《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十三 (8)

1. 暑暍

健曰：暑為陰邪，其傷入心脾經。面垢汗出，身熱須渴。暍為陽邪，其傷中太陽經，汗出身熱而渴。應分二證，為治各異。

（蘭谷：）中暍、中熱、中暑，一也。但其脈證有虛實耳。類於傷寒，時又同乎熱病。故《傷寒論》，恐以太陽中暍，誤為夏月傷寒，特舉三經以明之。曰：太陽中熱者，暍是也。其人汗出惡寒，身熱而渴，此暑邪由表外入，表裡俱熱。熱氣散漫，不離乎表，非純入里，故屬太陽。

（《要略》以白虎加人參湯主之。）此證雖不言脈，吾知其脈當洪大也。如系太陽中風，汗出惡寒，身熱不渴。如系溫熱病，發熱而渴，不惡寒而無汗，故知其各異也。又太陽中暍者，身熱疼重，而脈微弱。此夏月必傷冷水，水行皮中所致。疼重者，水也。脈微弱者暍。（《要略》以瓜蒂散主之。

）如傷寒身熱而疼，則脈必盛而不微弱，故知其各異也。又太陽中暍者，發熱惡寒，身重疼痛，脈弦細芤遲，小便已，洒洒然毛聳，手足逆冷，小有勞身即熱，口開，前板齒燥。傷寒發熱惡寒，則身疼脈盛，而不弦細芤遲。溫熱則不惡寒，而脈亦盛。故知其各異也。觀子發汗，則惡寒甚之句，知未發汗之前，不過因熱而腠理開，不任風寒，或用扇當風則惡耳。非若傷寒之欲得衣被也。

若居帷帳之中，便增煩悶，故東垣曰：大惡熱，以熱傷氣，愈熱則氣愈傷，傷熱惡熱自然之理也。然則豈可以溫針助熱乎？大凡暑之傷也有二，或暑邪中太陽，外開腠理，奪正氣，使隨汗大泄，邪不深入於裡。是《素問》所謂精氣奪則虛也。其發熱者，虛故也，脈乃弦細芤遲，宜扶正氣以去暑邪，（香薷生脈散、清暑益氣湯、十味香薷飲類。）正勝而邪自除。

或暑邪中太陽，外開腠理，奪正氣而汗大泄，邪又深入於裡。是《素問》所謂邪氣盛則實也。其發熱者實邪也。脈必洪大而盛，宜祛邪以帶扶正。（黃連香薷飲，白虎湯，白虎加人參湯。）辨其脈證虛實，然後參以治暑諸方可也。又有飢困勞役，肌膚躁熱，大渴引飲，目赤面紅，晝夜不息，脈洪大而虛，重按全無者。

此血虛發熱，證似白虎，惟脈不長實為辨耳。（須服當歸補血湯。若誤服白虎則死。）此又似中暑而非中暑也。籲！暑證類傷寒，又有類暑證者，可不明辨哉。

（潔古：）清邪中上，濁邪中下，風寒濕皆地之氣，系濁邪，所以俱中足經。惟暑乃天之氣，系清邪，所以中手少陰心經也。其證與傷寒相似，但渴與傷寒異，脈亦不同耳。夫傷寒雖發熱惡寒，初病未至於煩渴。暑則不然，初病即渴，且傷寒之脈必浮盛，中暑之脈虛弱，或弦細芤遲。經曰：脈盛身寒，得之傷寒，脈虛身熱，得之傷暑是也。

（仁齋：）中暍者，即中熱也。其邪中太陽經，與傷寒相似。中暑者，熱傷於心脾經，而不在太陽。中熱者，其人汗出身熱而渴，（白虎湯倍人參。）若身重而疼，（人參敗毒散加黃連、香薷。）中暑者，面垢汗出，身熱煩渴，脈虛，或背微惡寒，蓋暑喜傷心，心不受邪。其包絡本相火，以火投火，則熱甚而昏不省。

治法清心利小便最妙，（黃連香薷飲。）煩渴熱甚自汗，（白虎湯倍人參，或竹葉石膏湯。）煩渴小便不利，（香薷飲合四苓加木通、滑石。）大便瀉，小便少，（上方。）內熱心煩，（加薑汁炒黃連。）脈虛，（加人參。）大法不可作傷寒例治。妄施汗下則誤矣。《活人》謂夏月有四證，傷寒、傷風脈證互見，中暑雜病，疑似難明，當細別之。

（健曰：暑家為病不一，此但言暑暍二者，發熱惡寒，身疼自汗諸象，與傷寒相似，而治不同，陰陽各別。暍屬陽邪，得之道途烈日，炎酷之氣所中。暑屬陰邪，得之家居廣廈，貪涼少汗，暑氣襲之，為病如右。故治暍以清涼解毒，治暑當辛涼發散。其他冒暑、伏暑、中暑、暑風、暑厥、暑瘧、暑瀉、暑濕等，絕與傷寒別者。

茲不盡載，當考雜證書詳之。）

2. 痙

傷寒有變痙證者，項背強是也。經曰：病身熱足寒，頭項強急，惡寒，時頭熱面赤，目脈赤，獨頭面搖、卒口噤、背反張者，痙病。夫仲景所謂剛柔二痙者，並屬太陽。以太陽行身之後，故頸項勁急而反張也。《要略》曰：痙為病，脅滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，此屬陽明。

蓋陽明行身之前，不作反張之證，與太陽痙是兩般也。《此事難知》曰：頭低視下，手足牽引，肘膝相構，陽明痙也。然欲行大承氣，必須察其內實脈沉有力，方可下之。若往來寒熱，或左右一目斜牽，或左右一手搐搦，脈弦數者，少陽痙也。又有傷寒結胸證，項亦強，如柔痙狀。

此似痙而非痙也。不可以風藥誤治之。痓，作痙。按《說文》，痙，強直也。無痓字。《廣韻》：痓，惡也。其非痙明矣。是皆誤書作痓也。今並正之。

太陽中風，重感寒濕，則變痙。或太陽發汗大多，因致痙。若發熱無汗，反惡寒者，曰剛痙。其脈浮緊者，屬中風，重感於寒。（葛根湯，或加獨活、防風。）發熱汗出，不惡寒者，曰柔痙。其脈沉細者，屬中風重感於濕。（栝蔞桂枝，或桂枝加葛根獨活防風湯。表有風邪未解，為寒所襲者，宜風藥解散風寒。

為濕所襲者，則風藥亦能勝濕。故二證主方如此。）

陽明痙，胸滿口噤，臥不著席，攣急齘齒，（大承氣湯，或防風通聖散去麻黃下之。要察脈有力可下，無力不可下。）

少陽痙，往來寒熱，或一目斜牽，或一手搐搦，（小柴胡加防風湯。）汗下太過，已失血液致筋脈失養，不柔和而痙，無外邪可解者，惟宜補養氣血為主。（八珍湯加減。脈小虛甚者，加熟附子，或大建中加羌、防。）

產後金瘡，一切去血過多之證，皆能成痙，亦當補養之。

（仁齋：）太陽無汗，小便少，氣上衝，口噤，欲作剛痙。（麻黃加葛根湯，一方加川芎、獨活、防風。）太陽病𠘧𠘧，身體強，脈反沉細，（栝蔞湯。）若自汗惡風，不可汗。（桂枝湯加羌、防。如胃弱加人參、白朮；渴加乾葛。）陰痙脈沉細，（附子散、桂心白朮散、附子防風湯選用。）血虛發熱當歸防風湯。

（士材：）《活人》云：痙病者，外證發熱惡寒，與傷寒相似。但其脈沉、遲、弦、細，而項背強為異也。吳仁齋謂仰面臥開目者，為陽。合面臥閉目者為陰。脈浮緊數者，屬陽。脈沉細澀者，屬陰。口燥渴者，為陽。口中和者，為陰。屬陽易治，屬陰難治。脈浛浛如蛇者，汗虛致痙也。

脈緊急，如弦直上下行者，痙也。風濕者為實，血枯者為虛。故傷風頭痛，當自汗出而嘔者，若汗之，必發痙。大發濕家汗，亦致痙。瘡家而汗之，亦致痙。新產脈虛，汗出傷風者，亦致痙。若其脈沉、弦而遲，或帶緊，或散於指外者，皆惡候也。（健曰：痙與痓，兩證也。

同一項背強，而有輕重虛實之殊。痙因外感風濕於太陽。剛痙無汗，應發表祛濕；柔痙有汗，應祛風利濕，遂可治療。若痓證則角弓反張，痰迷口噤，昏冒不省，時作時止，亦有剛柔之分。蓋因本原精血衰憊，外為風濕襲之而致。古方雖有小續命、栝蔞根湯等法，然終用之無效，不能一挽真惡候也。

如上文，是但言痙耳，未可與痓比。浛，音含。）

霍亂

健曰：此寒霍亂，乃傷寒之變證也。

發熱頭痛、身疼、惡寒吐利者，霍亂兼傷寒。吐利止，更發熱者，還是傷寒。霍亂後，還是傷寒，脈微澀，四五日至陰經，復下利者，轉入陰也。不可治。欲大便，反失氣，仍不利者，屬陽明也。便必硬，十三日經儘自愈。霍亂頭痛，發熱身疼，熱多，欲飲水，（五苓散。）寒多不用水，（理中圓。

）吐利止，身痛不休，（桂枝湯小和之。）吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷，（四逆湯。）既吐且利，小便複利，大汗出，清穀，內外寒熱，脈微欲絕，（通脈四逆加豬膽汁湯。）惡寒脈微複利，利止後，（四逆加人參湯。健曰：此霍亂，乃傷寒門證，名寒霍亂。

非夏秋暑濕相因，時行之霍亂也。故寒霍亂，用溫治者多，暑霍亂，用涼治者多。若投劑稍差，其害叵測。）