《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷二 (12)

1. 傷寒序例篇第三

脈浮緊者，陰邪盛於外也，是謂陽虛陰盛。所以用桂枝辛甘溫之劑汗之，則陰邪消。溫之則真陽長，使邪去正安而愈。又若里之真陰先虛，故陽邪入之而成盛實。里受邪者，陰虛也。脈沉實者，陽邪盛於內也，是謂陰虛陽盛。所以用承氣酸苦寒之劑下之，則陽邪消；寒之，則真陰長，邪去正安，故愈。

如其不然，陽盛而用桂枝，下咽即斃。陰盛而用承氣，入胃即亡。是皆盛盛虛虛，而致邪失正也。《活人》所引《素問》陽虛則外寒，陰虛則內熱。陽盛則外熱，陰盛則內寒。四證皆雜病也。《難經》所謂陽虛陰盛，汗出而愈，下之即死。陽盛陰虛，汗出則死。下之即愈者，說脈也。

《外臺》所謂表病里和，汗之則愈。表和里病，下之則愈者，說陰陽表裡也，皆非仲景之意。夫仲景所論，陰陽虛實者，邪正消長之機也，其義深矣。且和者，無病也。以和字訓虛字，恐礙理。安道：所謂陽盛則斃者，是表證已罷，而里證熱盛，可攻而不可汗。所謂陰盛以亡者，是里證未形，表證熱盛，可汗而不可下也。

由此觀之，仲景本旨，庶暢然矣。健曰：陰陽虛實，表裡汗下，八者乃傷寒家大關鍵，學者最要著力領悟。觀嗣真之論，安道之言，明白而無餘蘊矣。）夫如是，則神丹安可以誤發，甘遂何可以妄攻。虛實之治，相背千里，吉凶之機，應若影響，豈容易哉！（神丹，汗藥也。

甘遂，下藥也。汗下當則吉，汗下不當則凶，其應如影隨形，如響應聲。）況桂枝下咽，陽盛則斃；承氣入胃，陰盛以亡。（桂枝湯，發汗藥也。承氣湯，下藥。《玉函》曰：不當汗而強與汗之者，令人奪其津液，枯槁而死。不當下而強與下之者，令人開腸洞泄，便溺不禁而死。

節菴：方其風寒初客皮毛之間，陰氣閉塞腠理，身中陽氣已虛，不能外御，當此之時，用桂枝辛甘溫之藥，助陽抑陰而發之。陰邪既散，表氣衝和而愈。不知出此，而以承氣苦寒之藥下之，表裡俱傷，不亡何待。若表邪既罷，寒作為熱，陽陷入深，而盛於裡，則津液消耗，腸胃燥澀，而臟腑之真陰虛矣。當此之時，宜用承氣苦寒之劑，扶陰抑陽，而泄去熱氣。

陽邪既退，胃中真陰來復，裡氣和平而愈。不知出此，而以桂枝辛熱之藥助邪伐正，安有不斃者乎？故越人、仲景所以深致意，而有下咽云云之誡。全善：陽盛，則陽並於陰，故宜下。陰盛，則陰並於陽，故宜汗。陽並於陰，脈沉而實；陰並於陽，脈浮而實也。總之陽盛陰虛，是病在裡；陽虛陰盛，是病在表，更易明矣。

觀子：此數節，前後反復言之，只是發汗吐下，不可相反之義。陽盛陰虛四字，言邪已入里也，故下愈汗死。陽虛陰盛四字，言邪猶在表也，故汗愈下死。又繼之曰：陽盛則斃者，入里則陽邪盛矣，而乃誤以桂枝陽藥反攻表也。陰盛以亡者，在表則陰邪盛矣，而乃誤以承氣陰藥反攻裡也。

白話文：

如果脈象呈現浮而且緊，代表陰邪之氣在體表旺盛，這就是所謂的陽氣虛弱而陰氣旺盛。所以要用桂枝這種辛、甘、溫的藥物來發汗，就可以消除陰邪。用溫藥來治療，可以使真正的陽氣生長，使邪氣去除，身體平安而痊癒。但如果體內的真陰之氣先虛弱，陽邪就會趁虛而入，導致體內實熱。體內受邪，代表是陰虛的狀態。如果脈象呈現沉而實，代表陽邪在體內旺盛，這就是所謂的陰氣虛弱而陽氣旺盛。所以要用承氣這種酸、苦、寒的藥物來攻下，就可以消除陽邪。用寒藥來治療，可以使真正的陰氣生長，使邪氣去除，身體平安而痊癒。

如果不是這樣，在陽氣旺盛的時候用桂枝，就會立刻死亡；在陰氣旺盛的時候用承氣，就會立刻死亡。這些都是因為用藥與病情不符，導致邪氣更加猖狂而正氣衰敗。《活人》引用《素問》的說法：陽氣虛弱，體表就會寒冷；陰氣虛弱，體內就會發熱；陽氣旺盛，體表就會發熱；陰氣旺盛，體內就會寒冷。這四種情況都屬於雜病。《難經》所說的陽虛陰盛，發汗就會好，攻下就會死；陽盛陰虛，發汗就會死，攻下就會好，說的是脈象。

《外臺》所說的體表有病而體內平和，發汗就會好；體表平和而體內有病，攻下就會好，說的是陰陽表裡的關係，這些都不是張仲景的意思。張仲景所討論的陰陽虛實，是邪氣和正氣消長變化的關鍵，其中的道理非常深奧。所謂的「和」是指沒有疾病。用「和」字來解釋「虛」字，恐怕會造成理解上的障礙。安道說：所謂陽盛就會死亡，是指體表的症狀已經解除，但體內熱盛，應該用攻下的方法而不能用發汗的方法；所謂陰盛就會死亡，是指體內的症狀還沒形成，體表的熱症卻很嚴重，應該用發汗的方法而不能用攻下的方法。

由此來看，張仲景的本意就顯而易見了。健說：陰陽、虛實、表裡、汗下這八個方面是傷寒病的重要關鍵，學習的人最需要下功夫去領悟。看嗣真的論述和安道的解釋，已經非常清楚明白了。既然如此，那麼神丹（發汗藥）怎麼可以隨便亂用，甘遂（攻下藥）又怎麼可以隨意妄攻？虛實的治療方法，差別非常大，吉凶的轉變，就像影子跟著身體一樣，怎麼可以輕忽大意呢！（神丹是指發汗藥，甘遂是指攻下藥。用汗藥和下藥用得對，就會吉利；用錯了，就會凶險，其中的變化就像影子跟著身體一樣，像回聲一樣迅速。）更何況，用了桂枝湯，如果體內陽氣旺盛就會死亡；用了承氣湯，如果體內陰氣旺盛就會死亡。（桂枝湯是發汗的藥，承氣湯是攻下的藥。《玉函》說：不應該發汗卻強行發汗，會讓人喪失體液，枯槁而死；不應該攻下卻強行攻下，會讓人腸子洞穿，大小便失禁而死。）

節庵說：當風寒剛侵入皮膚的時候，陰氣閉塞毛孔，體內的陽氣已經虛弱，無法抵禦外邪，這個時候應該用桂枝這種辛甘溫的藥來幫助陽氣，抑制陰氣，發散邪氣。陰邪散去之後，體表的氣就會平和而痊癒。如果不懂得這個道理，而用承氣這種苦寒的藥來攻下，就會使體表和體內都受到損傷，不死亡還能怎麼辦？如果體表的邪氣已經解除，寒邪轉化為熱邪，陽氣陷入體內深處，在體內更加旺盛，就會消耗津液，導致腸胃乾燥，使臟腑的真陰之氣虛弱。這個時候，應該用承氣這種苦寒的藥來扶助陰氣，抑制陽氣，泄去熱邪。

陽邪退去之後，胃中的真陰之氣就會恢復，體內的氣就會平和而痊癒。如果不懂得這個道理，而用桂枝這種辛熱的藥來幫助邪氣，攻擊正氣，怎麼可能不死亡呢？所以，越人和仲景才如此重視，才有吃了藥就會死亡的告誡。全善說：陽氣旺盛，就會與陰氣相合，所以應該用攻下；陰氣旺盛，就會與陽氣相合，所以應該用發汗。陽氣與陰氣相合，脈象就會沉而實；陰氣與陽氣相合，脈象就會浮而實。總而言之，陽氣旺盛而陰氣虛弱，病在體內；陽氣虛弱而陰氣旺盛，病在體表，這樣就更容易明白了。

觀子說：這幾段話，反覆強調，只是為了說明發汗、攻下不可以相反的道理。陽盛陰虛這四個字，說明邪氣已經進入體內，所以攻下可以治好，發汗就會死亡。陽虛陰盛這四個字，說明邪氣還在體表，所以發汗可以治好，攻下就會死亡。接著又說：陽盛就會死亡，是因為邪氣進入體內，陽邪旺盛，卻誤用桂枝這種陽藥來攻擊體表；陰盛就會死亡，是因為邪氣在體表，陰邪旺盛，卻誤用承氣這種陰藥來攻擊體內。