傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十三 (5)

《傷寒直指》卷十三 (5)

10. 濕溫

先傷於濕,後傷於暑,或先受暑,後受溫,或病熱未已,復感濕淫,皆曰濕溫。其證一身盡痛,不能轉側,或微自汗,四肢沉重。

(《活人》:)濕溫者,其人當傷於濕,又中於暑。濕熱相搏,則發濕溫。病兩脛逆冷,胸腹滿,頭目痛苦,妄言多汗,其脈陽濡而弱,陰小而急,治在太陰。(屬土,主濕也。宜茯苓白朮湯白虎加蒼朮湯。)慎勿發汗,汗之,名重暍,必死。(又曰:發汗,必不能言,耳聾不知痛所在,身青面色變。)

(,嗣真:)《活人》云:嘗傷於濕,因而中暑,濕熱傳,則發濕溫。許學士云:先受暑,後受濕,雖所言感受先後不同,其證治則一也。又論脈曰:陽濡而弱,陰小而急。許學士以關前為陽,關後為陰。紀氏則以浮為陽,沉為陰。雖所言部位不同,其脈狀則一也。要之二說,皆不可偏廢。

而於用藥,則白虎加蒼朮為至當。但《活人》前兼言朮附湯,此但言白虎,何耶?龐氏云:庸醫昧於冷熱之脈,但見足脛冷,多行四逆輩,如此死者,醫殺之耳。夫濕溫脈小緊,有類傷寒脈,但證候有異,數進白虎,則脛自溫而瘥。《活人》之言豈以朮、附與四逆,藥性相類,惡犯龐氏之戒,而此不載與。

設若濕氣勝,臟腑虛,大便滑,朮、附其可廢乎?

(《啟蒙》:)病機曰:此傷寒之熱未已,立夏後,立秋前處暑之時,濕淫方盛,更感其氣,濕來乘熱,變為濕溫。身多微涼,或微自汗,四肢沉重,為濕熱內作,又謂之濕淫,多不欲飲水。(宜蒼朮白虎湯。)如身熱脈洪,無汗多渴,是熱在上焦,積於胃中也。(桔梗散。)如大便秘結,(加大黃微利之。)

(海藏:)濕溫汗少者,(白虎加蒼朮。)汗多者,(白虎加桂枝。)

11. 時疫

此時行疫癘也。眾人病相同,轉相傳染者。按《說文》,民皆疾為疫,從疒加役,今省文作受。癘,礪也。疫氣流行,中人,如磨礪之傷物也。疫者,役也。有鬼彡行役所為也。癘者,災厲也。《周禮》季冬,大儺旁磔,以穰厲鬼之氣,懼其害之大也。後人有溫疫時氣,天行大頭,蝦蟆疙瘩之名,而俗通謂之瘟疫。

蓋訛溫為瘟也。或曰:疫者,天之氣;癘者,地之氣。司天之氣變則為疫,司地之氣變則為癘。彡,音衫。

(仁齋:)時氣者,乃天疫暴厲之氣流行,凡四時之令不正,乃有此氣行也。若人感之,則長幼相同而病,及能傳染於人者也。其作雖與傷寒相似,然傷寒因寒而得,此則得於疫氣,不可與傷寒同論也。治法當闢散疫氣,扶持正氣為主。若多日不解,邪熱傳變,當從傷寒變證條目詳而用之。

惟發散之藥,則不同也。凡發散湯劑,(宜藿香正氣散十神湯人參敗毒散、十味芍蘇飲類。)可選而用之。

(《活人》:)若春應暖,而清氣折之,當責邪在於肝;夏應暑而寒氣折之,則責邪在於心;秋應涼而反大熱抑之,則責邪在於肺;冬應寒而反大溫抑之,則責邪在於腎。

(冷氏:)眾人病一般,乃天行時疫也。悉由運氣鬱發,遷正退位之所致也。如冬應寒而反溫,春發溫疫。(敗毒散主之。)春應溫而清涼,夏發燥疫。(大柴胡湯主之。)夏應熱而反寒,秋髮寒疫。(五積散主之。)秋應涼而反淫雨,冬發濕疫。(五苓散主之。)凡此疫病,切不可作傷寒證治,而大汗大下也。

但當從乎中治,而用少陽陽明二經之藥。少陽(小柴胡湯)。陽明(升麻葛根湯)。又曰:看所中陰陽,(以上二方加減治之,或人參敗毒散主之,)治四時疫氣,(通用羌活沖和湯。)初感一二日間,服之取汗,其效最速。

(蘭谷:)瘟疫者,渾身壯熱,昏昏不爽,遞相傳染,盛於春夏間也。雖因時氣而得,然所觸者,惡毒異氣,非如春應暖而反寒,夏應熱而反涼之類也。蓋天地之氣,升於春,浮於夏,不無有惡毒者在焉。人在是氣之中,莫之知也。正氣虛者,感而受之,邪從口鼻而入。由是正被邪侵,怫鬱煩擾,行運失常,壯熱作矣。

雖由感受外邪,而其熱自內出,熱達於表,表證見焉。及其熱鬱腠理,不能外泄,復還人里,里證見焉。大勢與春溫、夏暑病相似。所以獨相傳染者,因天地之異氣,而病氣亦異故也。病氣蒸越於外,正氣虛者,從而感之,其傳染莫能自遏也。感天地之邪者,在春夏間,感病人之邪者,無分四時也。

是以獄中每多此病,以其病氣團聚,易於傳染也。饑饉之歲,中虛者眾,傳染流行,雖秋冬不休者,因勢而致也。其富貴之人,亦有病此者,必正氣少充耳。故《素問》曰:不相染者,正氣存內,邪不能幹也。其感受之因,異於傷寒溫暑,異於非時感冒,則治法亦不容不異也。

丹溪人中黃丸,補、散、降三法並施。《明醫雜著》,清熱解毒湯,內外兼治。斯二者,乃治瘟疫之大法。所以用人參者,以其本於中氣不足而補之,防邪之人里也。《蘊要》曰:當闢散疫氣,扶持正氣,理勢然也。然瘟疫之補,亦自其初發而言。若多日不解,壞證見而里證具者,則當隨證為可否,以傷寒法治之也。

丹溪:瘟疫,眾人一般病者是也。又謂之天行時疫。治有三法,宜補、宜散、宜降,(人中黃丸為主。)分氣血與痰作湯使,(氣虛,四君子湯下;血虛,四物湯下;痰多,二陳湯下;熱甚,童便下。)當推歲運,及三因治法可用。

(叔微:)疫病,當分天時寒暖燥濕,病者虛實勞逸,因時制宜,不可拘執。如久旱多燥,熱疫流行,忌用燥劑,宜解毒潤燥。天久淫雨,濕令大行,脾土受傷,民多寒疫,必兼瀉利,忌用潤劑,宜滲濕理脾。饑荒之歲多疫,乃因水旱氣候失和,偏寒偏燥,飲食失節,以身之虛,逢天之疫而病作。

歲在萬曆壬午,久旱,民飢,熱疫流行,起於寒熱拘攣,變斑黃狂躁,死者相繼。大都渴燥發斑者多,右氣口脈多大,皆飢飽不時所致。(先用人參敗毒散發表,次用人參柴胡湯和解。)右脈太於左,自汗,無表裡證見者,(變證。)活者甚眾,皆因中氣先曾飢餒受傷,已屬內虛之證,若不明此,而大汗大下,寧不殺人。

(五法:)人與天地,本同一體,天地之氣變,則人身之氣亦變。故一方老幼,大率受之無遺者,曰疫證也。《內經》曰:蒼天之氣,不得無常,反常則災害至矣。治法必先觀歲氣之盛衰,與客氣之勝復,如此則不伐天和矣。

(《全生》:)正傷寒,須依傷寒法,看脈用藥,無有不應。若瘟疫時證,不須論脈,但無怪脈,即不妨也。切不可大發汗。此病一七,或二七、三七,自然汗出身涼而愈。只須小柴胡治之,熱甚者,合解毒湯扶之使正而已。蓋發汗,汗雖出而熱不退,益增其虛矣,故戒之。

(丹溪:)大頭天行,乃濕氣在高巔之上,(宜羌活、黃芩、酒大黃等。)隨證加減,切勿用降藥。

泰和二年,東垣監濟源稅,時四月,民多疫癘。初覺憎寒體重,次傳面目腫盛,目不能開,上喘,咽喉不利,舌乾口燥,俗云大頭天行。親戚不相訪問,如染之多不能救。張縣丞侄,亦得此證,五六日,醫以承氣加藍根下之,稍緩。翌日其病如故,下之又緩,終不能愈,漸致危篤。

或曰:李明之存心於醫,可請治之。遂與診視,具說其由。東垣曰:身半以上,天之氣也,身半以下,地之氣也。此雖熱邪客於心肺之間,上攻頭目,而為腫盛,以承氣下之,瀉胃腑之實熱,是誅伐無故。殊不知適其病所為過,遂處方。

(用黃連、黃芩味苦瀉心肺之熱以為君;橘紅味辛,元參苦寒,生甘草甘平,瀉火補氣以為臣;連翹、鼠黏子、薄荷苦辛平,板藍根味甘寒,馬屁渤、白殭蠶苦平,散腫消毒以為佐;升麻、柴胡苦平,行少陽陽明二經之不得伸,桔梗辛溫為舟楫,不令下行,共為末。半用湯調,時時服之,半用蜜為丸,噙化之。

)服盡,良愈。因嘆曰:往者不可追,來者猶可及,凡他所有病者,皆書方以貼,全活甚眾。人曰:此方天人所制,遂刻石以傳,即普濟消毒飲也。

(海藏:)大頭病者,雖在身半以上,熱伏於經,又感天地四時非節瘟疫之氣所成。至於潰裂膿出,則又染他人,所以謂之疫癘也。蓋因足陽明邪熱大盛,與少陽相火而為熾,二經邪甚,則逆攻於上。視其腫勢在何部分,隨其經而取之。濕熱為腫,火盛為痛,此邪發於首,多在兩耳前後,以先見者為主、為根。

治之宜早,藥不宜速,恐過其病。所謂上熱未除,中寒復起,有傷人命矣。此疾自內而之外者,是為血病。況頭面受邪,至高之分,當先緩而後急,邪氣在上,既著無形。(頭面空虛之分,既著無形,則無所不至矣。健曰:血陰而有形,氣陽而無形。頭為六陽之首,邪攻於氣,故曰著無形。

)所傳無定,若用大劑重瀉之,則其邪不去,反過其病所矣。故用緩藥,而又急服之,或食前、或頓服,失緩體則藥不能除病,當徐徐漬無形之邪。藥性味形體,據象服餌,皆須不離緩意,及寒藥必酒浸炒焙之類,皆是也。先緩者,且與清熱解毒,如虛人兼益元氣,胃虛食少者,兼助胃氣。

待其內實熱甚,大便結,方以酒浸大黃下之。後急者,謂前投緩劑,已瀉高分之邪,氣入於中,或到陰部,著於有形之所,若不速去,反損陰也。此邪為客邪,是治客以急也。凡陽分受陽邪,陰分受陰邪,主也,治主宜緩。陰分受陽邪,陽分受陰邪,客也,治客必急去之。

少陽為邪者,出於耳前後也。陽明為邪者,首面大腫也。

(仁齋:)若發於鼻額,及兩目腫盛不開,並面掀赤而腫者,陽明也。壯熱氣喘,口乾舌燥,或咽痛不利,脈數大,(普濟消毒飲。)內實熱甚,(防風通聖散增損。)若發耳上前後,並頭角紅腫者,少陽也。肌熱,日晡潮熱,往來寒熱,口苦咽乾,目疼胸脅滿悶,(小柴胡加消毒藥

)若發於頭上,腦海下項,並目後赤腫者,太陽也。(荊防敗毒散。)若三陽俱受邪,併發於頭面耳鼻者,(普濟消毒飲,或通聖散增損之。外用三陽塗之。)此毒從鼻先腫,次腫於目,又次腫於耳,從耳至頭上,絡後腦,結塊則止,不散,必作膿而愈。(健按:疫證有時疫、瘟疫二種,皆天時流行不正之氣。

時疫輕於瘟疫,雖亦比戶傳染,然按方而發,因年而起。為病非一,或作溫熱斑疹,或疫瘧疫痢。至於瘟疫,每從災荒兵革之後,大地牽連,流行廣闊,死殤猝暴,甚至滅門,最可危也。豈特窮黎,而富貴之家,亦嘗不免,乃劫數也。如雍正壬子潮災,癸丑大疫,發於春夏,江浙兩省大半及之,死亡無算。

乾隆乙亥秋水災,丙子夏江浙沿海大疫,斃者甚眾。大抵正虛而邪易侵,人惡而天不宥者,雖有良藥,亦難療也。苟其正氣不衰,吉人天相,禍不及之。即或沾染,得遇明醫,乃能獲救。每從戰汗而生,戰而無汗,邪勝正敗者死。俗工不明傷寒、時氣、疫毒之各別,謬以雜病方藥混投,往往害事。

皆因未究陰陽、表裡、寒熱、虛實之八要,汗、吐、下、和、清、補之六法,故動手便錯。非草果檳榔、大黃、枳、樸、桂枝、芍藥之辛溫攻劫,而熱逢燥熏,虛招下陷,遂致昏冒而死者多矣。此皆誤信吳又可達原飲之故也。又可之瘟疫論,是病皆疫,有是理乎?非其證而用其藥,安有不誤者耶?更有應下不下,應清不清,以致狂熱譫妄,唇焦舌黑,循衣模床,厥逆等象,而世咸指為歸陰。

動輒養陰退熱為巧治,而將地黃湯亂施,且入麥冬、枸杞、萸肉、羚角、鱉甲等,沉陰膩膈之物投之,而屎滯熱伏,無不口噤昏迷而死益眾。病家孰知就里,付之曰數,醫家誰能自醒,曰同乎俗。然識者見之,能無警惕,而願以一言以破迷陣。要知溫、熱、時氣、疫、癘諸證,其初在表,不可用傷寒法治。

及其入里,又必從傷寒法,而究陽明之腑。夫仲景直中陰證,法當溫散救逆。至於傳陰,法惟三承氣下之,從未有歸陰之說,並無養陰之法,豈可妄事倡禍,效尤成習,以誤舉世。此因少讀經書,不考前賢名論,未識傷寒、時氣、疫癘六字耳。姑述其詳,以告後之君子,並核諸家精要,而設正氣丹,以救溫疫等證。

無論初終輕重,表裡雙解,其效如神。方附變通方後。)