣湯可能太強烈，對已經過度的疾病，身體正氣通常較弱。

2. 變通承氣湯

調胃承氣湯（《活人》）

大黃（二錢，酒浸），芒硝（一錢七分半），甘草（一錢），煎。

（士材方：）大黃，芒硝（各四錢），甘草（一錢）。

小承氣湯

大黃（四錢），厚朴（二錢），枳實（五分），水煎。

（士材方：）枳實（一錢），余同。

大承氣湯

大黃（二錢，酒洗），芒硝（二錢），厚朴（炙，四錢），枳實（五分），水煎，先煮枳、樸至將好，投大黃煎數沸，納硝服。

（士材方：）大黃（五錢），芒硝，厚朴（炒，各四錢），枳實（炒，二錢）

丹溪曰：俱看證斟酌多置用之。

三一承氣湯（河間）

大黃，甘草（各二錢），芒硝，厚朴（各錢半），枳實（一錢）水煎。本方加當歸、薑、棗，名當歸承氣湯。

六乙順氣湯（節庵）

治邪熱入陽明腑，無頭痛惡寒，反惡熱，揭去衣被，揚手擲足，大渴譫語，狂妄，或發斑黃，或大結胸，潮熱，自汗，喘滿，小水短赤，大便閉結。或邪熱入少陰厥陰二經，里證惡熱，燥渴譫語，心腹堅滿，繞臍硬痛，及厥陰煩渴，四肢乍冷、乍溫，煩滿，舌卷囊縮。用此以代三承氣、大陷胸等湯。

大黃，枳實，厚朴，芒硝，柴胡，黃芩，芍藥，甘草，水煎。大結胸手不可近者，去甘草加甘遂、蔞仁。口燥咽乾，大便實，少陰也，急下之。畏熱譫渴，手足乍冷乍溫，大便實，陽厥，厥陰也，急下之。舌卷囊縮，不治。

黃龍湯（節庵）

心下硬痛，下利純清水，譫語發渴身熱，此熱邪傳裡，胃有燥屎，所利乃湯藥水飲，宜急下之。名結熱利證，身有熱者，宜此湯。若無熱者，六乙順氣湯。大黃，芒硝，枳實，厚朴，當歸，人參，甘草，姜，棗，煎。年老氣血虛者，去芒硝。

（仲醇：）表證已罷，邪結於裡，大便閉，小便短赤，宜調胃承氣湯，或小承氣湯。下後按腹不痛而和，病已解矣。如作痛，燥屎未盡也，再下之，以腹中和，二便通利為度。不能食及其人本虛，勿輕議下。陽明邪結於裡，汗出身重，短氣腹滿而喘，潮熱手足濈然汗出，大便已硬也。

六七日以來宜下之，用小承氣湯不行，換大承氣，勿大其劑。若大便不硬者，慎勿下。陽明病，發熱不解，腹滿急，急下之。大下後六七日不大便，煩不解，腹滿痛，尚有燥屎，宜承氣湯復下之。（仁齋：病人聞木聲而驚惕者，此陽明土弱畏木也，不可下之。）

白話文：

[變通承氣湯]

• 調胃承氣湯：使用大黃（約6克，用酒浸泡）、芒硝（約5.25克）、甘草（約3克），一起煎煮。

• 士材方：大黃、芒硝（各12克）、甘草（約3克）。

• 小承氣湯：使用大黃（約12克）、厚朴（約6克）、枳實（約1.5克），用水煎煮。

• 士材方：枳實（約3克），其他成分相同。

• 大承氣湯：使用大黃（約6克，用酒清洗）、芒硝（約6克）、厚朴（炙過，約12克）、枳實（約1.5克）。用水煎煮，先煮枳實和厚朴，待快好時加入大黃煮幾沸，最後加入芒硝服用。

• 士材方：大黃（約15克）、芒硝、厚朴（炒過，各約12克）、枳實（炒過，約6克）

丹溪表示：以上所有配方應根據實際症狀斟酌調整用量。

• 三一承氣湯：使用大黃、甘草（各約6克）、芒硝、厚朴（各約4.5克）、枳實（約3克），用水煎煮。此方添加當歸、薑、棗後，稱為當歸承氣湯。

• 六乙順氣湯：主治邪熱進入陽明腑，患者不再出現頭痛或怕冷，反而怕熱，會掀開衣被，手腳亂動，極度口渴，胡言亂語，精神錯亂，可能出現皮膚出斑疹、黃疸，或胸腹部大範圍結塊，潮熱，自汗，呼吸困難，小便顏色深紅，大便不通。也可能邪熱進入少陰和厥陰兩條經絡，身體內部症狀表現爲怕熱，極度口渴，胡言亂語，心腹部堅硬且脹滿，肚臍周圍硬痛，以及厥陰的煩躁口渴，四肢忽冷忽熱，心情煩悶，舌頭捲起，生殖器縮小。使用此方可以替代三承氣湯、大陷胸湯等。

• 黃龍湯：如果患者感到心下部位硬且疼痛，拉肚子全是清水，胡言亂語，口渴，發燒，這表示熱邪已經進入身體內臟，胃部有乾燥的糞石，拉出來的全是喝的湯藥和水。這種情況需要立即進行清腸排毒。此症候名為「結熱利證」，如果身體發熱，適合使用此湯。如果沒有發熱，則使用六乙順氣湯。主要成分包括大黃、芒硝、枳實、厚朴、當歸、人參、甘草、薑、棗，煎煮後服用。對於年老氣血虛弱的人，應去除芒硝。

• 表徵消失後，邪氣在身體內部結聚，造成便祕，小便顏色深紅，可使用調胃承氣湯或小承氣湯。清腸排毒後，如果腹部不再疼痛且舒適，表示疾病已經解決。如果腹部仍然疼痛，表示體內仍有乾燥的糞石，需要再次進行清腸排毒，直到腹部舒適，大小便都通暢。如果無法進食或患者本身體質虛弱，不要輕易進行清腸排毒。陽明經脈的邪氣在身體內部結聚，出汗後感到身體沉重，呼吸短促，腹部脹滿並且喘息，潮熱，手腳出汗，大便已經硬化。

從第六天到第七天，應該進行清腸排毒，使用小承氣湯若無效，改用大承氣湯，但不要加大劑量。如果大便不硬，千萬不要進行清腸排毒。陽明經脈的疾病，發燒不退，腹部脹滿且緊繃，需要立即進行清腸排毒。經過大規模清腸排毒後，如果六七天仍無法排便，精神煩躁不減，腹部疼痛，表示體內仍有乾燥的糞石，需要再次使用承氣湯進行清腸排毒。

• 如果患者聽到木頭聲音就感到驚恐，表示陽明經脈的脾臟功能弱，容易受肝臟影響，這種情況不宜進行清腸排毒。