《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十三 (4)

1. 風溫

傷寒陽脈浮滑，陰脈濡弱，更遇於風，變為風溫。此前熱未已，更感異氣而變者也。又太陽病發汗已，身猶灼熱者，亦曰風溫。

（《活人》：）風溫者，脈尺寸俱浮，頭疼身熱，常自汗出，體重，其息必喘，四肢不收，嘿嘿但欲眠，治在少陰厥陰。不可發汗，發汗即譫語獨語，內煩躁，不得臥。若驚癇，目亂無精，（宜萎蕤湯。）身灼熱者，（知母葛根湯。）渴甚者，（栝蔞根湯。）脈沉身重，汗出者，（漢防己湯。

叔微：）大抵溫氣大行，更感風邪，則有是證。每於春夏病此者多，醫作傷寒漏風治之，不知不可火，不可下，不可大發汗，而仲景無方藥。古法謂當取手少陰、足厥陰，隨經所在而取之，如麻黃薏苡湯、萎蕤湯輩。予以為敗毒、獨活、續命減麻黃，去附子益佳。

風溫誤汗。（防己黃耆湯救之。）

（《啟蒙》：）風溫者，傷寒之熱未已，更遇於風，變為風溫，由風來乘熱。治宜辛涼，疏風解熱為主。按太陽篇曰：若發汗已，身灼熱者，曰風溫。此則脈陰陽俱浮，自汗多眠睡，息鼾語言難出。此非冬傷於寒，復感異氣而成之證也。乃冬傷於寒，至春病溫，太陽證兼有風邪者也。

風與溫相合而傷衛，邪氣外盛，故有是證。宜辛涼疏解，不可汗下火熏，誤治則死。

白話文：

[風溫]

在中醫理論中，如果一個人的陽脈呈現浮滑的特徵，而陰脈顯得濡弱，且再遭受風邪侵襲，就會轉變為風溫病。這代表原先的熱病尚未痊癒，又被不同類型的病氣影響，從而產生了新的病症。另外，如果在治療太陽病時已經發汗，但身體仍然感到高熱，這也是風溫的一種表現。

根據《活人書》記載，風溫病的特徵為寸關尺三部脈象都呈現浮象，患者會出現頭痛、發燒、自發性出汗以及全身乏力等症狀，呼吸困難，四肢無力，精神疲憊只想睡覺。治療上應當針對少陰和厥陰兩經進行調理，不可輕易發汗，因為發汗後可能會導致神智不清、內心焦躁不安，甚至無法安眠。若出現抽搐、視線混亂無光等現象，可使用萎蕤湯。如果身體持續高熱，可以考慮知母葛根湯。口渴嚴重時，可選擇栝蔞根湯。若脈象沉滯，身體沉重且多汗，漢防己湯可能是更好的選擇。

叔微指出，當溫熱之氣盛行，又受到風邪影響，就可能引發這種病。此病在春夏季節較為常見，但醫生往往誤以為是傷寒或風濕，進而採取錯誤的治療方式，如火療、瀉下、過度發汗等。然而，張仲景並未提供具體的藥方。根據古法，應當調理手少陰和足厥陰兩經，選擇適當的藥物，例如麻黃薏苡湯、萎蕤湯等。個人認為，敗毒散、獨活、續命湯減量使用麻黃，去掉附子，效果更佳。

若風溫病被誤診為其他疾病，不慎使用發汗方法治療，可使用防己黃耆湯進行挽救。

根據《啟蒙》的描述，風溫病是傷寒的熱病尚未完全消退，再遭風邪侵擾所引發的病症。由於風邪乘虛而入，加劇了體內的熱氣，導致病情惡化。治療時應當以辛涼藥物疏風清熱為主。《傷寒論》中提到，若太陽病患者經過發汗治療後仍感高熱，即可診斷為風溫。風溫病的脈象特徵為陰陽脈皆浮，患者會大量自汗、嗜睡，且說話困難。此病並非冬季受寒後直接導致，而是冬季受寒後，到了春季才發病，同時伴有風邪的影響。風邪與溫熱結合，損害人體的衛氣，使邪氣在外表旺盛，因此產生風溫病的各種症狀。治療時應當採用辛涼藥物疏散風邪，清除熱氣，不可使用汗法、下法或火療，否則會導致病情加重，甚至危及生命。

2. 冬溫

健曰：冬應寒而反溫，人感不正之氣而病者，謂之冬溫。

（丹溪：）冬溫為病，此非其時而有其氣者。冬時嚴寒，君子固密閉藏，而反發泄於外得之。脈必左手浮大，右手浮緩而盛，按之無力，宜補藥帶表藥。

（《啟蒙》：）冬溫者，冬感溫氣而成，時行為病之一也。傷寒例曰：其冬有非節之暖者，名曰冬溫。冬溫之毒，與傷寒大異。蓋溫則氣泄，寒則氣收，二氣本相反也。丹溪治用補藥帶表，如補中益氣之類。愚謂冬溫為病，亦自不一，當隨時制宜。

（《活人》：）冬應寒而反大溫折之，責邪在腎。（宜萎蕤湯。）仲景云：冬溫之毒，與傷寒大異。蓋傷寒者，傷寒氣而作；冬溫者，感溫氣而作；寒疫者，暴寒折人而作。其治法不同，寒、熱、溫、涼亦異，不可拘以日數。發汗吐下，隨證而施，以平為期，不可以過，此為大法。

白話文：

【冬天的溫病】

健說：冬天應該是寒冷的，但若反常地溫暖，人們接觸到這種不正常的氣候而生病，這種情況我們稱之為「冬溫」。

（丹溪說：）冬溫這類疾病，是因為在不應該出現溫暖氣候的冬天卻出現了。冬天本來應該是嚴寒，人們應該要緊閉門窗，保持身體的溫暖，但反而將身體的熱氣散發到外面，因此得到這種病。診斷此病的脈象會呈現左手浮大，右手浮緩且強烈，但輕輕按壓下去又顯得無力，治療上適合使用具有補充作用的藥物搭配解表藥。

（《啟蒙》提到：）冬溫，是由於冬天感受溫暖的氣候所引起的，是一種隨著季節變換而流行的疾病。傷寒論中曾提到：冬天如果出現不合時節的溫暖，這種現象被稱為冬溫。冬溫的病性與傷寒有很大的差別。溫暖會導致人體氣息外泄，寒冷則會使氣息內收，兩者本質上是相對的。丹溪在治療上使用補藥搭配解表藥，如補中益氣的藥物。然而，我認為冬溫這種病，其病狀並非一成不變，治療方法應該視實際情況靈活調整。

（《活人》提到：）冬天應該是寒冷的，但若是極度溫暖，我們可以推測邪氣可能在腎臟。（可用萎蕤湯治療。）仲景指出：冬溫的病性，與傷寒完全不同。傷寒是由傷害到寒氣而引起的，冬溫則是受到溫暖氣候的影響而產生，寒疫則是由突然的寒冷侵襲所造成。它們的治療方法各不相同，對於寒、熱、溫、涼的調理方式也有差異，治療時不能單純依賴時間長短。發汗、催吐、瀉下等療法，應根據病情的具體表現來選擇，以恢復身體平衡為目標，不可過度，這是治療的基本原則。

3. 溫毒

健曰：此病溫之際，更感溫熱異氣，名為溫毒。

（《活人》：）初春發斑咳嗽為溫毒。

（仁齋：）經曰：冬有非節之暖，曰冬溫。蓋此即時行之氣也。若發斑者，又曰溫毒，亦為時氣發斑也。又傷寒壞病，陽脈洪數，陰脈實大，更遇溫熱，變為溫毒者，其病最重也。蓋因前熱多日不解，更感溫熱之氣而為病，故曰重也。若無汗者，（三黃石膏湯汗之。）自汗者，（人參白虎湯。

）煩熱錯語，不眠睡者，（白虎合黃連解毒湯。）表熱又盛者，（更加柴胡。）內實大便不通者，（三黃盡心湯下之，或大柴胡加芒硝。）若斑出如錦紋者，多難治。（宜人參化斑、元參升麻湯、黑膏、大青四物湯選用。）

（汪氏：）溫與熱，有輕重之分，故仲景云：若遇溫氣，則為溫病，更遇溫熱，則為溫毒，熱比溫為尤重也。但冬傷於寒，至春而發，不感異氣，名曰溫病，此病之稍輕者。溫病未已，更遇溫氣，變為溫毒，亦曰溫病，此病之稍重者也，《傷寒例》以再遇異氣，名曰溫疫。又有不曾冬月傷寒，至春而病溫者，此特感春溫之氣，不名曰春溫。

猶如冬之傷寒，夏之中暑，秋之傷濕也。以此觀之，是春之病溫，有三種焉。有冬傷於寒，至春發為溫病者；有溫病未已，更遇溫氣則為溫毒，與重感溫氣相雜，而為溫病者；又不因冬傷於寒，不因更感溫氣，只感春溫之氣而病者。若此三者，皆可名為溫病，不必更名矣。但要知其病源之不同耳。

（《啟蒙》：）論例曰：陽脈濡弱，陰脈弦緊，更遇異氣，變為溫病。此傷寒之熱未已，更遇溫氣而變斯證，由溫熱相合而成。治宜寒涼解熱為主，較之溫毒稍輕。蓋再感溫熱，而變溫毒，再感溫氣，而變溫疫，不過微甚之分，溫氣比溫熱為輕也。然以溫氣，而加於傷寒成熱之體，後人不察，既指為時行溫疫，非矣。

經不云：到冬傷於寒，發為溫病乎？故列於更感異氣，變為他病之後，非時疫比也。

白話文：

健先生說：這疾病在溫病的過程中，又感染了溫熱的異常氣候，被稱為溫毒。

（根據《活人書》：）早春出現皮疹和咳嗽的病症，被定義為溫毒。

（根據仁齋：）經典記載：冬天如果出現不合季節的暖和天氣，稱為冬溫。這種情況就是流行病的預兆。如果發出皮疹，又被稱為溫毒，同樣是因為流行病導致的皮疹。另外，如果傷寒病情惡化，陽脈洪大且數，陰脈實大，再遇到溫熱的天氣，就會轉變為溫毒，這種病情是最嚴重的。因為之前已經連續多日高熱未退，再次感染溫熱的空氣而致病，所以病情會加重。如果患者不出汗，（應服用三黃石膏湯來促汗。）自行出汗的，（服用人參白虎湯。）有煩躁熱象，說話不清，不能安睡的，（使用白虎湯結合黃連解毒湯。）如果表面熱象更嚴重的，（應加上柴胡。）內部實結，大便不通的，（服用三黃盡心湯，或者大柴胡加芒硝來通便。）如果皮疹像錦繡的紋路一樣，大多難以治療。（適合服用人參化斑湯、元參升麻湯、黑膏、大青四物湯等選用。）

（根據汪先生：）溫和熱有輕重之分，因此張仲景說：如果遇到溫暖的氣候，就會產生溫病，再遇到溫熱的氣候，就會變成溫毒，熱比溫的病情更重。但如果冬季受寒，到春天才發病，且未感染異常的氣候，就叫做溫病，這種病情比較輕。溫病尚未痊癒，再遇到溫暖的氣候，就會轉變為溫毒，也叫做溫病，這種病情更嚴重。《傷寒例》中指出，再次感染異常的氣候，叫做溫疫。還有，並不是在冬季受寒，到春天才生病的溫病，而是特別感染了春季的溫暖氣候，不叫做春溫。

就像冬天的傷寒，夏天的中暑，秋天的傷濕一樣。由此可見，春季的溫病有三種。一是冬季受寒，到春天發病為溫病；二是溫病尚未痊癒，再遇到溫暖的氣候，就會轉變為溫毒，或者混合著再次感染溫暖的氣候，形成溫病；三是並非冬季受寒，也未再次感染溫暖的氣候，只是感染了春季的溫暖氣候而生病。這三種情況，都可以叫做溫病，不需要另取名字。但要知道它們的病源是不同的。

（根據《啟蒙》：）在論述例子中說：陽脈柔弱，陰脈緊繃，再次感染異常的氣候，就會轉變為溫病。這是傷寒的熱象未退，再次遇到溫暖的氣候而形成這種症狀，是由溫熱相合而造成的。治療應該以寒涼解熱為主，相對於溫毒來說，病情稍微輕些。如果再次感染溫暖的氣候，就會轉變為溫毒；再次感染溫暖的氣候，就會轉變為溫疫。不過，這只是病情輕重的區別，溫暖的氣候比溫熱的氣候輕。然而，如果溫暖的氣候加在傷寒發熱的身體上，後人未能仔細辨別，就把這種情況誤認為是流行性溫疫，這是錯誤的。

經典上不是說：冬天受寒，到了春天就發病為溫病嗎？所以，將這種情況列在再次感染異常氣候，轉變為其他疾病的後面，並非與流行性疾病相比。

4. 溫瘧

健曰：此值病溫之候，復感異氣，寒熱交作，名曰溫瘧。其病寒少熱多，陽明為甚，亦時行之氣也。

（仁齋：）凡傷寒壞病，前熱未除，其脈陰陽俱盛，重感寒邪，變為溫瘧。寒熱往來，口苦，胸脅滿者，（小柴胡加芍藥，少加桂枝主之。）若熱多，（倍柴胡。）寒多，（倍桂枝。）熱甚而煩渴，（人參白虎湯。）有寒者，（必少加薄、桂，單熱者不用。）如熱多，（小柴胡合白虎。

）痰多而熱，（小柴胡合二陳。）食少胃弱，（加白朮。）心下痞，（加黃連、枳實。）脈虛者，（加入參。）口渴，（去半夏，加栝蔞根。）邪熱蘊結於裡者，大便必實，脈滑大有力，（大柴胡下之。）若變瘧已正，於雜病中求之。

（《啟蒙》：）此前熱未已，再感於寒，變為溫瘧，是由寒熱相摶而成。治當散寒解熱為主。其狀先熱後寒，以其先有熱而復感寒也。作止有時，（小柴胡加減之。）熱甚者，（小柴胡合白虎，柴胡、葛根之類散其寒，石膏、知母之類解其熱。）仲景曰：脈陰陽俱盛者，蓋指熱時而言也。

若一熱一寒，則當隨時而變矣。熱則弦數而盛，寒則弦遲而弱，若單熱無寒，則陰陽俱盛也。（觀子：按《傷寒例》曰：若更感異氣，變為他證者，當依後壞病治之。以兩邪相合，病既變，則治亦當變也。故溫瘧風溫之類，不可復以傷寒六經方混治。《素問》注證：改風溫、溫瘧諸溫字作瘟，謂時行疫癘使然。

噫！謬矣。健曰：經論以溫瘧類，由更感異氣而成，是為傷寒壞病。《啟蒙》謂其不可復以傷寒六經諸方混治，合古所謂溫疫之發，不同傷寒，而可大汗、大下也。只宜治少陽陽明二經，其說至當。至謂不可以溫作瘟，而非時行厲氣之比，斯言未盡然也。如乾隆巳已盛夏，吳中風雨連旬，暴寒伏其溫暑，遂致疫證大行，十病七八。

寒熱如瘧，實時行異氣所感，病在少陽陽明。若照《活人書》而投柴胡、桂枝法者，三五日間，多昏迷口噤而劇。必須升麻、柴胡，合葛根、石膏、豆豉解肌清熱，則斑發汗泄而解。或以荊、防辛溫發汗者，即狂亂而死，或以連、梔苦寒涼瀉者，斑凝汗閉亦死。惟小柴胡出入和解之，庶可保全。

然亦有成結胸、畜血發黃變痢者，證皆相似。斯非溫瘧之尤，而屬瘟者歟。凡瘧由於夏月傷署，感寒伏食所致，亦有未交暑令，及春冬寒熱似瘧者，此四時感染所成。雖從雜證論治，其間亦不可必其無溫瘧來因也。然則所感異氣諸證，不得與傷寒法，同例治也。）

白話文：

[溫瘧]

健說：這是處在發熱病症時，再次感染了不同的病氣，導致寒熱交替發作，這種病症稱爲溫瘧。此病的特點是寒少熱多，陽明經症狀最爲顯著，也是流行性病氣所致。

（仁齋：）凡是傷寒病變，前面的熱症還未消退，脈象顯示陰脈與陽脈都旺盛，再次感染寒邪，就變爲溫瘧。寒熱交替，口苦，胸脅脹滿的人，（用小柴胡湯加芍藥，稍加桂枝治療。）如果熱多，（加倍使用柴胡。）寒多，（加倍使用桂枝。）熱重且煩躁口渴，（用人參白虎湯。）有寒象的，（必須少量添加薄荷、桂枝，單純熱象的則不需要。）如熱多，（小柴胡湯配白虎湯。）

痰多且發熱，（小柴胡湯配二陳湯。）食慾不振，胃弱，（加白朮。）心下痞滿，（加黃連、枳實。）脈虛的人，（加入人參。）口渴，（去掉半夏，加栝樓根。）體內邪熱積聚，大便必然硬結，脈象滑大有力，（用大柴胡湯瀉下。）如果變成瘧疾，就在雜病中尋找治療方法。

（《啓蒙》：）這是之前的熱症還未結束，再次感染寒氣，變成溫瘧，是由寒熱交互作用造成的。治療應以驅寒解熱爲主。其表現先是發熱後轉寒，因爲原本有熱症又感染寒氣。發作和停止有一定規律，（用小柴胡湯加減。）熱重的，（小柴胡湯配白虎湯，柴胡、葛根等藥疏散寒氣，石膏、知母等藥解除熱氣。）仲景說：脈象陰陽都旺盛的，指的是發熱時的情況。

如果是一會熱一會冷，那麼治療方案要根據當時狀況調整。熱時脈象弦數且強，冷時脈象弦緩且弱，如果只有熱沒有寒，那就是陰陽都旺盛。（觀子：根據《傷寒例》說：如果再次感染不同病氣，變化成其他病症，應按照後面壞病的治療方法。因爲兩種邪氣結合，病情改變，治療方法也應該改變。因此溫瘧、風溫等疾病，不能用傷寒六經的方劑混合治療。《素問》注證：將風溫、溫瘧等溫字改爲瘟，認爲是時行疫癘所致。

唉！這是錯誤的。健說：經論中提到溫瘧這類疾病，是因爲再次感染不同病氣造成的，這屬於傷寒病變。《啓蒙》認爲不能用傷寒六經的方劑混合治療，符合古人所說溫疫的爆發，不同於傷寒，可以大量出汗、大量瀉下。只適合治療少陽、陽明二經，這個說法非常恰當。至於說不可以把溫當作瘟，不是時行厲氣的比較，這句話並不完全正確。例如乾隆年間盛夏，蘇州地區連續下雨，寒氣潛藏在溫暖的暑氣中，導致疫病大規模流行，十分之七到八的人都患病。

寒熱如同瘧疾，確實是受到時行異氣的影響，病在少陽、陽明經。如果按照《活人書》使用柴胡、桂枝的方法，幾天內，很多人會昏迷口緊，病情加重。必須使用升麻、柴胡，配合葛根、石膏、豆豉來解肌清熱，才能發斑出汗，病情得以緩解。或者使用荊、防辛溫發汗的藥物，就會立刻狂亂而死，或者使用連、梔苦寒涼瀉的藥物，斑點凝固不出汗也會死。只有小柴胡湯調和陰陽，才能保住生命。

然而也有發展成結胸、蓄血、黃疸、變痢的情況，症狀都很相似。這不僅是溫瘧的嚴重情況，而是屬於瘟疫嗎？所有瘧疾都是由於夏天中暑，感受寒氣，飲食不當導致的，也有未進入夏季，以及春冬季寒熱類似瘧疾的情況，這是四季感染所形成的。雖然從雜病的角度治療，但也不能肯定其中沒有溫瘧的原因。那麼，被異氣感染的各種症狀，不能用傷寒的治療方法，同樣的原則治療。）