《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十六 (11)
《傷寒直指》卷十六 (11)
1. 表裡
（海藏：）治傷寒須分表裡，若表裡不分，汗下差誤，豈為上工。如均是發熱身熱不渴，為表有熱，小柴胡加桂枝主之。厥而脈滑為里有熱，白虎加人參主之。均是水氣乾嘔，微利發熱而咳，為表有水，小青龍加芫花主之。身涼表證罷，咳而脅下痛，為里有水，十棗湯主之。
均是惡寒有熱，而惡寒者，發於陽也，麻黃桂枝小柴胡主之。無熱而惡寒者，發於陰也，附子四逆主之。均是體痛脈浮發熱，頭痛身體痛者，為表未解，麻黃湯主之。脈沉自利，身體痛者，為里不和，四逆湯主之。以此觀之，仲景表裡之法甚詳，學者宜究心焉。
（《活人》：）傷寒有表證，有里證，有半表半裡證，有表裡兩兼證。但見有無表裡證，在表宜汗，在裡宜下，半在表半在裡宜和解，表裡俱見隨證滲泄。無表裡證，用大小柴胡和之下之。四逆湯證有先溫里乃發表，桂枝湯證有先解表乃攻裡。傷寒六七日，目中不了了，無表裡證，脈雖浮，亦有下之者。
少陰二三日，無陽證，亦有發汗者，則又非表裡之所能拘，不可不知也。
傷寒表證當汗，里證當下，不易之法也。發表攻裡，本自不同，桂枝、承氣，安可並進。然假令病人脈浮而大，是表證當汗。其人發熱，煩渴，小便赤，卻當下，是表裡證俱見，五苓散之類。假令傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，是里證當下。其小便清者，知不在裡，乃在表也，當鬚髮汗，是兩證俱見，未可即下，宜桂枝湯。
假令病人心下滿，口不欲食，大便硬，脈沉細，是里證當下。其人頭汗出，微惡寒，手足冷，卻當汗。此亦兩證俱見者，仲景所謂半在表半在裡也，小柴胡湯主之。又如太陽病表證未除而數下之，遂協熱自利，利不止，心下痞硬，謂表裡不解，桂枝人參湯。本太陽病，醫反下之，因而腹痛，亦有表復有里，桂枝加芍藥湯；痛甚，桂枝加大黃湯。
此皆仲景治有表復有里之法，當以意推之。
無表裡證者，傷寒四五日後，以至過經不解，無表證，又於裡證無可下者，皆以小柴胡隨證加減用之。至十餘日外，用之而不愈，大便硬者，可下，乃用大柴胡下之。以過經其人稍虛，恐承氣大利耳。仲景云：病人無表裡證，發熱七八日，脈雖浮數，可大柴胡下之。
白話文：
表裡
治療傷寒必須區分表證與裡證，若表裡不分，發汗或攻下的方法使用錯誤，便稱不上高明的醫術。例如同樣是發熱、身體熱但不口渴，屬於表有熱，應以小柴胡湯加桂枝為主方；若四肢厥冷而脈滑，則為裡有熱，應以白虎加人參湯為主方。同樣是水氣導致的乾嘔、輕微腹瀉、發熱而咳嗽，屬於表有水氣，應以小青龍加芫花為主方；若身體涼、表證已消退，咳嗽且脅下疼痛，則為裡有水氣，應以十棗湯為主方。
同樣是惡寒且有發熱的症狀，惡寒是因陽氣受邪，應以麻黃湯、桂枝湯或小柴胡湯為主方；若無發熱僅惡寒，則是陰氣受邪，應以附子湯或四逆湯為主方。同樣是身體疼痛、脈浮發熱，若頭痛、身體痛，屬於表證未解，應以麻黃湯為主方；若脈沈、自發腹瀉、身體痛，則是裡氣不和，應以四逆湯為主方。由此可見，張仲景對表裡證的治法極為詳細，學醫者應用心研究。
傷寒有表證、裡證、半表半裡證，以及表裡兼見的證候。只要辨明表裡證的表現，在表者宜發汗，在裡者宜攻下，半表半裡者宜和解，表裡俱見者則隨證調治。若無明顯表裡證，可用大柴胡湯或小柴胡湯和解或攻下。四逆湯證中，有先溫裡再發表的治法；桂枝湯證中，則有先解表再攻裡的治法。傷寒六七日後，若患者眼睛視物不清，無明顯表裡證，即使脈浮，有時也可用下法。
少陰病二三日，若無陽證表現，有時也可發汗，這並非單純表裡證所能限定，不可不知。
傷寒表證當發汗，裡證當攻下，本是基本原則。發表與攻裡的方法本不相同，桂枝湯與承氣湯不可同時使用。但若病人脈浮而大，本應發汗，卻又同時發熱、煩渴、小便赤，則當攻下，此時表裡證俱見，可用五苓散之類。又如傷寒六七日不大便，頭痛發熱，本應攻下，但若小便清，則知病不在裡而在表，應當發汗，此為兩證並見，不可立即用下法，宜用桂枝湯。
若病人心下脹滿、口不欲食、大便硬、脈沈細，本應攻下，但若頭部出汗、微惡寒、手足冷，則又當發汗。這也是兩證並見的情況，即張仲景所說「半在表半在裡」，宜用小柴胡湯。又如太陽病表證未除卻多次誤用下法，導致協熱下利、腹瀉不止、心下痞硬，此為表裡未解，宜用桂枝人參湯。原本是太陽病，醫生誤用下法，導致腹痛，此時既有表證又有裡證，宜用桂枝加芍藥湯；若腹痛劇烈，則用桂枝加大黃湯。這些都是張仲景治療表裡兼證的方法，應靈活推究。
無明顯表裡證者，如傷寒四五日後或過經未解，既無表證，又無可攻下的裡證，皆可用小柴胡湯隨證加減治療。若十餘日後仍未癒，且大便硬者，可用大柴胡湯攻下。因過經後病人體虛，恐承氣湯瀉下過猛。張仲景提到，若病人無明顯表裡證，發熱七八日，脈雖浮數，也可用大柴胡湯下之。
2. 陰陽
（復庵：）三陽證有合陽、有純陽，三陰證有盛陰、有純陰。合陽者，經所謂合病是也。純陽者，經所謂脈陰陽俱盛，大汗出不解者，死。又曰：凡發汗服湯藥，有不得汗者，死。謂陽熱甚而陰氣絕也，故不能作汗。二者俱是有陽無陰，故曰純陽也。盛陰者，如少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。
謂手足寒，身體痛，脈沉，寒盛於陰也。純陰者，如少陰病，惡寒身蜷而利，手足逆冷者，不治，謂無陽也。又有寒客三陰，極而生熱，則傳陽明者，有邪初中三陰則寒，故宜溫藥發汗。及寒極變熱，則宜寒藥下之。蓋三陰三陽，皆能自受邪，不止自太陽經傳也。其三陽入腑之外，三陰變熱入腑者，往往有之，不可不察耳。
有經之陰陽以臟腑言，臟為陰腑為陽也。有病之陰陽乃外邪之陰陽，陰氣陽氣是也。陰陽二氣，皆能犯臟腑，故陽氣犯太陽，則為傷風惡寒而有汗。陰氣犯太陽，則為傷寒惡寒而無汗。在太陽未得解，轉入陽明、少陽二經，則純乎陽，然不如太陽之易治。若未能罷，以次傳入陰經，則為陰中之陽。
蓋陽經之陽氣，來入陰經，雖有自利慾寐，唇青手足厥冷，舌卷囊縮等證，亦不可妄投熱藥，惟宜瀉其陽之在陰經者。若陽病下之太過，陽氣已脫，遂變為陰，所謂害熱未已，寒病復起。或初得病便是陰證，此陰中之陰。蓋陰氣攻陰經，陰自得傳，非陽經傳來，只當以溫藥回其陽。
故陽入陰者，變陽以救陰；陰入陽者，用陽以救陽，二者不可不辨。
原是陽證，因汗下太過，遂變成陰，便當作陰證治。卻不可謂其初先是陽，拘於陽傳陰之說，乃是三陽壞證，轉為陰也。此為陽之反，而非陽之傳。
初病是陽經，見頭疼，以次陽傳入陰，頭略不疼，不可便謂不疼為陰證，須問其得病之初，頭疼與否。
傷寒有陰證而頭或疼，未有正陽證而頭略不疼者；有陰證而反發熱，未有正陽證而身不熱者；有陰證而或小便自赤，未有正陽證而小便不赤者。此正法也。
（仁齋：）傷寒治法，陽有此證，陰亦有此證，似陽而陰，似陰而陽，最難分別，毫釐之差，千里之謬。如陽毒、陰毒、風溫、濕溫、吐血、吐蛔、兩感、百合等證，當並遵南陽書用藥，不再具陳。其餘大綱，不出陰陽，雖纖悉未能即盡，不妨於《活人書》參考。如胃中冷必吐蛔，大概知為陰也。
然亦有陽證吐蛔者，必兼看別證如何，不可專以胃冷為說也。曾記一人陽黃吐蛔，又大發斑，陽毒證，口瘡咽痛，皆以冷劑取效，豈非有陽證乎。（健曰：此即胃熱嘔甚，則長蟲出，已於前條註明。仁齋可謂先得我心之同然者矣。）
陽證者，面紅光彩，唇紅口乾，舌燥能飲涼湯冷水。其人身輕，易為轉動，常開眼見人，目睛了了，喜語言，其聲響亮，口鼻之氣往來自然，小便或赤或黃，大便或秘或硬，手足自溫，爪甲俱紅活。陰證者，面青黑，或有虛陽泛上，雖亦赤色，而不紅活光彩。
白話文：
陰陽
中醫提到三陽證可分為「合陽」與「純陽」，而三陰證則有「盛陰」與「純陰」。
- 合陽：指的是「合病」，即多條陽經同時受邪。
- 純陽：脈象陰陽皆旺盛，即使大汗出病症仍未緩解，屬於危重情況。另外，若服發汗藥後仍無法出汗，也表示陽熱極盛而陰氣衰竭，屬於純陽證，即陽氣過盛而陰氣竭盡。
關於三陰證：
- 盛陰：例如少陰病，患者身體疼痛、手足冰冷、骨節疼痛、脈沈，代表陰寒旺盛，適合用附子湯治療。
- 純陰：例如少陰病，患者惡寒、身體蜷縮、腹瀉、手足逆冷，代表陽氣完全不足，通常難以治癒。
值得注意的是，寒邪侵襲三陰經，有時會轉化為熱證，並傳至陽明經。此時初期應使用溫藥發汗，待寒極化熱後，則需以寒涼藥物清洩熱邪。此外，三陰經和三陽經皆可能從本身受邪，並非僅從太陽經傳變而來。
陰陽的兩種分類
- 經絡臟腑的陰陽：臟屬陰，腑屬陽。
- 病邪的陰陽：外邪分為陰氣與陽氣，皆可能侵犯臟腑。
- 陽邪侵犯太陽經：表現為惡風、有汗（如傷風）。
- 陰邪侵犯太陽經：表現為惡寒、無汗（如傷寒）。
若病症未在太陽經解除，可能傳入陽明、少陽經，成為純陽證，較難治療；若繼續傳入陰經，則形成「陰中之陽」，即陽經邪氣影響陰經，此時即使有腹瀉、嗜睡、手足冰冷等陰寒症狀，也不應隨意使用熱藥，反而應當清洩陽熱。
反之，若陽證因過度瀉下導致陽氣耗損，可能轉為陰證，稱為「陽之反」，而非陽傳陰的正常傳變。此時應以溫藥回陽。
判斷要點
- 陽證傳入陰經時，頭痛可能減輕，但不能僅憑此判斷為陰證，必須詢問初期是否有頭痛。
- 陰證可能出現頭痛或發熱，但真正的陽證 一定 有頭痛與發熱，且小便通常赤黃。
陽證與陰證的鑒別
陽證表現：
- 面色紅潤光澤、唇紅口乾、舌燥喜冷飲。
- 行動輕快、眼神清晰、話多聲音響亮。
- 呼吸自然、小便黃赤、大便乾硬、手足溫暖、指甲紅潤。
陰證表現：
- 面色青黑，即便有虛陽上浮而泛紅，也不會鮮明紅潤。
- 其他症狀包括身體倦怠、懶言無力、四肢冰冷等。
特殊情況
某些情況如 陽毒、陰毒、風溫、濕溫 等，仍需參考《南陽活人書》等典籍辨證施治。例如：
- 胃寒可能導致吐蛔蟲，但有時陽證（如陽黃證）也可能吐蛔，甚至伴隨發斑、口瘡等熱象，此時反而需用寒涼藥治療。
總之，陰陽辨證需謹慎細緻，不可僅憑單一症狀輕率斷定。