《傷寒直指》~ 《傷寒直指》卷十六 (2)

1. 察脈

中者，在皮膚之下，肌肉之間，略重按之乃得，謂之半表半裡。亦有二焉：長而有力，即微洪脈也，為陽明在經，外證微頭疼，眼眶痛，鼻乾不眠，發熱，宜葛根以解肌，渴而有汗不解，或汗過渴不解，白虎加人參。脈弦而數，此少陽經脈，外證胸脅痛，耳聾，寒熱，嘔，口苦，小柴胡加減。或兩經合病，脈弦而長，宜小柴胡葛根芍藥治之。

沉者，重手按至肌肉之下，筋骨之間方得。亦有二焉：沉數有力，為陽明入腑，表證解而熱入於裡；沉遲無力，則為寒，系直中真寒之證，或溫或下，俱分輕重施治。（健曰：節庵言脈辨證，言證核脈，不失仲景大旨。其生平本事，足以獎進後學。但文理瑣屑，辭句紊雜，俱為節錄，以成章耳。）

或問持脈之要，陰陽表裡虛實，何以別之？曰：持脈之要，曰舉，曰按，曰尋。輕手循之，日舉。重手取之，曰按。不輕不重，委曲求之曰尋。初持脈，輕手得之於皮膚之間曰浮，是太陽經脈也。若附於肌肉之下，筋骨之間，重手方得曰沉，是三陰經脈也。三陰俱屬於里，若不輕不重，中而取之，是應於血氣之間，陰陽相平也。

陰陽表裡，虛實寒熱，俱在浮、中、沉三候，有力無力中分。有力者為陽、為實、為熱，無力者為陰、為虛、為寒。若浮、中、沉不見，則陰陽伏匿之脈也。或曰三候中有進退焉，有伏脈焉，有可解不可解焉，有歇止焉，有躁亂焉，請備言之。曰：脈大力病進，大則邪氣勝，而正氣無權也。

脈緩為病退，緩則胃氣和，而邪氣無權也。何謂伏？一手無脈曰單伏，兩手無脈曰雙伏。若病初起，頭痛發熱惡寒，而脈伏者，乃陰邪陷於陽中，不得發越，此有邪汗也。當攻之使邪氣退，而正氣復，脈自至，而病自除。如天欲雨，必鬱熱，晴霽反涼爽也。若八九日以來，別無刑剋證候，或昏冒不知人，或脈伏全無，此欲作正汗也，勿攻之。

如六合陰晦，一雨而庶物咸蘇，換陽之吉兆也。何謂可解？脈浮緩在表者，以汗解之。沉實在裡者，以下解之。沉遲在裡，以溫解之。夫浮汗沉下，宜也。然浮有宜下者，大便難，沉有宜汗者，表有熱也。何謂歇止？寒邪直中陰經，溫之脈當漸出，而反斷續者，為歇止。何謂躁亂？汗下後，脈當安靜，反盛者，為躁亂。

皆大凶之兆也。此經常之大法也。

脈貴有力，為有神。神者，氣血之先也。無脈曰伏，必有正汗也。寸口陽脈中，或見沉細無力，為陽中伏陰。尺部陰脈中，或見沉數，為陰中伏陽。寸口數大有力，為重陽。尺部微細無力，為重陰。寸口微細如絲，為脫陽。尺部濡弱無力，為脫陰。寸脈浮而有力，主寒邪表實，宜汗。

浮而無力，主風邪表虛，宜實表。尺脈沉而有力，主陽邪在裡為實，宜下。沉而無力，主陰邪在裡為虛，宜溫。寸脈弱而無力，忌發、吐。尺脈弱而無力，忌汗、下。初按來疾去遲，曰內虛外實；去疾來遲，曰內實外虛。尺寸俱同，曰緩，緩者和而生。汗下後，脈躁亂，身熱者死，邪氣勝也。

白話文：

脈象的診斷

中脈：指的是脈搏位置在皮膚之下、肌肉之間，稍微用力按壓就能感覺到，這叫做「半表半裡」。中脈的表現有兩種：一種是脈搏長而有力，這就是微洪脈，代表陽明經有病，外在症狀是輕微頭痛、眼眶痛、鼻乾、失眠、發熱，適合用葛根來解表；如果出現口渴但有汗，吃藥後仍口渴不止，或者出汗過多仍然口渴不止，就要用白虎湯加人參來治療。另一種是脈象呈現弦而數，這是少陽經的脈象，外在症狀是胸脅痛、耳聾、忽冷忽熱、想吐、口苦，適合用小柴胡湯加減來治療。如果兩條經絡同時發病，脈象會呈現弦而長，適合用小柴胡湯、葛根和芍藥來治療。

沉脈：指的是必須用力按壓到肌肉之下、筋骨之間才能感覺到脈搏。沉脈的表現也有兩種：一種是脈象沉而數，並且有力，這是陽明經的病邪深入腑臟，表證已經解除，但熱邪深入體內；另一種是脈象沉而遲緩，並且無力，這代表體內有寒，屬於直接被寒邪侵犯的症狀，治療方法是用溫藥或攻下藥，要根據病情的輕重來選擇。 （健按：節庵說診斷要看脈象，論證要看證候，不違背張仲景的中心思想。他畢生的醫學經驗，足以讓後人學習進步。只是他的文章有些瑣碎，語句有些雜亂，所以我把內容整理成章。）

如何診脈

有人問診脈的要點，如何區分陰陽、表裡、虛實？我回答：診脈的要點是「舉」、「按」、「尋」。輕輕觸摸脈搏叫做「舉」，用力按壓脈搏叫做「按」，不輕不重地仔細尋找脈搏叫做「尋」。剛開始診脈時，輕輕觸摸皮膚表面就感覺到的脈搏叫做浮脈，這是太陽經脈的表現。如果脈象在肌肉之下、筋骨之間，必須用力按壓才能感覺到，這叫做沉脈，是三陰經脈的表現。三陰經都屬於裡證，如果不輕不重，在中等力道取得脈象，這代表氣血平和，陰陽平衡。

陰陽表裡虛實的判斷

陰陽、表裡、虛實、寒熱等情況，都可以在浮、中、沉三種脈象中，通過是否有力來區分。脈象有力代表陽、代表實、代表熱，脈象無力代表陰、代表虛、代表寒。如果浮、中、沉三種脈象都感覺不到，這就代表陰陽都潛伏在體內。還有人問，這三種脈象是不是有變化，是不是有伏脈，是不是有可以治療和不能治療的，是不是有間歇停止，是不是有躁動混亂的情況？我回答：脈搏力量大，代表病情加重，因為邪氣盛而正氣衰弱。

脈象與病情變化

脈搏緩慢代表病情好轉，緩慢代表脾胃之氣調和，而邪氣減弱。什麼是伏脈？一隻手的脈搏摸不到叫做單伏，兩隻手的脈搏都摸不到叫做雙伏。如果剛開始生病，出現頭痛、發熱、怕冷，但脈象卻是伏脈，這代表陰邪侵入陽經，不能發散出來，這種情況是有邪氣而無法發汗。應該用藥攻散邪氣，使正氣恢復，脈象自然就會出現，病也會痊癒。就像要下雨前會悶熱，雨後才會轉涼一樣。如果病程已經八九天，沒有其他明顯的病症，只是昏迷不醒，或者脈象完全摸不到，這表示病人要開始出汗，這時不要用攻邪的藥。

就像連續陰天，一場雨後萬物復甦，是轉陽的吉兆。什麼是可以治療的？脈象浮而緩，代表病邪在表，可以用發汗來治療。脈象沉而實，代表病邪在裡，可以用攻下藥來治療。脈象沉而遲，代表病邪在裡，而且是寒，可以用溫補來治療。通常浮脈用發汗，沉脈用攻下，這是基本的原則。但是，浮脈也有可以用攻下的情況，比如大便不通；沉脈也有可以用發汗的情況，比如表證有熱。什麼是間歇停止？寒邪直接侵犯陰經，用溫藥後脈象應該逐漸顯現，但反而斷斷續續，這就是間歇停止。什麼是躁動混亂？用過發汗或攻下藥後，脈象應該平靜下來，反而變得強盛，這就是躁動混亂。

以上這些都是病情危重的徵兆，是診脈的基本原則。

脈象與氣血

脈象有力代表有神氣，神氣是氣血的根本。如果脈象完全摸不到，叫做伏脈，通常表示會有正汗。寸口（手腕橈側動脈）的陽脈中，如果出現沉細無力的脈象，代表陽中有陰。尺部（手腕尺側動脈）的陰脈中，如果出現沉數的脈象，代表陰中有陽。寸口脈象數大有力，代表陽氣過盛。尺部脈象微細無力，代表陰氣過盛。寸口脈象微細如絲，代表陽氣虛脫。尺部脈象濡弱無力，代表陰氣虛脫。寸脈浮而有力，代表寒邪在表且是實證，適合發汗。

浮而無力，代表風邪在表且是虛證，適合用補氣固表的方法。尺脈沉而有力，代表陽邪在裡是實證，適合攻下。沉而無力，代表陰邪在裡是虛證，適合溫補。寸脈虛弱無力，不適合用發汗或催吐的方法。尺脈虛弱無力，不適合用發汗或攻下的方法。剛按下去感覺脈搏來得快、鬆手感覺脈搏去得慢，代表體內虛而體外實。剛按下去感覺脈搏來得慢、鬆手感覺脈搏去得快，代表體內實而體外虛。寸脈和尺脈都一樣緩慢，代表氣血平和。用過發汗或攻下藥後，脈象躁動混亂、身體發熱，代表病人要死亡，因為邪氣太過強盛。