《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十六 (3)

1. 察脈

溫里後，脈來歇止，正氣脫，不復生也。純弦之脈，曰負，負者，死。按之如解索，曰陰陽離，離者死。（陰寒證，溫後，手足溫和，脈漸至者生。反沉重，不省人事，脈歇止者死。）

（仁齋：）脈乃天真之氣，人命之根，故多從脈而少從證。若能憑脈驗證以施治，豈有差哉。如傷寒表證，欲發其汗，必脈浮有力者，乃可汗之。若浮而無力，或尺中細澀遲軟者，皆真氣內虛，不可汗也，誤汗則死。傷寒里證已具，大便不通，欲下之必脈沉實有力，或沉滑有力，乃可下之。

若沉細無力，或浮而虛，皆真氣內虛，不可下，下之則死。仲景治少陰病，一二日，發熱脈沉者，用麻黃附子細辛湯，此證治之奇，脈法之妙，不可不知也。

凡尺寸俱浮，太陽也。浮大有力，為洪、為熱甚，可汗之。浮大無力，為散、為虛，不可汗也。浮而長，太陽合陽明；浮而弦，太陽合少陽。凡浮脈主表，不可攻裡也。

凡尺寸俱長者，陽明也。浮長有力，則兼太陽，表未解也，無汗者，宜發汗；若長大有力為熱甚，當解肌；長數有力為熱實，當平熱；若長滑實大有力，此胃中實熱，可攻之。

凡尺寸俱弦者，少陽也，宜和之。浮弦有力者，兼太陽表未解，可發汗；若弦遲、弦小、弦微，皆內虛有寒，宜溫之；若弦大、弦長、弦滑、弦數有力者，為熱甚，宜解之。凡弦脈，只可和不可汗下，不可利小便也。

凡尺寸俱沉細，太陰也。俱沉，少陰也。俱微緩，厥陰也。若沉微、沉細、沉遲、沉伏，無力為無神，陰盛陽微，宜急生脈回陽。若沉疾、沉滑、沉實有力，為熱實，為陽盛陰微，宜扶陰以退陽。夫沉診之脈，最為緊要，以決陰陽冷熱，用藥生死，在於毫髮之間，不可不仔細謹察。

（《活人》：）治傷寒先須識脈，若不識脈，則表裡不分，虛實不辨。仲景謂當時之士，按寸不及尺，握手不及足，必欲診衝陽，按太谿，而後無歉，況於寸關尺耶。問而知之，以觀其外；切而知之，以察其內，證與脈不可偏廢也。如傷寒脈緊，中風脈緩；熱病脈盛，中暑脈虛；人迎緊盛傷於寒，氣口緊盛傷於食；非特此也。病人心下緊滿，按之硬痛，結胸也。

於法當下，雖三尺之童皆知之。然仲景云結胸脈浮者，不可下，下則死。以此推之，若憑外證，便用陷胸湯，則誤矣。故傷寒要辨表裡為主，脈浮為在表，脈沉為在裡。陽動則有汗，陰動則發熱，得汗而脈靜者生，汗已而脈躁者死。陰病陽脈不成，陽病陰脈則不永，吉凶生死，如合龜鑑。

然古人以切脈為下者，良由脈理精微，其體難辨，而傷寒得外證為多也。外證易見，切脈難明，弦緊之混淆，遲緩之稍異，沉與伏相類，濡與弱相似，非得之於心，超然領悟，孰能較疑似於銖黍哉。

白話文：

當身體虛弱、需要溫補的時候，如果把藥吃下去，脈搏反而變得微弱、停止跳動，這表示正氣已經耗盡，無法恢復了。如果脈搏摸起來像緊繃的琴弦，這稱為「負」，「負」代表死亡。如果按壓脈搏感覺鬆散無力，像解開的繩子，這代表陰陽之氣分離，分離也代表死亡。（如果是因為身體寒冷而導致的虛弱，溫補後手腳溫暖，脈搏逐漸恢復正常，就表示病情好轉；反之，如果脈搏變得沉重，意識不清，甚至停止跳動，就表示死亡。）

（仁齋說：）脈搏是人體先天元氣的表現，是生命之根本，因此診斷疾病，應該多參考脈象，而少依賴症狀。如果能夠根據脈象來驗證病情並給予治療，怎麼會出錯呢？例如，感受風寒引起的表證，如果想要發汗，必須脈象浮在表面且有力，才可以發汗。如果脈象浮在表面卻無力，或者寸關尺的尺部脈象細澀、遲緩、軟弱，都表示體內正氣虛弱，不可以發汗，誤用發汗的藥物會導致死亡。如果寒邪已經入裡，出現裡證，大便不通，想要攻下，必須脈象沉在深處且有力，或者沉滑有力，才可以攻下。如果脈象沉細無力，或者浮在表面卻虛弱，都表示體內正氣虛弱，不可以攻下，誤用攻下的藥物會導致死亡。張仲景治療少陰病，在一兩天內，如果出現發燒且脈象沉在深處的，可以用麻黃附子細辛湯來治療。這種治療方法很特殊，脈象的奧妙之處，不可不知。

一般來說，寸部和尺部的脈象都浮在表面，屬於太陽經的病。如果脈象浮大有力，表示熱邪旺盛，可以發汗。如果脈象浮大無力，表示氣散、虛弱，不可發汗。如果脈象浮而長，表示太陽經和陽明經同時有病；如果脈象浮而像緊繃的琴弦，表示太陽經和少陽經同時有病。總之，浮脈主要代表表證，不可以攻裡。

一般來說，寸部和尺部的脈象都長，屬於陽明經的病。如果脈象浮長有力，表示同時有太陽經的病，表證還沒解除，沒有出汗的，應該發汗；如果脈象長大有力，表示熱邪很盛，應該用解肌的方法治療；如果脈象長且快且有力，表示熱邪很實，應該用平熱的方法治療；如果脈象長滑有力，表示胃中實熱，可以攻下。

一般來說，寸部和尺部的脈象都像緊繃的琴弦，屬於少陽經的病，應該用和解的方法治療。如果脈象浮弦有力，表示同時有太陽經的表證，可以發汗；如果脈象弦而遲緩、微小、微弱，都表示體內虛寒，應該溫補；如果脈象弦而大、長、滑、快且有力，表示熱邪很盛，應該用解熱的方法治療。總之，弦脈只能用和解的方法，不可以發汗、攻下，也不可以利小便。

一般來說，寸部和尺部的脈象都沉細，屬於太陰經的病。如果脈象都沉，屬於少陰經的病。如果脈象都微弱遲緩，屬於厥陰經的病。如果脈象沉微、沉細、沉遲、沉伏且無力，表示身體的精氣衰弱，陰寒太盛，陽氣衰弱，應該趕快用藥來恢復陽氣。如果脈象沉快、沉滑、沉實有力，表示熱邪很盛，陽氣旺盛陰氣衰弱，應該用滋陰的方法來退陽熱。總之，沉脈的診斷非常重要，可以判斷陰陽、寒熱，用藥的生死存亡，都在這微小的差異之間，不可以不仔細觀察。

（《活人》說：）治療傷寒，首先必須了解脈象，如果不了解脈象，就無法區分表證和裡證，虛證和實證。張仲景說當時的醫生，只知道按寸部的脈，不知道按尺部的脈，只知道握手診脈，不知道診斷足部的脈，一定要按衝陽穴和太谿穴才能確定病情，更何況是寸關尺的脈象呢？通過詢問來了解病情，從外表觀察，再通過切脈來了解體內情況，症狀和脈象不可以偏廢一方。例如，傷寒的脈象是緊的，中風的脈象是緩的；熱病的脈象是盛大的，中暑的脈象是虛弱的；人迎脈緊盛表示受寒邪侵襲，氣口脈緊盛表示飲食積滯。不僅如此，病人心下部位感覺緊繃脹滿，按壓時硬痛，表示結胸。根據醫理，應該用攻下的方法，即使是三歲小孩也知道。然而張仲景說，如果結胸的脈象是浮的，就不可以攻下，攻下會導致死亡。由此推論，如果只憑外在症狀就使用陷胸湯，那就錯了。所以治療傷寒，要以辨別表證和裡證為主，脈象浮在表面表示病在表，脈象沉在深處表示病在裡。陽氣動就會有汗，陰氣動就會發熱，出汗後脈象平靜的，表示病情好轉；出汗後脈象反而躁動的，表示病情惡化。陰病出現陽脈，表示病情不好；陽病出現陰脈，表示病情不好，生死存亡的判斷，就像用龜殼占卜一樣準確。

然而，古人之所以認為切脈比較難，是因為脈理精微，難以辨別，而且傷寒往往以外證居多。外證容易看見，切脈很難明白，弦脈和緊脈容易混淆，遲脈和緩脈的差異也很細微，沉脈和伏脈相似，濡脈和弱脈相似，如果不能用心體會，並有超然的領悟能力，怎麼能夠分辨這些細微的差別呢？