《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十六 (11)

1. 表裡

（海藏：）治傷寒須分表裡，若表裡不分，汗下差誤，豈為上工。如均是發熱身熱不渴，為表有熱，小柴胡加桂枝主之。厥而脈滑為里有熱，白虎加人參主之。均是水氣乾嘔，微利發熱而咳，為表有水，小青龍加芫花主之。身涼表證罷，咳而脅下痛，為里有水，十棗湯主之。

均是惡寒有熱，而惡寒者，發於陽也，麻黃桂枝小柴胡主之。無熱而惡寒者，發於陰也，附子四逆主之。均是體痛脈浮發熱，頭痛身體痛者，為表未解，麻黃湯主之。脈沉自利，身體痛者，為里不和，四逆湯主之。以此觀之，仲景表裡之法甚詳，學者宜究心焉。

（《活人》：）傷寒有表證，有里證，有半表半裡證，有表裡兩兼證。但見有無表裡證，在表宜汗，在裡宜下，半在表半在裡宜和解，表裡俱見隨證滲泄。無表裡證，用大小柴胡和之下之。四逆湯證有先溫里乃發表，桂枝湯證有先解表乃攻裡。傷寒六七日，目中不了了，無表裡證，脈雖浮，亦有下之者。

少陰二三日，無陽證，亦有發汗者，則又非表裡之所能拘，不可不知也。

傷寒表證當汗，里證當下，不易之法也。發表攻裡，本自不同，桂枝、承氣，安可並進。然假令病人脈浮而大，是表證當汗。其人發熱，煩渴，小便赤，卻當下，是表裡證俱見，五苓散之類。假令傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，是里證當下。其小便清者，知不在裡，乃在表也，當鬚髮汗，是兩證俱見，未可即下，宜桂枝湯。

假令病人心下滿，口不欲食，大便硬，脈沉細，是里證當下。其人頭汗出，微惡寒，手足冷，卻當汗。此亦兩證俱見者，仲景所謂半在表半在裡也，小柴胡湯主之。又如太陽病表證未除而數下之，遂協熱自利，利不止，心下痞硬，謂表裡不解，桂枝人參湯。本太陽病，醫反下之，因而腹痛，亦有表復有里，桂枝加芍藥湯；痛甚，桂枝加大黃湯。

此皆仲景治有表復有里之法，當以意推之。

無表裡證者，傷寒四五日後，以至過經不解，無表證，又於裡證無可下者，皆以小柴胡隨證加減用之。至十餘日外，用之而不愈，大便硬者，可下，乃用大柴胡下之。以過經其人稍虛，恐承氣大利耳。仲景云：病人無表裡證，發熱七八日，脈雖浮數，可大柴胡下之。

白話文：

(海藏指出：)治療感冒必須分辨外表與內裏的病情，如果不區分外表和內裏的病情，出汗或下藥的判斷錯誤，這怎麼能算是高明的醫生呢？如果都是發燒，身體熱但不口渴，這是外表有熱，可以使用小柴胡湯加桂枝來治療。如果四肢冰冷且脈搏滑動，表示內裏有熱，應使用白虎湯加人參來治療。如果都是水氣導致的乾嘔，稍微拉肚子並發燒咳嗽，這是外表有水氣，應使用小青龍湯加芫花來治療。如果身體涼，外表的症狀消失，咳嗽並且肋骨下疼痛，這是內裏有水氣，應使用十棗湯來治療。

如果都是怕冷且發燒，怕冷是由於陽氣發作，可使用麻黃湯、桂枝湯和小柴胡湯來治療。如果沒有發燒只怕冷，這是陰氣發作，應使用附子湯和四逆湯來治療。如果都是全身疼痛，脈搏浮動和發燒，頭痛和身體痛，這是外表尚未解決，應使用麻黃湯來治療。如果脈搏深沉且自然拉肚子，身體痛，這是內裏不和諧，應使用四逆湯來治療。從這些例子可以看出，張仲景對於外表和內裏的病情治療方法非常詳細，學習者應該深入研究。

(《活人書》指出：)感冒有外表症狀，有內裏症狀，有半外表半內裏的症狀，也有外表和內裏同時存在的症狀。只要看到有無外表和內裏的症狀，外表的問題應出汗，內裏的問題應下藥，半外表半內裏的問題應調和解決，外表和內裏同時存在則根據症狀來決定治療方式。如果沒有外表和內裏的症狀，可以使用小柴胡湯來調和然後下藥。四逆湯的症狀有先溫暖內裏然後再處理外表，桂枝湯的症狀有先解決外表然後再處理內裏。感冒六七天，眼睛模糊，沒有外表和內裏的症狀，即使脈搏浮動，也可能需要下藥。

少陰病二三天，沒有陽性症狀，也可能需要出汗，這並不能僅由外表和內裏來限制，這點一定要知道。

感冒外表的症狀應出汗，內裏的症狀應下藥，這是不變的原則。處理外表和內裏的問題，本來就不同，桂枝湯和承氣湯，怎麼可能一起使用。然而，如果病人脈搏浮動且大，這是外表的問題應出汗。如果他發燒，煩躁口渴，小便紅色，卻應下藥，這是外表和內裏症狀同時出現，應使用五苓散之類的藥物。如果感冒後六七天沒有大便，頭痛且發燒，這是內裏的問題應下藥。如果他的小便清澈，代表問題不在內裏而在外表，應出汗，這是外表和內裏同時出現的症狀，尚未可以立即下藥，應使用桂枝湯。

如果病人心臟下方脹滿，不想吃東西，大便硬，脈搏沉細，這是內裏的問題應下藥。如果他頭部流汗，稍微怕冷，手腳冰冷，卻應出汗。這也是外表和內裏同時出現的症狀，張仲景所說的半外表半內裏，應使用小柴胡湯。例如太陽病外表的症狀尚未消失就多次下藥，結果熱度協同而出現自己拉肚子，拉肚子不停，心臟下方變硬，稱之為外表和內裏都未能解決，應使用桂枝人參湯。原本是太陽病，醫生反而下藥，結果腹部疼痛，也有外表又有內裏，應使用桂枝加芍藥湯；如果疼痛嚴重，應使用桂枝加大黃湯。

這些都是張仲景對於外表和內裏同時存在的治療方法，應該根據病情來推測。

如果沒有外表和內裏的症狀，感冒四五天後，甚至超過一個週期仍未能解決，沒有外表的症狀，在內裏的症狀又無法下藥，都可以使用小柴胡湯根據症狀加減使用。到十幾天後，使用小柴胡湯仍未能痊癒，大便硬，可以下藥，應使用大柴胡湯來下藥。因為超過一個週期，病人身體稍微虛弱，害怕承氣湯會造成大出血。張仲景說：病人沒有外表和內裏的症狀，發燒七八天，即使脈搏浮動和快速，也可以使用大柴胡湯來下藥。

2. 陰陽

（復庵：）三陽證有合陽、有純陽，三陰證有盛陰、有純陰。合陽者，經所謂合病是也。純陽者，經所謂脈陰陽俱盛，大汗出不解者，死。又曰：凡發汗服湯藥，有不得汗者，死。謂陽熱甚而陰氣絕也，故不能作汗。二者俱是有陽無陰，故曰純陽也。盛陰者，如少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。

謂手足寒，身體痛，脈沉，寒盛於陰也。純陰者，如少陰病，惡寒身蜷而利，手足逆冷者，不治，謂無陽也。又有寒客三陰，極而生熱，則傳陽明者，有邪初中三陰則寒，故宜溫藥發汗。及寒極變熱，則宜寒藥下之。蓋三陰三陽，皆能自受邪，不止自太陽經傳也。其三陽入腑之外，三陰變熱入腑者，往往有之，不可不察耳。

有經之陰陽以臟腑言，臟為陰腑為陽也。有病之陰陽乃外邪之陰陽，陰氣陽氣是也。陰陽二氣，皆能犯臟腑，故陽氣犯太陽，則為傷風惡寒而有汗。陰氣犯太陽，則為傷寒惡寒而無汗。在太陽未得解，轉入陽明、少陽二經，則純乎陽，然不如太陽之易治。若未能罷，以次傳入陰經，則為陰中之陽。

蓋陽經之陽氣，來入陰經，雖有自利慾寐，唇青手足厥冷，舌卷囊縮等證，亦不可妄投熱藥，惟宜瀉其陽之在陰經者。若陽病下之太過，陽氣已脫，遂變為陰，所謂害熱未已，寒病復起。或初得病便是陰證，此陰中之陰。蓋陰氣攻陰經，陰自得傳，非陽經傳來，只當以溫藥回其陽。

故陽入陰者，變陽以救陰；陰入陽者，用陽以救陽，二者不可不辨。

原是陽證，因汗下太過，遂變成陰，便當作陰證治。卻不可謂其初先是陽，拘於陽傳陰之說，乃是三陽壞證，轉為陰也。此為陽之反，而非陽之傳。

初病是陽經，見頭疼，以次陽傳入陰，頭略不疼，不可便謂不疼為陰證，須問其得病之初，頭疼與否。

傷寒有陰證而頭或疼，未有正陽證而頭略不疼者；有陰證而反發熱，未有正陽證而身不熱者；有陰證而或小便自赤，未有正陽證而小便不赤者。此正法也。

（仁齋：）傷寒治法，陽有此證，陰亦有此證，似陽而陰，似陰而陽，最難分別，毫釐之差，千里之謬。如陽毒、陰毒、風溫、濕溫、吐血、吐蛔、兩感、百合等證，當並遵南陽書用藥，不再具陳。其餘大綱，不出陰陽，雖纖悉未能即盡，不妨於《活人書》參考。如胃中冷必吐蛔，大概知為陰也。

然亦有陽證吐蛔者，必兼看別證如何，不可專以胃冷為說也。曾記一人陽黃吐蛔，又大發斑，陽毒證，口瘡咽痛，皆以冷劑取效，豈非有陽證乎。（健曰：此即胃熱嘔甚，則長蟲出，已於前條註明。仁齋可謂先得我心之同然者矣。）

陽證者，面紅光彩，唇紅口乾，舌燥能飲涼湯冷水。其人身輕，易為轉動，常開眼見人，目睛了了，喜語言，其聲響亮，口鼻之氣往來自然，小便或赤或黃，大便或秘或硬，手足自溫，爪甲俱紅活。陰證者，面青黑，或有虛陽泛上，雖亦赤色，而不紅活光彩。

白話文：

陰陽

（復庵說：）三陽病症有合併陽氣的、有純粹陽氣的，三陰病症有陰氣旺盛的、有純粹陰氣的。合併陽氣的，就像經典裡說的合併發病。純粹陽氣的，就像經典裡說的脈象陰陽都旺盛，大量出汗卻無法解除病症的，會死。又說：凡是發汗或服用湯藥後，無法出汗的，也會死。這是因為陽熱太盛而陰氣耗竭，所以無法出汗。這兩種情況都是只有陽氣而沒有陰氣，所以說是純粹陽氣。陰氣旺盛的，像是少陰病，身體疼痛，手腳冰冷，骨節疼痛，脈象沉伏的，用附子湯來治療。這是因為手腳冰冷，身體疼痛，脈象沉伏，表示寒氣在陰氣部分很盛。純粹陰氣的，像是少陰病，怕冷而身體蜷縮，腹瀉，手腳冰冷，這種情況無法治療，因為沒有陽氣了。

還有寒氣侵犯三陰經脈，到了極點會產生熱，這時會傳到陽明經。有邪氣剛開始侵入三陰經脈時會感到寒冷，所以適合用溫熱藥來發汗。等到寒氣極盛轉為熱時，就適合用寒涼藥來瀉熱。三陰三陽經脈都能自己受到邪氣侵犯，不只是從太陽經傳來。除了三陽經脈入腑之外，三陰經脈轉為熱而入腑的情況也常有，不能不仔細觀察。

經脈的陰陽是以臟腑來說，臟為陰，腑為陽。而疾病的陰陽是外來邪氣的陰陽，指陰氣和陽氣。陰陽二氣都能侵犯臟腑，所以陽氣侵犯太陽經時，會造成感冒、怕冷而有汗。陰氣侵犯太陽經時，會造成傷寒、怕冷而無汗。在太陽經的病症還沒解除時，轉到陽明經、少陽經，就變成純粹陽證，但不如太陽經那麼容易治療。如果病情還沒結束，依次傳入陰經，就變成陰證中帶有陽證。

陽經的陽氣進入陰經，雖然會有腹瀉、想睡覺、嘴唇發青、手腳冰冷、舌頭捲縮、陰囊收縮等症狀，也不能亂用熱藥，只能瀉去陰經裡面的陽氣。如果陽證用藥瀉得太過，陽氣耗盡，就會轉變成陰證，就像說的熱病還沒好，又發寒病。或者剛開始得病就是陰證，這是陰證中的陰證。陰氣侵犯陰經，陰邪自己傳遞，不是從陽經傳來，只能用溫熱藥來恢復陽氣。

所以陽氣進入陰經，要轉變陽氣來救陰氣；陰氣進入陽經，要用陽氣來救陽氣，這兩種情況不能不分辨清楚。

本來是陽證，因為發汗或瀉下太過，而轉變成陰證，就應當把它當作陰證來治療。不能因為它一開始是陽證，就固執地認為它是陽證傳成陰證的說法，這是三陽病症壞掉，轉變成陰證的情況。這是陽氣的反常，而不是陽氣的傳遞。

剛開始生病是陽經，出現頭痛，之後陽氣傳入陰經，頭痛稍微減輕，不能就認為不痛是陰證，必須問他剛開始得病時，頭痛還是不痛。

傷寒有陰證而頭痛的，沒有真正的陽證而頭不稍微痛的；有陰證反而發熱的，沒有真正的陽證而身體不熱的；有陰證而小便有時會赤紅的，沒有真正的陽證而小便不赤紅的。這是正確的方法。

（仁齋說：）傷寒的治療方法，陽證有這種症狀，陰證也有這種症狀，看起來像陽證卻是陰證，看起來像陰證卻是陽證，最難區分，一點點的差別，就會有很大的錯誤。像是陽毒、陰毒、風溫、濕溫、吐血、吐蛔蟲、兩感、百合病等症狀，都應當遵照南陽醫書的用藥方法，這裡就不再詳細說明。其他的大綱，不超出陰陽的範疇，即使不能完全講述細節，不妨參考《活人書》。像是胃中寒冷一定會吐蛔蟲，大概知道是陰證。

然而也有陽證吐蛔蟲的情況，必須同時看其他症狀如何，不能單單因為胃寒就說是陰證。我曾經看過一個人得了陽黃病吐蛔蟲，又大量長出斑疹，是陽毒的症狀，嘴巴長瘡、咽喉疼痛，都用寒涼藥治療有效，難道這不是陽證嗎？（健說：這就是胃熱嘔吐太厲害，所以把蟲吐出來，之前已經在前面說明了。仁齋說的和我心中所想的一樣。）

陽證的病人，臉色紅潤有光澤，嘴唇紅潤口乾，舌頭乾燥想喝涼水，身體感覺輕鬆，容易轉動，常常張開眼睛看人，眼神清澈，喜歡說話，聲音響亮，口鼻呼吸順暢自然，小便有時赤紅有時黃色，大便有時便秘或乾硬，手腳溫暖，指甲紅潤有活力。陰證的病人，臉色青黑，或是虛陽浮上，雖然也有紅色，但不是紅潤有光澤。