《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十三 (8)

1. 暑暍

健曰：暑為陰邪，其傷入心脾經。面垢汗出，身熱須渴。暍為陽邪，其傷中太陽經，汗出身熱而渴。應分二證，為治各異。

（蘭谷：）中暍、中熱、中暑，一也。但其脈證有虛實耳。類於傷寒，時又同乎熱病。故《傷寒論》，恐以太陽中暍，誤為夏月傷寒，特舉三經以明之。曰：太陽中熱者，暍是也。其人汗出惡寒，身熱而渴，此暑邪由表外入，表裡俱熱。熱氣散漫，不離乎表，非純入里，故屬太陽。

（《要略》以白虎加人參湯主之。）此證雖不言脈，吾知其脈當洪大也。如系太陽中風，汗出惡寒，身熱不渴。如系溫熱病，發熱而渴，不惡寒而無汗，故知其各異也。又太陽中暍者，身熱疼重，而脈微弱。此夏月必傷冷水，水行皮中所致。疼重者，水也。脈微弱者暍。（《要略》以瓜蒂散主之。

白話文：

健說：暑氣為陰邪，它的侵襲會傷害心脾經絡。臉上發黑、大量出汗、身體發熱、感到口渴。日曬為陽邪，它的侵襲會傷害人體陽氣和太陽經絡，出汗、身體發熱、口渴。應該將這兩種病證分開治療，因為它們的治療方法不同。

（蘭谷說：）中暑、中熱、中暑，這三種病都是一回事，只是它們的脈象和證狀有虛有實罷了。它們與傷寒的症狀相似，有時還與熱病相同。所以《傷寒論》擔心有人會把太陽經中暑誤認為是夏天的傷寒，特別列出三個經絡來說明。書中說：太陽經發熱的是中暑。病人出汗怕冷，身體發熱口渴，這是暑邪從體表進入，表裡都發熱。暑氣四散，不離體表，並未完全進入體內，所以屬於太陽經證。

（《要略》用白虎加人參湯來治療。）這個證狀雖然沒說脈象，但我認為脈象應該是洪大的。如果是太陽經中風，會出汗惡寒，身體發熱不口渴。如果是溫熱病，會發熱口渴，不惡寒不流汗，所以可以知道這幾個病症的不同。另外，太陽經中暑的人，身體發熱疼痛，脈象卻微弱。這是在夏季必定是受了冷水的傷害，水在皮膚中運行所致。疼痛是由於水；脈象微弱是由於中暑。（《要略》用瓜蒂散來治療。）

）如傷寒身熱而疼，則脈必盛而不微弱，故知其各異也。又太陽中暍者，發熱惡寒，身重疼痛，脈弦細芤遲，小便已，洒洒然毛聳，手足逆冷，小有勞身即熱，口開，前板齒燥。傷寒發熱惡寒，則身疼脈盛，而不弦細芤遲。溫熱則不惡寒，而脈亦盛。故知其各異也。觀子發汗，則惡寒甚之句，知未發汗之前，不過因熱而腠理開，不任風寒，或用扇當風則惡耳。非若傷寒之欲得衣被也。

若居帷帳之中，便增煩悶，故東垣曰：大惡熱，以熱傷氣，愈熱則氣愈傷，傷熱惡熱自然之理也。然則豈可以溫針助熱乎？大凡暑之傷也有二，或暑邪中太陽，外開腠理，奪正氣，使隨汗大泄，邪不深入於裡。是《素問》所謂精氣奪則虛也。其發熱者，虛故也，脈乃弦細芤遲，宜扶正氣以去暑邪，（香薷生脈散、清暑益氣湯、十味香薷飲類。）正勝而邪自除。

白話文：

如果像是傷寒一般，身體發熱疼痛，那麼脈象必定是強盛而不虛弱，所以可以知道它們各不相同。又像是太陽病中暑的人，發熱怕冷，身體沉重疼痛，脈搏弦細而遲緩，小便通暢，汗流不止，毛孔直豎，手腳冰冷，稍微勞動身體就會發熱，嘴巴張開，上排門牙乾燥。若因傷寒發熱怕冷，那麼身體會疼痛，脈象強盛，但不會弦細而遲緩。溫病發熱則不害怕寒冷，脈象也會強盛，所以知道它們各不相同。

觀察《傷寒論》中所說的「發汗後惡寒加劇」，可以知道在發汗之前，只是因為發熱導致腠理（皮膚）鬆弛，無法抵禦風寒，或者用扇子對著身體扇風，才會感到惡寒。這與傷寒時想要蓋衣服被子的情況不一樣。

如果待在有帷帳的室內，就會更加煩悶。因此，東垣先生說：「（溫病）特別怕熱，因為熱會損傷氣，熱度越高，氣傷得越嚴重。」因此，怕熱和惡熱是自然之理。既然如此，難道可以使用溫針來幫助發熱嗎？凡是暑邪的傷害有兩種：一種是暑邪侵襲太陽經，導致腠理鬆弛，奪走正氣，使人大量出汗，邪氣不會深入體內。這正是《素問》所說的「精氣奪則虛也」。出現發熱是因為虛弱，脈象呈現弦細而遲緩，應該扶正氣來祛除暑邪，（像是香薷生脈散、清暑益氣湯、十味香薷飲等方劑）等。正氣強盛，邪氣自然會消除。

或暑邪中太陽，外開腠理，奪正氣而汗大泄，邪又深入於裡。是《素問》所謂邪氣盛則實也。其發熱者實邪也。脈必洪大而盛，宜祛邪以帶扶正。（黃連香薷飲，白虎湯，白虎加人參湯。）辨其脈證虛實，然後參以治暑諸方可也。又有飢困勞役，肌膚躁熱，大渴引飲，目赤面紅，晝夜不息，脈洪大而虛，重按全無者。

此血虛發熱，證似白虎，惟脈不長實為辨耳。（須服當歸補血湯。若誤服白虎則死。）此又似中暑而非中暑也。籲！暑證類傷寒，又有類暑證者，可不明辨哉。

白話文：

有些人因為暑邪入侵太陽經，導致腠理開泄，奪取正氣，大量出汗，邪氣又深入內裏。這正如《素問》中所言：「邪氣盛則實也」，發熱就是實邪所致，脈象必定洪大而盛，應當祛除邪氣並扶持正氣。（可以服用黃連香薷飲、白虎湯、白虎加人參湯。）需要辨別脈證的虛實，然後再根據情況選用治療暑邪的藥方。

還有些人因為飢困勞役，肌膚燥熱，口渴難耐，眼睛紅腫，臉色發紅，晝夜不停，脈象洪大而虛，重按下去完全沒有脈搏。

這是血虛引起的發熱，症狀類似白虎湯證，但脈象不長實是區別所在。（需要服用當歸補血湯。如果誤服白虎湯就會有生命危險。）這雖然類似中暑，但實際上並非中暑。哎！暑證雖然類似傷寒，但也有類似暑證的症狀，不可不明辨啊！

（潔古：）清邪中上，濁邪中下，風寒濕皆地之氣，系濁邪，所以俱中足經。惟暑乃天之氣，系清邪，所以中手少陰心經也。其證與傷寒相似，但渴與傷寒異，脈亦不同耳。夫傷寒雖發熱惡寒，初病未至於煩渴。暑則不然，初病即渴，且傷寒之脈必浮盛，中暑之脈虛弱，或弦細芤遲。經曰：脈盛身寒，得之傷寒，脈虛身熱，得之傷暑是也。

（仁齋：）中暍者，即中熱也。其邪中太陽經，與傷寒相似。中暑者，熱傷於心脾經，而不在太陽。中熱者，其人汗出身熱而渴，（白虎湯倍人參。）若身重而疼，（人參敗毒散加黃連、香薷。）中暑者，面垢汗出，身熱煩渴，脈虛，或背微惡寒，蓋暑喜傷心，心不受邪。其包絡本相火，以火投火，則熱甚而昏不省。

白話文：

（潔古）

清邪（外邪較輕）侵襲人體中部以上，濁邪（外邪較重）侵襲中部以下。風、寒、濕都屬於地氣，是濁邪，所以都侵襲足部經絡。只有暑熱屬於天氣，是清邪，所以侵襲手少陰心經。暑熱的症狀與傷寒相似，但會有口渴，脈象也不同。傷寒雖然發燒且怕冷，但初期不會口渴。暑熱則不同，初期就會口渴。而且傷寒的脈象必定浮大而有力，暑熱的脈象虛弱，或弦細而遲緩。經書說：「脈盛而身體發冷，是傷寒引起的；脈虛而身體發熱，是暑熱引起的。」

（仁齋）

中暍就是中熱。外邪侵襲太陽經，症狀與傷寒相似。中暑則熱邪傷及心脾經，而不像傷寒侵襲太陽經。中暍的人會出汗發熱而口渴。（可以使用白虎湯，人參加倍。）如果身體沉重疼痛，（可以使用人參敗毒散，加黃連和香薷。）中暑的人面色晦暗，出汗，身體發熱煩渴，脈象虛弱，或背部微微怕冷。這是因為暑熱容易傷心，心臟不會接受邪氣。包絡本身就是命火，如果火上加油，就會導致劇烈發熱而神志不清。

治法清心利小便最妙，（黃連香薷飲。）煩渴熱甚自汗，（白虎湯倍人參，或竹葉石膏湯。）煩渴小便不利，（香薷飲合四苓加木通、滑石。）大便瀉，小便少，（上方。）內熱心煩，（加薑汁炒黃連。）脈虛，（加人參。）大法不可作傷寒例治。妄施汗下則誤矣。《活人》謂夏月有四證，傷寒、傷風脈證互見，中暑雜病，疑似難明，當細別之。

（健曰：暑家為病不一，此但言暑暍二者，發熱惡寒，身疼自汗諸象，與傷寒相似，而治不同，陰陽各別。暍屬陽邪，得之道途烈日，炎酷之氣所中。暑屬陰邪，得之家居廣廈，貪涼少汗，暑氣襲之，為病如右。故治暍以清涼解毒，治暑當辛涼發散。其他冒暑、伏暑、中暑、暑風、暑厥、暑瘧、暑瀉、暑濕等，絕與傷寒別者。

茲不盡載，當考雜證書詳之。）

白話文：

治療的方法以清心利小便為最佳，（服黃連香薷飲。）煩渴發熱嚴重、自發出汗，（服用白虎湯，人參加倍，或竹葉石膏湯。）煩渴小便不利，（香薷飲合四苓湯，再加木通、滑石。）大便腹瀉，小便量少，（服用上述藥方。）內熱心煩，（再加薑汁炒製的黃連。）脈搏虛弱，（再加人參。）治療不能像傷寒一樣治。胡亂使用發汗、瀉下的方法是錯誤的。《活人書》中說，夏季有四種病症，傷寒、傷風的脈象症狀互相出現，中暑和各種雜病混雜出現，難以辨別，應仔細區分。

（古人註解：暑熱之病，症狀不一，這裡只討論暑熱和中暍兩種，發熱惡寒、渾身疼痛自汗等症狀，與傷寒類似，但治療方法不同，陰陽各異。中暍屬於陽邪，是由於在道路上受到烈日、酷熱之氣的侵襲。暑熱屬於陰邪，是由於在室內貪涼避暑，出汗少，暑氣侵襲，發病如右。所以治療中暍用清涼解毒之法，治療暑熱則應辛涼發散。其他如冒暑、伏暑、中暑、暑風、暑厥、暑瘧、暑瀉、暑濕等，與傷寒完全不同。）

2. 痙

傷寒有變痙證者，項背強是也。經曰：病身熱足寒，頭項強急，惡寒，時頭熱面赤，目脈赤，獨頭面搖、卒口噤、背反張者，痙病。夫仲景所謂剛柔二痙者，並屬太陽。以太陽行身之後，故頸項勁急而反張也。《要略》曰：痙為病，脅滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，此屬陽明。

蓋陽明行身之前，不作反張之證，與太陽痙是兩般也。《此事難知》曰：頭低視下，手足牽引，肘膝相構，陽明痙也。然欲行大承氣，必須察其內實脈沉有力，方可下之。若往來寒熱，或左右一目斜牽，或左右一手搐搦，脈弦數者，少陽痙也。又有傷寒結胸證，項亦強，如柔痙狀。

白話文：

傷寒病若出現痙攣，脖子和背部僵硬就是典型症狀。經書記載：身體發熱、腳冰冷、頭頸僵硬、怕冷，偶爾頭熱面紅、眼睛血絲明顯、只有頭臉搖晃、突然嘴巴緊閉、背部反弓，這就是痙病。張仲景所提到的剛柔二痙，都屬於太陽經病變。因為太陽經氣運行到身體後，所以頸項會僵硬反弓。《要略》中記載：痙病的表現為脅肋脹滿、嘴巴緊閉、臥床不安、腳抽筋、必然會磨牙，這是屬於陽明經病變。

因為陽明經氣運行到身體之前，不會出現反弓的症狀，與太陽經痙攣是不同的。《此事難知》中記載：頭低垂向下看、手腳抽搐、肘部和膝蓋互相靠攏，這是陽明經痙攣。但要使用大承氣湯治療，必須先觀察患者內實脈沉有力，才能用藥瀉下。如果患者出現寒熱往來、或單側眼睛斜視、或單側手抽搐、脈象弦數，這是少陽經痙攣。另外，傷寒病出現結胸症狀，脖子也會僵硬，就像柔痙的狀態。

此似痙而非痙也。不可以風藥誤治之。痓，作痙。按《說文》，痙，強直也。無痓字。《廣韻》：痓，惡也。其非痙明矣。是皆誤書作痓也。今並正之。

太陽中風，重感寒濕，則變痙。或太陽發汗大多，因致痙。若發熱無汗，反惡寒者，曰剛痙。其脈浮緊者，屬中風，重感於寒。（葛根湯，或加獨活、防風。）發熱汗出，不惡寒者，曰柔痙。其脈沉細者，屬中風重感於濕。（栝蔞桂枝，或桂枝加葛根獨活防風湯。表有風邪未解，為寒所襲者，宜風藥解散風寒。

白話文：

這好像痙攣但又不像痙攣。不能用治療風疾的藥物來誤治。痙攣，造成痙攣。根據《說文解字》，痙攣，是指肌肉或肢體強直。沒有「痓」這個字。《廣韻》：痓，是指憎惡。它明顯不是痙攣。這些都是寫錯誤寫成「痓」。現在全部更正過來。

太陽中風，嚴重受到寒濕侵襲，就會變成痙攣。或者太陽汗發得太多，因此造成痙攣。如果發燒不出汗，反而怕冷，稱為「剛痙」。脈象浮而緊，屬於中風，嚴重受到寒氣侵襲。（葛根湯，或再加入獨活、防風。）發燒出汗，不怕冷，稱為「柔痙」。脈象沉而細，屬於中風嚴重受到濕氣侵襲。（栝蔞桂枝，或桂枝加入葛根、獨活、防風湯）。表層有風邪沒有去除，又被寒氣侵襲，應該用祛風藥（解表散寒。

為濕所襲者，則風藥亦能勝濕。故二證主方如此。）

陽明痙，胸滿口噤，臥不著席，攣急齘齒，（大承氣湯，或防風通聖散去麻黃下之。要察脈有力可下，無力不可下。）

少陽痙，往來寒熱，或一目斜牽，或一手搐搦，（小柴胡加防風湯。）汗下太過，已失血液致筋脈失養，不柔和而痙，無外邪可解者，惟宜補養氣血為主。（八珍湯加減。脈小虛甚者，加熟附子，或大建中加羌、防。）

白話文：

第一段

若為濕氣所侵襲，則風藥也能克服濕邪。因此，兩種證狀的主方就如同上述。

第二段

陽明經痙攣，胸部滿悶，口不能言語，臥床不安，肢體抽筋，牙齒緊咬，可以用大承氣湯或防風通聖散去麻黃後服用。需要觀察脈象有力才能服用，無力則不可服用。

第三段

少陽經痙攣，表現為寒熱往來，或單眼斜視，或單手抽搐，可以用小柴胡加防風湯治療。如果汗出過度，已損傷血液，導致筋脈失養，不柔順而出現痙攣，且無外邪可解，則應以補益氣血為主。可以用八珍湯加減治療。如果脈象細小虛弱，可加熟附子，或用大建中湯加羌活、防風。

產後金瘡，一切去血過多之證，皆能成痙，亦當補養之。

（仁齋：）太陽無汗，小便少，氣上衝，口噤，欲作剛痙。（麻黃加葛根湯，一方加川芎、獨活、防風。）太陽病𠘧𠘧，身體強，脈反沉細，（栝蔞湯。）若自汗惡風，不可汗。（桂枝湯加羌、防。如胃弱加人參、白朮；渴加乾葛。）陰痙脈沉細，（附子散、桂心白朮散、附子防風湯選用。）血虛發熱當歸防風湯。

白話文：

產後傷口癒合過程中，如果失血過多，就會導致痙攣，必須好好補養身體。如果出現太陽病症狀，像是沒有汗、小便量少、氣往上衝、嘴巴緊閉、想要抽筋，可以使用麻黃加葛根湯，嚴重的話可以加川芎、獨活、防風。如果太陽病症狀是發燒、身體強壯、脈象沉細，可以使用栝蔞湯。如果容易流汗怕風，則不可再用發汗藥，可以服用桂枝湯加羌活、防風。如果胃弱，可以加人參、白朮；口渴，可以加乾葛。陰虛痙攣，脈象沉細，可以使用附子散、桂心白朮散、附子防風湯，依症狀選擇。血虛發熱可以使用當歸防風湯。

（士材：）《活人》云：痙病者，外證發熱惡寒，與傷寒相似。但其脈沉、遲、弦、細，而項背強為異也。吳仁齋謂仰面臥開目者，為陽。合面臥閉目者為陰。脈浮緊數者，屬陽。脈沉細澀者，屬陰。口燥渴者，為陽。口中和者，為陰。屬陽易治，屬陰難治。脈浛浛如蛇者，汗虛致痙也。

脈緊急，如弦直上下行者，痙也。風濕者為實，血枯者為虛。故傷風頭痛，當自汗出而嘔者，若汗之，必發痙。大發濕家汗，亦致痙。瘡家而汗之，亦致痙。新產脈虛，汗出傷風者，亦致痙。若其脈沉、弦而遲，或帶緊，或散於指外者，皆惡候也。（健曰：痙與痓，兩證也。

白話文：

《活人》一書提到，痙病的特徵是外在表現為發熱畏寒，與傷寒的症狀有些類似。然而，它的脈象會呈現沈、遲、弦、細，並且項背強硬是其特徵。吳仁齋認為，仰面臥牀並張開眼睛的病人是陽性表現；而合面臥牀並閉上眼睛的則是陰性表現。脈象浮緊數的，屬於陽性；脈象沈細澀的，屬於陰性。口乾渴的，是陽性表現；口中平和的，是陰性表現。陽性病比較容易治療，陰性病則較為困難。脈象如蛇般爬行的，表示因出汗不足導致痙病。脈象緊急，如弦直上下行的，就是痙病。風濕病是實症，血氣枯竭是虛症。因此，如果傷風引起頭痛，應該自然出汗且伴有嘔吐，如果用藥逼汗，可能會引發痙病。過量出汗或不適當地使用發汗藥物，也會導致痙病。在傷口癒合過程中出汗，也可能導致痙病。新產婦脈象虛弱，因風寒而出汗，也會導致痙病。若脈象沈、弦、遲，或者脈象緊或散佈於手指末端，這些都是不好的徵兆。

「健」說，痙病和痓病是兩個不同的病症。

同一項背強，而有輕重虛實之殊。痙因外感風濕於太陽。剛痙無汗，應發表祛濕；柔痙有汗，應祛風利濕，遂可治療。若痓證則角弓反張，痰迷口噤，昏冒不省，時作時止，亦有剛柔之分。蓋因本原精血衰憊，外為風濕襲之而致。古方雖有小續命、栝蔞根湯等法，然終用之無效，不能一挽真惡候也。

如上文，是但言痙耳，未可與痓比。浛，音含。）

霍亂

健曰：此寒霍亂，乃傷寒之變證也。

發熱頭痛、身疼、惡寒吐利者，霍亂兼傷寒。吐利止，更發熱者，還是傷寒。霍亂後，還是傷寒，脈微澀，四五日至陰經，復下利者，轉入陰也。不可治。欲大便，反失氣，仍不利者，屬陽明也。便必硬，十三日經儘自愈。霍亂頭痛，發熱身疼，熱多，欲飲水，（五苓散。）寒多不用水，（理中圓。

白話文：

同一種背痛，會因為病情輕重和虛實而有所不同。痙攣是因為外感風濕侵犯太陽經所致。剛強的痙攣沒有汗，應該要發表祛濕；柔軟的痙攣有汗，應該要祛風利濕，才能治療。如果出現痓症，則表現為角弓反張、痰迷口噤、昏迷不醒、時作時止，也有剛柔之分。這是因為身體本源的精血衰竭，外感風濕侵襲所導致。古方雖然有小續命湯、栝蔞根湯等方法，但最終都無效，無法挽回嚴重的病情。

以上所述的只是痙攣，不能和痓症相提並論。痓，音含。

霍亂

健曰：這種寒霍亂，是傷寒的變證。

發熱頭痛、全身疼痛、怕冷嘔吐腹瀉，屬於霍亂兼傷寒。嘔吐腹瀉停止，又發熱，仍然是傷寒。霍亂之後，還是傷寒，脈搏微弱澀滯，四五天到達陰經，又出現腹瀉，轉入陰證，不可治療。想要大便，卻反而失氣，仍然不能排便，屬於陽明證。大便一定很硬，十三天後自然痊癒。霍亂頭痛，發熱全身疼痛，熱症多，想要喝水，就用五苓散。寒症多，不用水，就用理中丸。

）吐利止，身痛不休，（桂枝湯小和之。）吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷，（四逆湯。）既吐且利，小便複利，大汗出，清穀，內外寒熱，脈微欲絕，（通脈四逆加豬膽汁湯。）惡寒脈微複利，利止後，（四逆加人參湯。健曰：此霍亂，乃傷寒門證，名寒霍亂。

非夏秋暑濕相因，時行之霍亂也。故寒霍亂，用溫治者多，暑霍亂，用涼治者多。若投劑稍差，其害叵測。）

白話文：

當嘔吐與腹瀉停止後，如果身體疼痛持續不減，應使用桂枝湯進行調和治療。如果出現嘔吐、腹瀉、流汗、發燒、畏寒、四肢緊繃、手腳冰冷的情況，應使用四逆湯進行治療。若症狀表現為同時嘔吐和腹瀉，尿頻，大汗淋灕，排泄稀薄的食物，以及體內體外都感到寒冷和熱，脈搏微弱，接近消失的情況，應使用通脈四逆加豬膽汁湯進行治療。如果只出現畏寒和脈搏微弱，且腹瀉持續的情況，在腹瀉停止後，應使用四逆加人參湯進行治療。陳健表示，這類情況可能為霍亂，但應歸入傷寒門診的範疇，稱為寒霍亂。並非由夏季秋季暑熱與濕氣相繼引起的，通常所說的霍亂。因此，寒霍亂多採用溫和的治療方式，而暑霍亂則多採用涼性的治療方式。如果在治療上稍有差錯，其可能造成的危害是不可預測的。