《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷二 (18)

1. 辨痓濕暍脈證第四

若純傷風者，身亦為之動搖，手足為之搐搦。此惟內挾寒濕，故但頭面搖也。口噤者，寒主急也。卒口噤者，不常噤也。若風寒相搏，則口噤不能時開。此加之風濕，故卒口噤而有時緩也。足太陽之脈，起於目內眥，上額交巔，其支者從巔入絡腦，還出別下項，循肩膊，夾脊抵腰中，下貫臀，以至足。風寒客於經中，則筋拘急，故頸項強急，而背反張也。

《活人》：痙病發熱惡寒，外證與傷寒相似，但其脈沉遲弦細，項背反張為異耳。健曰：前條雖皆稱痓；或重感寒，或重感濕，及汗多亡陽，而未至於反張口噤者，此是痙證，非痓也。如此條，方是痓病。因其本原消耗，津液內亡，不能榮養百骸。又值外感風濕，痰火相搏，筋脈槁而拘急，肢體強而反張，昏迷口噤，卒縱卒收，已成不治。後賢雖有栝蔞根湯、小續命之設，亦十難救一，真惡候也。

然必因久病後，虛極所致者多。若傷寒猝病，不應見此。故余當作痙。）

太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹。濕痹之候，其人小便不利，大便反快，但當利其小便。（《要略》曰：霧傷皮腠，濕流關節，疼痛而煩者，濕氣內流也。濕，同水也。脈沉而細者，水性趨下也。痹，痛也，因其關節煩疼而名。濕痹，非腳氣之痹也。《內經》曰：濕勝則濡泄，小便不利，大便反快者，濕氣內勝也。

但當利其小便，以宣泄腹中之濕氣。古云：治濕不利小便，非其治也。或云：甘草附子湯、麻黃赤小豆湯。健曰：不若四苓散合胃風湯，或羌活勝濕湯。）濕家之為病，一身盡疼，發熱身色如似熏黃。（身黃如橘子色者，陽明瘀熱，此如熏黃，知非瘀熱也。身黃髮熱者，梔子柏皮湯，為表裡有熱，故身不痛。

此一身盡痛，知非傷寒客熱也，由濕邪在經使然。脾惡濕，濕傷，則脾病而色現身黃如煙燻者，非正黃色也。徐氏：此本濕熱證，而論不言熱，且無治法。或治以白朮附子湯、甘草附子湯、桂枝加桂湯等，恐與濕熱病不宜。觀子：此痛與痹痛不同，濕在關節而疼，故曰痹。今一身盡疼而復表熱，故曰在經。

熏黃與橘子黃，同是濕熱。彼以熱勝者，黃而明，此以濕勝者，黃而暗。治法小便不利，茵陳五苓散；小便利者，朮附湯。海藏曰：熏黃者，陰黃。蓋既濕勝，則次傳寒中者，有之。健曰：黃乃中央土色，脾為濕困，而本色外現。凡物受濕氣，必化熱而蒸黃，如醃醬然。雖驗明暗，以分陰陽，然身既黃而發熱且疼，是濕已變熱，只宜清熱利濕，茵陳四苓最妙，附子桂枝非所宜也。次傳寒中之說，亦未必然。

）濕家，其人但頭汗出，背強，欲得被覆向火。若下之早，則噦，胸滿，小便不利，舌上如胎者，以丹田有熱，胸中有寒，渴欲得水而不能飲，則口燥煩也。（濕家有風濕寒濕，此寒濕相搏者也。濕勝則多汗，傷寒則無汗。寒濕相搏，雖有汗，不及周身，故但頭汗出也。背，陽也；腹，陰也。

白話文：

如果只是單純的受風邪影響，身體會搖晃，手腳會抽搐。但如果體內同時夾雜寒濕，就只會出現頭部和臉部的搖晃。口緊閉的情況，通常代表寒邪導致的肌肉痙攣。突然口緊閉，不一定會持續緊閉。但如果是風邪和寒邪一起侵犯身體，就會導致口緊閉且無法張開。這種情況再加上濕邪，就會出現突然口緊閉，但有時又會緩解的現象。足太陽經脈起於眼內角，向上經過額頭交會於頭頂，其中一條分支從頭頂進入腦部，再從頸後出來，沿著肩部、背脊到達腰部，再向下貫穿臀部到腳。風寒侵入經絡中，會導致筋脈拘攣緊張，所以會出現頸項僵硬、背部反張的情況。

《活人書》說：痙病會發熱、怕冷，外在症狀與傷寒相似，但它的脈象是沉、遲、弦、細，而且會出現頸部和背部反張，這是和傷寒不同的地方。張氏說：前面說的條文中，雖然都提到「痙」，但是有的可能是因為再次受寒，有的是因為濕氣重，還有的是因為出汗過多導致陽氣耗損，這些情況還沒有到背部反張、口緊閉的程度，這都屬於痙證，而不是痓病。只有像這一條說的，才是痓病。因為病患本身的精氣已經虛耗，體內津液不足，無法滋養全身，又遇到外來的風濕邪氣，與體內的痰火互相搏擊，導致筋脈枯槁、拘攣緊張，肢體強硬、背部反張，出現昏迷、口緊閉，時而鬆弛、時而收縮，這已經是無法治癒的危重病症。後世的醫家雖然有使用栝蔞根湯、小續命湯等方劑，也難以救治，十個病人中難以救活一個，實在是很惡劣的病症。

這種情況通常是因為久病之後，身體極度虛弱所導致。如果是突然發生的傷寒，不應該出現這種情況。因此，我認為這種情況應該叫做「痙」。

太陽病如果出現關節疼痛、心煩、脈象沉而細的情況，這種病叫做「濕痹」。濕痹的症狀是小便不利，大便反而順暢。治療上應該以利小便為主。《要略》說：霧氣侵犯皮膚，濕氣流注於關節，導致疼痛和心煩，這是濕氣向內流動的表現。濕氣和水氣性質相同，脈象沉而細表示水性下趨。痹，是指疼痛。因為關節疼痛而煩躁，所以稱作「濕痹」。濕痹不是腳氣引起的痹痛。《內經》說：濕邪旺盛會導致腹瀉，小便不利，大便反而順暢，這是體內濕氣過盛的表現。

治療上應該以利小便為主，以宣洩腹中的濕氣。古人說：「治療濕邪不利用小便，就不是正確的治療方法。」有人說可以用甘草附子湯、麻黃赤小豆湯。張氏認為，不如用四苓散配合胃風湯，或者用羌活勝濕湯。濕邪引起的疾病，會導致全身疼痛，發熱，身體顏色像被煙熏過的黃色。（身體黃色像橘子皮一樣，是陽明經絡有瘀熱的表現，像被煙熏過的黃色，就不是瘀熱引起的。身體發黃並發熱，用梔子柏皮湯來治療，是因為體內外都有熱邪，所以身體不痛。

而這裡說的全身疼痛，說明不是傷寒引起的發熱，而是因為濕邪侵入經絡導致的。脾臟厭惡濕邪，濕邪侵犯脾臟，脾臟就會出現病變，身體顏色會呈現像被煙燻過的黃色，而不是正黃色。徐氏認為：這本來是濕熱證，但文中沒有提到熱，也沒有說治療方法。有人用白朮附子湯、甘草附子湯、桂枝加桂湯等方劑來治療，恐怕不適合濕熱病。觀子認為：這種疼痛與痹痛不同，濕邪在關節引起的疼痛叫做痹，現在是全身疼痛又發熱，所以說是濕邪在經絡中。

像煙燻的黃色和橘子皮的黃色，都是濕熱引起的。前者因為熱邪較旺盛，所以黃色比較明亮，後者因為濕邪較旺盛，所以黃色比較暗淡。治療上，如果小便不利，就用茵陳五苓散；如果小便順暢，就用朮附湯。海藏認為：像煙燻的黃色，是陰黃。因為濕邪過盛，接下來可能會轉變成寒證。張氏認為：黃色是中央土的顏色，脾臟被濕邪困住，原本的顏色才會顯露出來。凡是東西受到濕氣影響，一定會化熱而蒸出黃色，就像醃醬一樣。雖然可以通過顏色的明暗來區分陰陽，但是身體既發黃又發熱且疼痛，說明濕邪已經轉化為熱邪，應該清熱利濕，茵陳四苓散最適合，不應該使用附子和桂枝。至於接下來會轉變成寒證的說法，也不一定正確。

濕邪引起的疾病，病人只會頭部出汗，背部僵硬，想用被子蓋著或靠近火爐取暖。如果過早使用攻下藥，就會出現呃逆、胸悶、小便不利、舌苔像一層胎垢的症狀，這是因為丹田有熱，胸中有寒，想喝水卻又喝不下，所以會口乾煩躁。（濕邪引起的疾病有風濕、寒濕等不同情況，這裡是寒濕互相搏擊的情況。濕邪旺盛會導致多汗，而傷寒則無汗。寒濕互相搏擊，雖然有汗，但並非全身出汗，所以只有頭部出汗。背部屬陽，腹部屬陰。）